腫瘤內(nèi)科

EGFR20號外顯子插入突變（ex20ins）是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的罕見難治靶點(diǎn)，這類患者群體亟需有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。令人鼓舞的是，近幾年針對這一罕見靶點(diǎn)的國內(nèi)外新藥研究層出不窮。EGFRex20ins新藥再亮劍，中國患者新選擇指日可待！一、舒沃替尼舒沃替尼治療非小細(xì)胞肺癌含鉑化療失敗或不耐受的EGFRex20ins。一項II期國際多中心臨床試驗，旨在評估劑量為200mg和300mg的舒沃替尼治療含鉑化療失敗或不耐受的EGFRex20insNSCLC患者的療效。符合入組條件的患者以1：1比例隨機(jī)分配，每天接受1次200mg或300mg的舒沃替尼治療，直至達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)?；颊吒鶕?jù)基線時的腦轉(zhuǎn)移和既往全身抗腫瘤治療方案的數(shù)量進(jìn)行隨機(jī)分層。研究的主要終點(diǎn)為獨(dú)立審查委員會（IRC）根據(jù)RECISTv1.1評估的客觀緩解率（ORR），次要終點(diǎn)為IRC評估的緩解持續(xù)時間（DoR）。結(jié)果顯示，根據(jù)IRC評估的最佳ORR為54.3%（41.0%已確認(rèn)，5.8%待確認(rèn)）。2.9%的患者達(dá)到確認(rèn)的完全緩解（CR）。疾病控制率為90.8%。該研究達(dá)到了預(yù)定的主要終點(diǎn)，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。在基線腦轉(zhuǎn)移、不同人口統(tǒng)計學(xué)和EGFRex20ins亞型的患者中觀察到腫瘤反應(yīng)。反應(yīng)者的中位隨訪時間為5.5個月，反應(yīng)持續(xù)時間尚未達(dá)到，74.6%的反應(yīng)者仍有反應(yīng)。隨訪約6個月的無進(jìn)展生存期（PFS）的數(shù)據(jù)尚不成熟。舒沃替尼安全性結(jié)果與既往在其他臨床研究中的報道結(jié)果相似。最常見的治療相關(guān)不良事件（TEAE）包括腹瀉、皮疹和磷酸肌酸激酶（CPK）升高。大多數(shù)TEAE為CTCAE1級或2級，臨床上可控。舒沃替尼在含鉑化療失敗或不耐受的EGFRex20insNSCLC中顯示出良好的抗腫瘤療效，安全性可耐受。二、AmivantamabAmivantamab是一種EGFR/MET雙特異性抗體。III期PAPILLON研究（NCT04538664）評估了Amivantamab聯(lián)合卡鉑/培美曲塞對比單純卡鉑/培美曲塞聯(lián)合一線治療晚期EGFRex20insNSCLC患者的療效和安全性。結(jié)果顯示，Amivantamab聯(lián)合化療改善了總體人群和亞洲亞組患者的PFS。Amivantamab聯(lián)合化療在中國患者中表現(xiàn)出優(yōu)于單純化療的PFS，且安全性可控可耐受。中國患者亞組的數(shù)據(jù)與總體人群和亞洲亞組的一致。?

胸腺癌可以表現(xiàn)出侵襲性的臨床行為，在確定性治療后易復(fù)發(fā)。大約三分之一的新診斷胸腺癌患者患有需要全身治療的轉(zhuǎn)移性疾病。TNMIII期或IV期胸腺癌患者的五年生存率從接受完全手術(shù)切除的患者的67%到不能手術(shù)的患者的24%不等。以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療用于不能手術(shù)的胸腺癌(TNMIVB期)的一線治療。常用的方案包括順鉑、阿霉素和環(huán)磷酰胺的組合，順鉑和依托泊苷的組合，或卡鉑和紫杉醇的組合。對日本晚期胸腺癌患者一線聯(lián)合化療療效的回顧性分析顯示，緩解率為12%至67%，中位無進(jìn)展生存期(mPFS)為6至31個月，中位總生存期為17至52個月，各種化療組合之間無顯著差異。盡管不斷努力進(jìn)行藥物開發(fā)，但對復(fù)發(fā)性胸腺癌的治療選擇是有限的。吉西他濱、5-氟尿嘧啶/卡培他濱、紫杉烷類、依托泊苷和異環(huán)磷酰胺在單獨(dú)使用時具有中等的臨床活性。吉西他濱與卡培他濱聯(lián)合用藥在預(yù)處理患者中的緩解率為38%，mPFS為6個月。由于缺乏可操作的基因組改變，胸腺癌靶向治療的開發(fā)一直具有挑戰(zhàn)性。在不到10%的胸腺癌中觀察到KIT基因突變(一種潛在可操作的致癌驅(qū)動因子改變)。然而，多激酶抑制劑舒尼替尼和樂伐替尼以及雷帕霉素抑制劑的機(jī)制靶點(diǎn)依維莫司在復(fù)發(fā)性胸腺癌患者中顯示出17%至38%的緩解率和6至9個月的mPFS，即使沒有已知的基因組靶點(diǎn)，并且在過去5年中已經(jīng)進(jìn)入常規(guī)臨床實踐。迄今為止，生物療法成功刺激對治療胸腺癌的新靶點(diǎn)的研究有限。間皮素是一種腫瘤分化抗原，經(jīng)常在胸腺癌中表達(dá)。在臨床前研究中，針對間皮素的抗體-藥物結(jié)合物anetumabravtansine顯示出抑制表達(dá)間皮素的胸腺癌的能力。這些研究支持對胸腺癌患者進(jìn)行間皮素靶向治療的評估。TETs免疫療法的最新進(jìn)展包括使用帕博麗珠單抗抑制PD-1導(dǎo)向的免疫檢查點(diǎn)，這與復(fù)發(fā)胸腺癌患者中19%至23%的應(yīng)答率有關(guān)。一部分患者獲得了持久的益處，中位應(yīng)答持續(xù)時間為10至36個月。然而，由于免疫自身耐受中的潛在缺陷，患者發(fā)生免疫相關(guān)不良事件(irAEs)的風(fēng)險增加，15%的接受帕博麗珠單抗治療的患者和13%的接受納武利尤單抗治療的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的irAEs。目前正在研究其他形式的免疫療法，包括聯(lián)合免疫療法，以治療復(fù)發(fā)性胸腺癌。對于復(fù)發(fā)性胸腺癌的最佳治療方案的選擇缺乏指南。含有KIT突變的復(fù)發(fā)性腫瘤可以用KIT導(dǎo)向療法治療。對于沒有可操作靶點(diǎn)的腫瘤，患者偏好和對各種藥物潛在益處和風(fēng)險的評估會影響治療選擇。由于免疫介導(dǎo)的毒性發(fā)展的高風(fēng)險，免疫療法不應(yīng)提供給患有副腫瘤性自身免疫性疾病的患者。應(yīng)盡可能鼓勵參與臨床試驗。以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療也被用作局部晚期胸腺癌多模式治療的一部分。新輔助化療被推薦用于不可切除的TNMIII期和IVA期的治療。在仔細(xì)選擇的疾病復(fù)發(fā)高風(fēng)險患者中，可以考慮輔助化療，包括R1切除術(shù)后或復(fù)發(fā)性孤立轉(zhuǎn)移瘤或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后的晚期患者。術(shù)后化療的益處在接受新輔助化療的患者中可能是有限的，臨床判斷應(yīng)該用于選擇最有可能從額外的術(shù)后化療中獲益的患者。正在進(jìn)行的開發(fā)用于治療胸腺癌的更新的靶向和免疫療法的努力將不可避免地導(dǎo)致關(guān)于組合和/或排序這些治療選擇以優(yōu)化胸腺癌患者的反應(yīng)、存活率和耐受性的問題。將化療與免疫療法和/或抗血管生成藥物相結(jié)合的策略正在評估中。需要進(jìn)一步的研究來確定免疫療法和靶向療法作為早期和局部晚期胸腺癌多模式治療的一個組成部分的作用。這些藥物在晚期或轉(zhuǎn)移性胸腺癌患者維持治療中的作用也需要在未來的臨床試驗中進(jìn)行研究。?

DrXiao是愿意接收復(fù)雜/重癥病例的，因為這就是醫(yī)生的職責(zé)！但救治復(fù)雜/重癥患者的過程，不僅折磨患者家屬，也考驗醫(yī)務(wù)人員的腦力和體力…正是因為對這個艱辛的過程有著深刻的體會，DrXiao在平時的工作中，特別注意治療的細(xì)節(jié)，防微杜漸，盡力做好各類并發(fā)癥的預(yù)防。上醫(yī)治未?。”M量減少縱隔梗阻、膽道梗阻、腸梗阻、泌尿系梗阻、嚴(yán)重骨髓抑制和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生，比搶救更加有意義！如何理解這個專業(yè)問題呢？冰凍三尺非一日之寒，癌癥重癥的出現(xiàn)，不是一朝一夕發(fā)生的。膽道梗阻常常是肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大所致，癌性腸梗阻常常是腹膜病變慢慢積累所致，骨轉(zhuǎn)移合并DIC常常是骨髓病變慢慢加重所致…Stop＆Go的策略不適合腹膜轉(zhuǎn)移和骨髓轉(zhuǎn)移的患者，對這兩類腫瘤必須“強(qiáng)力鎮(zhèn)壓”，看著腫瘤指標(biāo)“殺”！如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生沒有上述認(rèn)識和警惕，隨著治療推進(jìn)，“瑕疵”積累，各種癌癥并發(fā)癥則容易發(fā)生！有條件又信任DrXiao的，還是來廣州治療吧，萬一情況真的變復(fù)雜了，我也很為難…換一個角度想，你不來廣州都可以獲得同樣的效果，那讓來廣州的病人情何以堪呢：）