山西汾西礦業(yè)集團有限責任公司職工總醫(yī)院

汾西礦業(yè)職工總醫(yī)院胡大夫有很多人給我留言，問胡大夫能不能寫一篇有關于阿司匹林與氯吡格雷的科普。這兩個藥作用相似，可是為什么有時候要一起用，有時候又分開用？它們的藥理作用是什么？在使用的時候需要注意什么呢？我查了文獻，結合自己的臨床經驗，今天給大家科普一下。希望能幫助大家。兩者都是抗血小板藥阿司匹林與氯吡格雷，是現在最常用于抗血小板的兩個藥物。大家都知道，血小板是人體中負責使血液凝固的物質。這是個非常重要的功能，可以保證我們在受傷的時候，可以迅速止血，不會因為損失過多的血液而危及生命。1、我們?yōu)槭裁匆寡“?？在正常狀態(tài)下，血液中的血小板是不會被激活的，只有在機體受傷的時候才會激活凝血功能，在傷口處聚集，形成血栓把出血的部位堵住。但是有一些人血管內有粥樣硬化斑塊，如果斑塊表面發(fā)生破潰，血小板就會認為這也是一個“傷口”，于是會在破潰表面激活聚集，產生血栓，就會把血管堵塞。發(fā)生在腦袋里就是腦梗，發(fā)生在心臟里就是心梗，這些都是“要命”的事，所以這些人需要抗血小板治療。2、什么樣的人要抗血小板？經常有人問我，胡大夫人到多大年齡需要吃藥預防血栓？年齡不是決定因素，而要看動脈粥樣硬化程度如何。但憑借現有的醫(yī)療技術只能看到大血管內的硬化，對小動脈內是否存在粥樣硬化，只能依靠看患者是否有吸煙、肥胖、家族史，以及血壓、血脂、血糖的情況進行評估。評估風險高的人需要權衡利弊之后決定是否進行治療。也就是說，即使有“三高”的人，只要用藥控制良好，動脈粥樣硬化的風險程度低，也不一定就要進行抗血小板治療。但是那些已經發(fā)生過腦出血、腦梗、心梗、下肢動脈血栓等心腦血管疾病的人，只要沒有禁忌，都需要抗血小板治療，以預防疾病復發(fā)。而那些風險程度很高的人，比如說“三高”占全，有吸煙史，又有肥胖的人，在未來十年內發(fā)病率高于10%，也建議進行預防。阿司匹林是首選藥在抗血小板治療的藥物里，阿司匹林總是最先被選擇的。這是因為人類使用阿司匹林的歷史很久，對它的了解程度更多一點，療效肯定，而且價格低廉。阿司匹林通過對血小板環(huán)氧酶的抑制，不可逆地抑制血小板的聚集，可以有效的預防血栓的形成。阿司匹林預防血栓形成的作用，在很多的大型臨床試驗里都得到了證實，使用阿司匹林，可以使心、腦血管意外的發(fā)生率降低12%以上。所以阿司匹林作為預防心血管事件的“基石”藥物，被收錄在世界各主要國家的心腦血管疾病預防指南之中。但在使用阿司匹林的過程中，其副作用一直是其“利與弊”的爭議焦點。因為阿司匹林抑制血小板，所以不可避免的會影響凝血功能，導致患者出血傾向增加。而且阿司匹林對消化道黏膜也會造成損傷，長期服用有可能造成患者胃、十二指腸黏膜潰瘍和出血。所以在使用阿司匹林的時候有諸多的注意事項：1、注意劑量：抗血小板時要用小劑量阿司匹林，即是每天服用75mg~150mg，一般每日服用100mg即可。當劑量低于50mg時，就不會產生預防血栓的效果。當劑量高于150mg時，其預防血栓的效果不會增加，增加的只是其副作用。2、注意劑型：阿司匹林對胃黏膜會產生直接刺激作用，所以服用阿司匹林腸溶片可以減少直接刺激。3、注意服用時間：在服用時間上，很多人會發(fā)生混淆。因為阿司匹林普通片要求在飯后服用，其用意是讓藥物與食物混合，以避免局部濃度過大，減少對胃黏膜的刺激。而阿司匹林腸溶片則是達到腸道后才會釋放藥物避免對胃黏膜的傷害，但如果在胃中停留過久，就有可能提前釋放藥物造成傷害。所以說，阿司匹林腸溶片與普通片不同，需要在空腹狀態(tài)下服用，以求盡快通過胃部到達腸道。4、注意禁忌：對阿司匹林過敏者，患有消化道潰瘍者，肝、腎功能不良者，妊娠和哺乳期女性，本身有凝血障礙或出血傾向的人需禁用阿司匹林。哪些人要用氯吡格雷？在血小板細胞的高密度顆粒上，存在二磷酸腺苷（ADP）的P2Y12受體，會加速血小板的凝聚過程。而氯吡格雷是P2Y12受體的阻斷劑，能不可逆地抑制血小板的聚集作用。通俗一點說，可以把ADP看成一個“插頭”，把P2Y12受體看成一個“插座”，當它們兩者連接在一起的時候，就會給血小板凝聚過程“充電”，使凝聚加速。而氯吡格雷則可以把“插座”擋住，阻止這一過程，起到減少血小板凝聚，預防血栓的作用。氯吡格雷在使用過程中，患者也會產生出血的副作用，比如說鼻出血、消化道出血、皮下出血等現象，對消化道也有一定的刺激，但綜合比較而言，氯吡格雷比阿司匹林的副作用要小得多。所以對于阿司匹林過敏或是不能耐受的人，可以使用氯吡格雷作為阿司匹林的替代藥物。在氯吡格雷使用中有兩個需要注意的事項：1、注意基因多態(tài)性：氯吡格雷不能直接產生抗血小板的作用，它被人體吸收之后，要通過人體的CYP2C9酶代謝才會發(fā)揮作用。也就是說，人體中的CYP2C9酶是一把“鑰匙”，要把氯吡格雷的“鎖”打開才會有作用。有些人體內的“鑰匙”活性不足，以至于氯吡格雷效果降低。在中國人中，“鑰匙”活性不足的概率大約是14%。所以建議使用氯吡格雷的人進行基因篩查，以確定用藥的有效性。2、注意藥物互相作用：因為氯吡格雷需要經人體CYP2C9酶代謝后才會發(fā)揮作用，所以其他對此酶產生作用的藥物，都會間接的影響氯吡格雷的作用。所以使用氯吡格雷的人，在需要聯合用藥時，藥物選擇面會變窄，要提防與其他藥物的相互作用。阿司匹林與氯吡格雷的聯合應用1、聯合應用：阿司匹林與氯吡格雷的作用機制不同，從兩種不同途徑發(fā)揮出抗血小板的作用，在聯合應用時可以產生作用相加的協同效應，我們稱之為“雙抗”。對于缺血性心腦血管疾病的極危人群，以及支架術后的患者，體內的血小板處于高凝狀態(tài)，所以需要采用“雙抗”的方式來抑制血小板的活性，可以采用阿司匹林與氯吡格雷的組合。2、單獨應用：對于大部分危險程度并不高的患者，并不需要“雙抗”治療，可以單藥維持治療。首選仍然是以阿司匹林為主，對阿司匹林過敏，有禁忌癥，或是不能耐受阿司匹林副作用的人，可以用氯吡格雷代替。綜上所述，相信大家對阿司匹林與氯吡格雷都有了初步的了解。但在具體應用的時候，需要針對每個人的不同情況綜合評估后決定如何用藥。

汾醫(yī)心介俊子 前些天門診，45歲的單位職工李哥拿著化驗單和藥過來找我，這是一種常用的降脂藥物阿托伐他汀。 原來李哥在1年前體檢時發(fā)現血脂高，聽同事說血脂高容易堵塞血管，導致心肌梗死，心里很是害怕，于是到處打聽應該怎么辦。 單位里幾個年長的同事都說，血脂高吃阿托伐他汀效果很好，這幾位都是資深老病號了。 俗話說久病成良醫(yī)啊，李哥如獲至寶，覺得聽他們的肯定沒錯，于是趕忙去藥店買回來，整整吃了1年。 可是上周來醫(yī)院復查，發(fā)現血脂仍然很高，他有點不知所措了，明明天天堅持吃藥，為什么血脂還是這么高？會不會是買到了假藥？ 李哥再去藥店買藥時，就提出了這個疑問，而店員堅持說藥沒有問題，勸他還是先來醫(yī)院看看再說。 我翻看了李哥1年前和最近的化驗單： 1年前甘油三酯12.7mmol/L，膽固醇6.7mmol/L。1年后甘油三酯13.7mmol/L，膽固醇4.8mmol/L。 詢問病史后發(fā)現，他沒有什么癥狀，平時喜歡喝酒半夜吃燒烤擼串，每天1包煙，體檢時血壓都是正常。 汾醫(yī)心介俊子 其實這并不是什么復雜的疾病，他的確是血脂很高，但從化驗單中可以看出，主要是甘油三酯明顯升高，而膽固醇略高，這種情況是必須治療的。 但如何選擇藥物卻有講究，否則不但無益，還可能由于治療無效耽誤病情，或者出現無謂的副作用反而有害。 我們常說的血脂包括甘油三酯和膽固醇，我國每10個成年人當中就有4個患有高血脂，血脂升高和遺傳、飲食、少運動等等都有關系。 血脂高本身并沒有明顯的癥狀，但是它對人體的影響是潛移默化的，大量研究顯示，高脂血癥是眾多心腦血管疾病的重要危險因素，同時還可能導致脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等等。 其中甘油三酯水平受飲食因素影響較大，中青年血脂高，常常和不良的生活方式有關，例如長期熬夜、吃夜宵、吸煙、缺乏運動等等。 當然，也有相當部分的高血脂患者常常具有家族聚集性，和家族遺傳基因有關，可能是單一基因或者多個基因突變導致的，尤其是直系親屬有早發(fā)疾病的，或者檢查發(fā)現血脂非常高的。 理想的甘油三酯水平是＜1.7mmol/L。 如果甘油三酯超過5.6mmol/L，這種情況需要積極進行治療，因為這么高的甘油三酯，患者出現急性胰腺炎的風險非常高，而急性胰腺炎是一種很嚴重的疾病，特別是急性重癥胰腺炎，常常導致患者在死亡線周邊徘徊。 那么對于高甘油三酯血癥，我們應該怎么辦呢？ 1. 非藥物治療 1）首先需要控制飲食，盡量低脂飲食，用植物油替代動物油，但即使植物油也要盡量減少攝入量。 2）肉類建議選擇魚、雞、鴨、鵝等白肉，少吃豬、牛、羊等紅肉。 3）盡量不吃油炸食品、肥肉、動物內臟、高糖高油食物，可以選擇脫脂低脂牛奶。 4）戒煙戒酒，不要暴飲暴食。 5）堅持中等強度的運動，每周至少5次，每次30分鐘。 6）控制體重，控制腰圍，女性腰圍小于85厘米，男性小于90厘米。 2. 藥物治療 如果甘油三酯超過5.6mmol/L，除了改變不良的生活方式以外，必須立即開始藥物治療。 當然如何選擇合適的藥物要根據具體病情來決定，由于我國心腦血管疾病較多，很多患者都會服用他汀類的藥物來降血脂穩(wěn)定斑塊，因此不少人都認為，降脂藥就是他汀類，只要血脂高了一律使用，其實這是不對的。 臨床上降血脂的藥物有很多種，常用的包括貝特類，他汀類，煙酸類，高濃度魚油等。 他汀類的藥物主要的作用是穩(wěn)定斑塊、降低膽固醇，尤其是低密度脂蛋白膽固醇，對甘油三酯也有一定的降低作用。 但小王1年前的血甘油三酯高達12.7mmol/L，而膽固醇僅為6.7mmol/L，這時候應該選擇的藥物應該是貝特類、煙酸類藥物，例如非諾貝特、苯扎貝特等等，這時候如果選擇他汀類的藥物，達不到理想的降甘油三酯效果。 所以他吃了一年阿托伐他汀，但由于選錯了藥物，同時生活方式沒有得到控制，因此一年后，血甘油三酯仍然很高。 臨床上常用的他汀類藥物，雖然在降膽固醇方面效果良好，在心腦血管疾病的預防和治療中起重要的作用，但對于以甘油三酯升高為主的高脂血癥不應該作為首選。 當然，臨床上發(fā)現高甘油三酯血癥，除了我們剛剛所說的生活方式、遺傳方面的因素，有些疾病也可能導致血脂的升高，比如甲狀腺的疾病，因此，如何選擇藥物還是建議咨詢?？漆t(yī)生。

冠脈內支架植入（PCI）是目前臨床上治療冠心病的重要方法，該方法能減輕或消除冠狀動脈狹窄或閉塞，緩解癥狀，改善預后乃至挽救患者生命。30%～50%冠心病患者即使進行規(guī)范的介入治療和藥物應用后，仍可出現不同程度的胸痛。在PCI術后16個月內，18.4%患者仍有心絞痛癥狀，19%患者在隨訪期內需要進行再次血運重建。因此，需要對PCI術后出現的胸痛進行早期甄別，積極干預。 壹 缺血性胸痛 冠狀動脈痙攣（CAS） CAS是指冠狀動脈發(fā)生一過性收縮，引起血管部分或完全閉塞，導致心肌缺血的一組臨床綜合征。CAS多發(fā)生于動脈粥樣硬化的基礎之上，介入治療前CAS在嚴重狹窄處和非狹窄部位的發(fā)生率分別為67%和38%；介入治療術后6個月內96%的患者會發(fā)生CAS，77%的患者發(fā)生在支架植入血管，62%的患者會出現多支血管痙攣。 鈣通道阻滯劑聯合硝酸酯類藥物可有效減輕癥狀并減少胸痛的發(fā)生。在嚴格藥物治療下仍有反復嚴重的心絞痛發(fā)作，或反復發(fā)作同一部位心肌梗死、且經過冠狀動脈造影或激發(fā)試驗證實為局限性痙攣的患者，尤其是左、右冠狀動脈近段的嚴重痙攣病人，可以考慮介入治療。 不完全血運重建 不完全血運重建指的是冠脈造影檢查發(fā)現冠脈存在多支多處病變，只能對重要血管重要部位選擇性植入支架，而對于一些小分支的血管閉塞或狹窄未進行干預。這些患者術后活動時仍可能出現胸悶、胸痛等癥狀，適當的藥物治療即可。 邊支閉塞 邊支受累通常會發(fā)生在分叉病變的介入治療中，對主支血管進行PCI時，邊支血管受壓或斑塊移位導致邊支血管閉塞或狹窄加重，出現胸悶、胸痛。心電圖可表現為ST段壓低或抬高，心肌酶增高。微小分支血管可以不必處理或給予擴張冠脈，抗凝，解痙，降低心肌耗氧量等對癥治療，而大的分支病變需要及時進行補救性介入措施。 支架內血栓形成 術后支架內血栓形成是PCI最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5%-1.0%，但30天患者的死亡率高達10％-25％。根據發(fā)生的時間分為急性（術后24小時）、亞急性（術后24小時-30天）及遲發(fā)性（大于術后30天）。 術后支架內血栓形成的原因：①個體因素：內源性血小板活性增加；糖尿?。荒I功能不全；高凝狀態(tài)如炎癥激活、腎病綜合征；左心室射血分數低等。②冠脈病變因素：小血管、長病變、開口或分叉病變、鈣化病變、狹窄后擴張性病變。③介入操作因素：支架過小、支架未完全擴張或支架貼壁不良、多支架重疊或支架過長、支架未完全覆蓋夾層或壁內血腫等。④藥物因素：氯吡格雷抵抗、過早停用抗血小板藥物等。 主要表現為持續(xù)性劇烈胸痛、大汗、惡心、嘔吐、煩躁、瀕死感。一旦出現上述癥狀，立即行心電圖檢查，典型表現為ST段弓背向上抬高，部分患者表現為ST段壓低，早期心電圖也可無典型改變，須嚴密觀察病情變化，及時復查心電圖。部分患者首發(fā)癥狀可表現為血壓低、暈厥、頻發(fā)室早、短陣室速、室顫等。懷疑患者發(fā)生術后支架內血栓形成，須及時復查冠脈造影予以明確，實施有效處理。 慢血流或無復流 臨床上慢血流或無復流指的是經過PCI的干預，冠狀動脈狹窄程度已經減輕或消失，但缺血組織的微循環(huán)血流依然不能恢復的現象，發(fā)生率為1%-5%。PCI時冠脈內無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄，其血流明顯減慢（TIMI 0-1級）為無復流，TIMI 2級為慢血流。PCI后慢血流或無復流通常見于急性心肌梗死PCI時間較晚、梗死面積大的患者，也可能于擇期PCI患者，可能的原因為：血管再灌注損傷；血栓導致遠端血管閉塞；介入操作造成血管痙攣；炎癥反應；內皮細胞損傷；梗死心肌舒縮功能減退或消失。 術者對PCI操作是否發(fā)生無復流的預見性十分重要。合理適當的操作是減少或避免無復流、慢血流的關鍵，急性血管閉塞的早期開通可減少無復流、慢血流的發(fā)生。當出現慢血流或無復流時，除及時冠脈內給予血小板IIb/IIIa拮抗劑、硝酸甘油、硝普鈉、維拉帕米、地爾硫卓等外，冠脈內應用多巴酚丁胺和（或）腎上腺素對上述藥物無效者可能有效。 貳手術損傷引起的胸痛 心包積液 臨床常表現為術后胸痛，多與呼吸、姿勢有關；血壓下降，心率增快、暈厥。主要確診檢查為床旁超聲。一旦確診，給予血管活性藥物應用、心包穿刺引流等，必要時對血管滲漏部位進行處理。 主動脈夾層、壁內血腫 罕見，患者出現劇烈胸痛、背痛、腹痛，心電圖無改變，主動脈CTA可確診。治療方法包括停用抗凝藥、保守治療、必要時外科手術治療。 縱膈血腫 極少見，表現為胸痛、胸悶、頸部緊縮感，心電圖無明顯改變，胸片可見縱膈增寬，增強CT可確診。采用保守治療，大多預后良好。 叁其他原因引起的胸痛 支架牽拉反應 多見于置入支架多、支架直徑較大的患者。血管外膜有豐富的神經末梢，受到支架牽張導致胸痛，常為胸部持續(xù)性隱痛，與活動無關，心電圖無動態(tài)改變，心肌酶正常。適應后癥狀多自行消失。 心律失常 此類心律失常多為心房顫動、房性心動過速等快速性心律失常，患者可表現出心悸不適，胸悶、胸部脹痛等。對于這類患者，應該根據患者的病情，給予相應處理。 精神心理因素 由于接受了PCI治療，部分患者術后精神緊張，甚至出現了焦慮、抑郁的狀態(tài)。患者表現為不典型胸痛、心電圖無明顯異常、無其他缺血依據?？蓪颊哌M行心理量表評估，癥狀輕的患者要進行積極的心理安慰，普及支架相關知識；癥狀嚴重的患者要進行抗焦慮、抑郁治療。 其他系統(tǒng)疾病 反流性食管炎、胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎等消化系統(tǒng)疾病，胸膜炎、氣管炎、氣胸等呼吸系統(tǒng)疾病，均可引起胸痛，建議到相關科室治療。