山西汾西礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院

汾西礦業(yè)職工總醫(yī)院胡大夫有很多人給我留言，問胡大夫能不能寫一篇有關(guān)于阿司匹林與氯吡格雷的科普。這兩個(gè)藥作用相似，可是為什么有時(shí)候要一起用，有時(shí)候又分開用？它們的藥理作用是什么？在使用的時(shí)候需要注意什么呢？我查了文獻(xiàn)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，今天給大家科普一下。希望能幫助大家。兩者都是抗血小板藥阿司匹林與氯吡格雷，是現(xiàn)在最常用于抗血小板的兩個(gè)藥物。大家都知道，血小板是人體中負(fù)責(zé)使血液凝固的物質(zhì)。這是個(gè)非常重要的功能，可以保證我們在受傷的時(shí)候，可以迅速止血，不會因?yàn)閾p失過多的血液而危及生命。1、我們?yōu)槭裁匆寡“?？在正常狀態(tài)下，血液中的血小板是不會被激活的，只有在機(jī)體受傷的時(shí)候才會激活凝血功能，在傷口處聚集，形成血栓把出血的部位堵住。但是有一些人血管內(nèi)有粥樣硬化斑塊，如果斑塊表面發(fā)生破潰，血小板就會認(rèn)為這也是一個(gè)“傷口”，于是會在破潰表面激活聚集，產(chǎn)生血栓，就會把血管堵塞。發(fā)生在腦袋里就是腦梗，發(fā)生在心臟里就是心梗，這些都是“要命”的事，所以這些人需要抗血小板治療。2、什么樣的人要抗血小板？經(jīng)常有人問我，胡大夫人到多大年齡需要吃藥預(yù)防血栓？年齡不是決定因素，而要看動脈粥樣硬化程度如何。但憑借現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)只能看到大血管內(nèi)的硬化，對小動脈內(nèi)是否存在粥樣硬化，只能依靠看患者是否有吸煙、肥胖、家族史，以及血壓、血脂、血糖的情況進(jìn)行評估。評估風(fēng)險(xiǎn)高的人需要權(quán)衡利弊之后決定是否進(jìn)行治療。也就是說，即使有“三高”的人，只要用藥控制良好，動脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)程度低，也不一定就要進(jìn)行抗血小板治療。但是那些已經(jīng)發(fā)生過腦出血、腦梗、心梗、下肢動脈血栓等心腦血管疾病的人，只要沒有禁忌，都需要抗血小板治療，以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。而那些風(fēng)險(xiǎn)程度很高的人，比如說“三高”占全，有吸煙史，又有肥胖的人，在未來十年內(nèi)發(fā)病率高于10%，也建議進(jìn)行預(yù)防。阿司匹林是首選藥在抗血小板治療的藥物里，阿司匹林總是最先被選擇的。這是因?yàn)槿祟愂褂冒⑺酒チ值臍v史很久，對它的了解程度更多一點(diǎn)，療效肯定，而且價(jià)格低廉。阿司匹林通過對血小板環(huán)氧酶的抑制，不可逆地抑制血小板的聚集，可以有效的預(yù)防血栓的形成。阿司匹林預(yù)防血栓形成的作用，在很多的大型臨床試驗(yàn)里都得到了證實(shí)，使用阿司匹林，可以使心、腦血管意外的發(fā)生率降低12%以上。所以阿司匹林作為預(yù)防心血管事件的“基石”藥物，被收錄在世界各主要國家的心腦血管疾病預(yù)防指南之中。但在使用阿司匹林的過程中，其副作用一直是其“利與弊”的爭議焦點(diǎn)。因?yàn)榘⑺酒チ忠种蒲“?，所以不可避免的會影響凝血功能，?dǎo)致患者出血傾向增加。而且阿司匹林對消化道黏膜也會造成損傷，長期服用有可能造成患者胃、十二指腸黏膜潰瘍和出血。所以在使用阿司匹林的時(shí)候有諸多的注意事項(xiàng)：1、注意劑量：抗血小板時(shí)要用小劑量阿司匹林，即是每天服用75mg~150mg，一般每日服用100mg即可。當(dāng)劑量低于50mg時(shí)，就不會產(chǎn)生預(yù)防血栓的效果。當(dāng)劑量高于150mg時(shí)，其預(yù)防血栓的效果不會增加，增加的只是其副作用。2、注意劑型：阿司匹林對胃黏膜會產(chǎn)生直接刺激作用，所以服用阿司匹林腸溶片可以減少直接刺激。3、注意服用時(shí)間：在服用時(shí)間上，很多人會發(fā)生混淆。因?yàn)榘⑺酒チ制胀ㄆ笤陲埡蠓茫溆靡馐亲屗幬锱c食物混合，以避免局部濃度過大，減少對胃黏膜的刺激。而阿司匹林腸溶片則是達(dá)到腸道后才會釋放藥物避免對胃黏膜的傷害，但如果在胃中停留過久，就有可能提前釋放藥物造成傷害。所以說，阿司匹林腸溶片與普通片不同，需要在空腹?fàn)顟B(tài)下服用，以求盡快通過胃部到達(dá)腸道。4、注意禁忌：對阿司匹林過敏者，患有消化道潰瘍者，肝、腎功能不良者，妊娠和哺乳期女性，本身有凝血障礙或出血傾向的人需禁用阿司匹林。哪些人要用氯吡格雷？在血小板細(xì)胞的高密度顆粒上，存在二磷酸腺苷（ADP）的P2Y12受體，會加速血小板的凝聚過程。而氯吡格雷是P2Y12受體的阻斷劑，能不可逆地抑制血小板的聚集作用。通俗一點(diǎn)說，可以把ADP看成一個(gè)“插頭”，把P2Y12受體看成一個(gè)“插座”，當(dāng)它們兩者連接在一起的時(shí)候，就會給血小板凝聚過程“充電”，使凝聚加速。而氯吡格雷則可以把“插座”擋住，阻止這一過程，起到減少血小板凝聚，預(yù)防血栓的作用。氯吡格雷在使用過程中，患者也會產(chǎn)生出血的副作用，比如說鼻出血、消化道出血、皮下出血等現(xiàn)象，對消化道也有一定的刺激，但綜合比較而言，氯吡格雷比阿司匹林的副作用要小得多。所以對于阿司匹林過敏或是不能耐受的人，可以使用氯吡格雷作為阿司匹林的替代藥物。在氯吡格雷使用中有兩個(gè)需要注意的事項(xiàng)：1、注意基因多態(tài)性：氯吡格雷不能直接產(chǎn)生抗血小板的作用，它被人體吸收之后，要通過人體的CYP2C9酶代謝才會發(fā)揮作用。也就是說，人體中的CYP2C9酶是一把“鑰匙”，要把氯吡格雷的“鎖”打開才會有作用。有些人體內(nèi)的“鑰匙”活性不足，以至于氯吡格雷效果降低。在中國人中，“鑰匙”活性不足的概率大約是14%。所以建議使用氯吡格雷的人進(jìn)行基因篩查，以確定用藥的有效性。2、注意藥物互相作用：因?yàn)槁冗粮窭仔枰?jīng)人體CYP2C9酶代謝后才會發(fā)揮作用，所以其他對此酶產(chǎn)生作用的藥物，都會間接的影響氯吡格雷的作用。所以使用氯吡格雷的人，在需要聯(lián)合用藥時(shí)，藥物選擇面會變窄，要提防與其他藥物的相互作用。阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用1、聯(lián)合應(yīng)用：阿司匹林與氯吡格雷的作用機(jī)制不同，從兩種不同途徑發(fā)揮出抗血小板的作用，在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以產(chǎn)生作用相加的協(xié)同效應(yīng)，我們稱之為“雙抗”。對于缺血性心腦血管疾病的極危人群，以及支架術(shù)后的患者，體內(nèi)的血小板處于高凝狀態(tài)，所以需要采用“雙抗”的方式來抑制血小板的活性，可以采用阿司匹林與氯吡格雷的組合。2、單獨(dú)應(yīng)用：對于大部分危險(xiǎn)程度并不高的患者，并不需要“雙抗”治療，可以單藥維持治療。首選仍然是以阿司匹林為主，對阿司匹林過敏，有禁忌癥，或是不能耐受阿司匹林副作用的人，可以用氯吡格雷代替。綜上所述，相信大家對阿司匹林與氯吡格雷都有了初步的了解。但在具體應(yīng)用的時(shí)候，需要針對每個(gè)人的不同情況綜合評估后決定如何用藥。

汾醫(yī)心介俊子 前些天門診，45歲的單位職工李哥拿著化驗(yàn)單和藥過來找我，這是一種常用的降脂藥物阿托伐他汀。 原來李哥在1年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂高，聽同事說血脂高容易堵塞血管，導(dǎo)致心肌梗死，心里很是害怕，于是到處打聽?wèi)?yīng)該怎么辦。 單位里幾個(gè)年長的同事都說，血脂高吃阿托伐他汀效果很好，這幾位都是資深老病號了。 俗話說久病成良醫(yī)啊，李哥如獲至寶，覺得聽他們的肯定沒錯(cuò)，于是趕忙去藥店買回來，整整吃了1年。 可是上周來醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)血脂仍然很高，他有點(diǎn)不知所措了，明明天天堅(jiān)持吃藥，為什么血脂還是這么高？會不會是買到了假藥？ 李哥再去藥店買藥時(shí)，就提出了這個(gè)疑問，而店員堅(jiān)持說藥沒有問題，勸他還是先來醫(yī)院看看再說。 我翻看了李哥1年前和最近的化驗(yàn)單： 1年前甘油三酯12.7mmol/L，膽固醇6.7mmol/L。1年后甘油三酯13.7mmol/L，膽固醇4.8mmol/L。 詢問病史后發(fā)現(xiàn)，他沒有什么癥狀，平時(shí)喜歡喝酒半夜吃燒烤擼串，每天1包煙，體檢時(shí)血壓都是正常。 汾醫(yī)心介俊子 其實(shí)這并不是什么復(fù)雜的疾病，他的確是血脂很高，但從化驗(yàn)單中可以看出，主要是甘油三酯明顯升高，而膽固醇略高，這種情況是必須治療的。 但如何選擇藥物卻有講究，否則不但無益，還可能由于治療無效耽誤病情，或者出現(xiàn)無謂的副作用反而有害。 我們常說的血脂包括甘油三酯和膽固醇，我國每10個(gè)成年人當(dāng)中就有4個(gè)患有高血脂，血脂升高和遺傳、飲食、少運(yùn)動等等都有關(guān)系。 血脂高本身并沒有明顯的癥狀，但是它對人體的影響是潛移默化的，大量研究顯示，高脂血癥是眾多心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)還可能導(dǎo)致脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等等。 其中甘油三酯水平受飲食因素影響較大，中青年血脂高，常常和不良的生活方式有關(guān)，例如長期熬夜、吃夜宵、吸煙、缺乏運(yùn)動等等。 當(dāng)然，也有相當(dāng)部分的高血脂患者常常具有家族聚集性，和家族遺傳基因有關(guān)，可能是單一基因或者多個(gè)基因突變導(dǎo)致的，尤其是直系親屬有早發(fā)疾病的，或者檢查發(fā)現(xiàn)血脂非常高的。 理想的甘油三酯水平是＜1.7mmol/L。 如果甘油三酯超過5.6mmol/L，這種情況需要積極進(jìn)行治療，因?yàn)檫@么高的甘油三酯，患者出現(xiàn)急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)非常高，而急性胰腺炎是一種很嚴(yán)重的疾病，特別是急性重癥胰腺炎，常常導(dǎo)致患者在死亡線周邊徘徊。 那么對于高甘油三酯血癥，我們應(yīng)該怎么辦呢？ 1. 非藥物治療 1）首先需要控制飲食，盡量低脂飲食，用植物油替代動物油，但即使植物油也要盡量減少攝入量。 2）肉類建議選擇魚、雞、鴨、鵝等白肉，少吃豬、牛、羊等紅肉。 3）盡量不吃油炸食品、肥肉、動物內(nèi)臟、高糖高油食物，可以選擇脫脂低脂牛奶。 4）戒煙戒酒，不要暴飲暴食。 5）堅(jiān)持中等強(qiáng)度的運(yùn)動，每周至少5次，每次30分鐘。 6）控制體重，控制腰圍，女性腰圍小于85厘米，男性小于90厘米。 2. 藥物治療 如果甘油三酯超過5.6mmol/L，除了改變不良的生活方式以外，必須立即開始藥物治療。 當(dāng)然如何選擇合適的藥物要根據(jù)具體病情來決定，由于我國心腦血管疾病較多，很多患者都會服用他汀類的藥物來降血脂穩(wěn)定斑塊，因此不少人都認(rèn)為，降脂藥就是他汀類，只要血脂高了一律使用，其實(shí)這是不對的。 臨床上降血脂的藥物有很多種，常用的包括貝特類，他汀類，煙酸類，高濃度魚油等。 他汀類的藥物主要的作用是穩(wěn)定斑塊、降低膽固醇，尤其是低密度脂蛋白膽固醇，對甘油三酯也有一定的降低作用。 但小王1年前的血甘油三酯高達(dá)12.7mmol/L，而膽固醇僅為6.7mmol/L，這時(shí)候應(yīng)該選擇的藥物應(yīng)該是貝特類、煙酸類藥物，例如非諾貝特、苯扎貝特等等，這時(shí)候如果選擇他汀類的藥物，達(dá)不到理想的降甘油三酯效果。 所以他吃了一年阿托伐他汀，但由于選錯(cuò)了藥物，同時(shí)生活方式?jīng)]有得到控制，因此一年后，血甘油三酯仍然很高。 臨床上常用的他汀類藥物，雖然在降膽固醇方面效果良好，在心腦血管疾病的預(yù)防和治療中起重要的作用，但對于以甘油三酯升高為主的高脂血癥不應(yīng)該作為首選。 當(dāng)然，臨床上發(fā)現(xiàn)高甘油三酯血癥，除了我們剛剛所說的生活方式、遺傳方面的因素，有些疾病也可能導(dǎo)致血脂的升高，比如甲狀腺的疾病，因此，如何選擇藥物還是建議咨詢?？漆t(yī)生。

冠脈內(nèi)支架植入（PCI）是目前臨床上治療冠心病的重要方法，該方法能減輕或消除冠狀動脈狹窄或閉塞，緩解癥狀，改善預(yù)后乃至挽救患者生命。30%～50%冠心病患者即使進(jìn)行規(guī)范的介入治療和藥物應(yīng)用后，仍可出現(xiàn)不同程度的胸痛。在PCI術(shù)后16個(gè)月內(nèi)，18.4%患者仍有心絞痛癥狀，19%患者在隨訪期內(nèi)需要進(jìn)行再次血運(yùn)重建。因此，需要對PCI術(shù)后出現(xiàn)的胸痛進(jìn)行早期甄別，積極干預(yù)。 壹 缺血性胸痛 冠狀動脈痙攣（CAS） CAS是指冠狀動脈發(fā)生一過性收縮，引起血管部分或完全閉塞，導(dǎo)致心肌缺血的一組臨床綜合征。CAS多發(fā)生于動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)之上，介入治療前CAS在嚴(yán)重狹窄處和非狹窄部位的發(fā)生率分別為67%和38%；介入治療術(shù)后6個(gè)月內(nèi)96%的患者會發(fā)生CAS，77%的患者發(fā)生在支架植入血管，62%的患者會出現(xiàn)多支血管痙攣。 鈣通道阻滯劑聯(lián)合硝酸酯類藥物可有效減輕癥狀并減少胸痛的發(fā)生。在嚴(yán)格藥物治療下仍有反復(fù)嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作，或反復(fù)發(fā)作同一部位心肌梗死、且經(jīng)過冠狀動脈造影或激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)為局限性痙攣的患者，尤其是左、右冠狀動脈近段的嚴(yán)重痙攣病人，可以考慮介入治療。 不完全血運(yùn)重建 不完全血運(yùn)重建指的是冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠脈存在多支多處病變，只能對重要血管重要部位選擇性植入支架，而對于一些小分支的血管閉塞或狹窄未進(jìn)行干預(yù)。這些患者術(shù)后活動時(shí)仍可能出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂纯伞? 邊支閉塞 邊支受累通常會發(fā)生在分叉病變的介入治療中，對主支血管進(jìn)行PCI時(shí)，邊支血管受壓或斑塊移位導(dǎo)致邊支血管閉塞或狹窄加重，出現(xiàn)胸悶、胸痛。心電圖可表現(xiàn)為ST段壓低或抬高，心肌酶增高。微小分支血管可以不必處理或給予擴(kuò)張冠脈，抗凝，解痙，降低心肌耗氧量等對癥治療，而大的分支病變需要及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救性介入措施。 支架內(nèi)血栓形成 術(shù)后支架內(nèi)血栓形成是PCI最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5%-1.0%，但30天患者的死亡率高達(dá)10％-25％。根據(jù)發(fā)生的時(shí)間分為急性（術(shù)后24小時(shí)）、亞急性（術(shù)后24小時(shí)-30天）及遲發(fā)性（大于術(shù)后30天）。 術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的原因：①個(gè)體因素：內(nèi)源性血小板活性增加；糖尿病；腎功能不全；高凝狀態(tài)如炎癥激活、腎病綜合征；左心室射血分?jǐn)?shù)低等。②冠脈病變因素：小血管、長病變、開口或分叉病變、鈣化病變、狹窄后擴(kuò)張性病變。③介入操作因素：支架過小、支架未完全擴(kuò)張或支架貼壁不良、多支架重疊或支架過長、支架未完全覆蓋夾層或壁內(nèi)血腫等。④藥物因素：氯吡格雷抵抗、過早停用抗血小板藥物等。 主要表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈胸痛、大汗、惡心、嘔吐、煩躁、瀕死感。一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即行心電圖檢查，典型表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，部分患者表現(xiàn)為ST段壓低，早期心電圖也可無典型改變，須嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)復(fù)查心電圖。部分患者首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為血壓低、暈厥、頻發(fā)室早、短陣室速、室顫等。懷疑患者發(fā)生術(shù)后支架內(nèi)血栓形成，須及時(shí)復(fù)查冠脈造影予以明確，實(shí)施有效處理。 慢血流或無復(fù)流 臨床上慢血流或無復(fù)流指的是經(jīng)過PCI的干預(yù)，冠狀動脈狹窄程度已經(jīng)減輕或消失，但缺血組織的微循環(huán)血流依然不能恢復(fù)的現(xiàn)象，發(fā)生率為1%-5%。PCI時(shí)冠脈內(nèi)無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄，其血流明顯減慢（TIMI 0-1級）為無復(fù)流，TIMI 2級為慢血流。PCI后慢血流或無復(fù)流通常見于急性心肌梗死PCI時(shí)間較晚、梗死面積大的患者，也可能于擇期PCI患者，可能的原因?yàn)椋貉茉俟嘧p傷；血栓導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管閉塞；介入操作造成血管痙攣；炎癥反應(yīng)；內(nèi)皮細(xì)胞損傷；梗死心肌舒縮功能減退或消失。 術(shù)者對PCI操作是否發(fā)生無復(fù)流的預(yù)見性十分重要。合理適當(dāng)?shù)牟僮魇菧p少或避免無復(fù)流、慢血流的關(guān)鍵，急性血管閉塞的早期開通可減少無復(fù)流、慢血流的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流時(shí)，除及時(shí)冠脈內(nèi)給予血小板IIb/IIIa拮抗劑、硝酸甘油、硝普鈉、維拉帕米、地爾硫卓等外，冠脈內(nèi)應(yīng)用多巴酚丁胺和（或）腎上腺素對上述藥物無效者可能有效。 貳手術(shù)損傷引起的胸痛 心包積液 臨床常表現(xiàn)為術(shù)后胸痛，多與呼吸、姿勢有關(guān)；血壓下降，心率增快、暈厥。主要確診檢查為床旁超聲。一旦確診，給予血管活性藥物應(yīng)用、心包穿刺引流等，必要時(shí)對血管滲漏部位進(jìn)行處理。 主動脈夾層、壁內(nèi)血腫 罕見，患者出現(xiàn)劇烈胸痛、背痛、腹痛，心電圖無改變，主動脈CTA可確診。治療方法包括停用抗凝藥、保守治療、必要時(shí)外科手術(shù)治療。 縱膈血腫 極少見，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、頸部緊縮感，心電圖無明顯改變，胸片可見縱膈增寬，增強(qiáng)CT可確診。采用保守治療，大多預(yù)后良好。 叁其他原因引起的胸痛 支架牽拉反應(yīng) 多見于置入支架多、支架直徑較大的患者。血管外膜有豐富的神經(jīng)末梢，受到支架牽張導(dǎo)致胸痛，常為胸部持續(xù)性隱痛，與活動無關(guān)，心電圖無動態(tài)改變，心肌酶正常。適應(yīng)后癥狀多自行消失。 心律失常 此類心律失常多為心房顫動、房性心動過速等快速性心律失常，患者可表現(xiàn)出心悸不適，胸悶、胸部脹痛等。對于這類患者，應(yīng)該根據(jù)患者的病情，給予相應(yīng)處理。 精神心理因素 由于接受了PCI治療，部分患者術(shù)后精神緊張，甚至出現(xiàn)了焦慮、抑郁的狀態(tài)?；颊弑憩F(xiàn)為不典型胸痛、心電圖無明顯異常、無其他缺血依據(jù)?？蓪颊哌M(jìn)行心理量表評估，癥狀輕的患者要進(jìn)行積極的心理安慰，普及支架相關(guān)知識；癥狀嚴(yán)重的患者要進(jìn)行抗焦慮、抑郁治療。 其他系統(tǒng)疾病 反流性食管炎、胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎等消化系統(tǒng)疾病，胸膜炎、氣管炎、氣胸等呼吸系統(tǒng)疾病，均可引起胸痛，建議到相關(guān)科室治療。