心臟血管外科

一、抗凝選擇：機械瓣置換需終生抗凝；生物瓣置換或人工瓣環(huán)成形術(shù)且不合并房顫者需抗凝治療3-6個月。二、抗凝藥物： Warfarin (華法林)，最好每天固定時間服藥（每晚20：00最佳）。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟血管外科廖勝杰三、抗凝監(jiān)測指標：1、建議INR值： 1.8-2.5；2建議PT值： 18-26秒。四、監(jiān)測方法：1、住院期間：手術(shù)后第一周每天抽血檢查，第二周則隔天查一次。2、出院后門診復(fù)查：出院后第一個月每周查一次出院后第二個月每兩周查一次出院后第三個月起，如PT值穩(wěn)定，則一個月查一次至終生。如遇PT值不穩(wěn)，而調(diào)整藥量，則視具體情況隨時抽血檢查。五、妊娠期抗凝治療： 目前對置換機械瓣的孕婦尚無理想而安全的抗凝方案，抗凝治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。妊娠及產(chǎn)后3個月要勤查PT，最好每兩周查一次。六、PT值過長處理： PT>40秒，靜脈注射vitK1，4小時后復(fù)查PT值，再調(diào)整藥量。七、如病人情況特殊，則視具體情況而定。如有出血不止、意識模糊、柏油樣便等情況及時就醫(yī)。八、注意事項：1、避免飲食習慣的較大改變；2、避免飲酒；3、避免容易受傷的活動；4、使用軟毛牙刷和牙線，盡量不用牙簽；5、如有感冒、發(fā)燒、拔牙或其他疾病需求診時必須告訴醫(yī)生正在服用華法林；6、定時服藥，按量服藥，不可自行停用或增加華法林的劑量；7、服用華法林最好固定使用同一廠家同一單片劑量；8、如果當天忘記服用華法林在4小時內(nèi)可以補服(當晚0點以前)一旦超過4小時，當天的華法林停用。第二天按醫(yī)生定下來的劑量正常用藥，切記不要因為漏服就加量吃藥。如果連續(xù)兩次或兩次以上漏服華法林，要及時聯(lián)系醫(yī)生或者藥師看要不要調(diào)整劑量。在每次復(fù)查時，都要告訴醫(yī)生或者藥師有沒有漏服的情況。九、影響華法林藥效的食物及藥物抗凝藥和一些西藥、中藥或食物會產(chǎn)生對抗或相輔作用，因此在日常生活中飲食習慣要注意均衡定量飲食，避免暴飲暴食。十、為保障醫(yī)療質(zhì)量及安全，我科與好大夫合作提供有償網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢服務(wù)，如有需要可在住院部和門診掃主管醫(yī)生二維碼。

1）心臟移植主要是針對晚期充血性心力衰竭和嚴重冠狀動脈疾病進行的外科移植手術(shù)。然而心臟移植并不是心臟病的常規(guī)治療方法，而是作為挽救終末期心臟病病人生命和改善其生活質(zhì)量的一個治療手段。請問就目前而言，包括心臟移植在內(nèi)的“異體器官移植”，主要存在哪些問題和風險？a.供體受限：自從我們國家全面應(yīng)用腦死亡器官捐獻供者，禁止使用死囚供體后，我國器官捐獻逐漸規(guī)范，心臟移植數(shù)量逐年增長，但仍供不應(yīng)求。一般來說，缺血時間在4小時以內(nèi)的心臟為最佳供心，但因我國地域遼闊，而且在受體登記、供體分配等方面仍存在一定問題，我國缺血時間大于6小時的供心比例遠高于國際心肺移植協(xié)會（ISHLT）數(shù)據(jù)。但總體上，我國心臟移植手術(shù)存活率令人滿意，且手術(shù)數(shù)量仍有較大發(fā)展空間。b.存活率：根據(jù)第32屆ISHLT報告，心臟移植1年和5年存活率分別為82%、69%，中位生存期為11年。移植后6個月死亡率最高，對于那些存活過第1年的病人中位生存期為13年。而我國阜外醫(yī)院心臟移植數(shù)據(jù)是要優(yōu)于ISHLT的，其中術(shù)后1、5和10年的存活率分別為94.0％、85.2％和72.7％。術(shù)后生活質(zhì)量是可以接受的，心臟移植的病人90%以上的心功能明顯改善并且恢復(fù)“正?！鄙?，但手術(shù)創(chuàng)傷、排斥擔憂、因感染經(jīng)常往返醫(yī)院及終身服藥等對病人的身心會有很大影響，比如活動范圍受限，無法適應(yīng)社會，無法從事重體力活動或者會受到用人單位排擠等。而且心臟移植術(shù)后存在諸多并發(fā)癥，如：排斥、感染、移植物血管病變、惡性腫瘤、高血壓、高血脂、腎臟疾病、血糖異常、骨骼、胃腸道相關(guān)疾病和附加心臟問題。但隨著移植術(shù)后管理的改善，病人生活質(zhì)量得到明顯改善。c.費用：心臟移植手術(shù)、長期服用藥物、經(jīng)常往返于醫(yī)院等會給心臟移植病人帶來很大的經(jīng)濟負擔和心理壓力，而且有部分病人術(shù)后無法靠自己獲得穩(wěn)定收入。因此我們在術(shù)前評估時要求病人有良好的醫(yī)從性并且擁有足夠的經(jīng)濟支持。2）曾在2014年，澳大利亞醫(yī)生使用已經(jīng)停止跳動的心臟成功進行了心臟移植手術(shù)，這是世界上首次“死亡”心臟移植，開辟了未來器官捐贈和移植方式。而在2015年，華盛頓大學(xué)的研究人員就發(fā)現(xiàn)，名為“l(fā)et-7 microRNA”的分子或可通過扮演關(guān)鍵的基因調(diào)節(jié)子來驅(qū)動細胞代謝和功能性的成熟，它對于誘導(dǎo)干細胞分化的心肌細胞的成熟非常關(guān)鍵。就目前而言，在國內(nèi)外的心臟心外手術(shù)中，已擁有哪些比較先進的技術(shù)支持？a.體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)：ECMO可以同時對心臟和肺臟進行輔助。ECMO技術(shù)可以應(yīng)用與心臟移植之前的術(shù)前輔助，心臟移植當中替代體外循環(huán)及術(shù)后輔助治療。lECMO術(shù)前使用主要應(yīng)用于不可逆心室衰竭病人患者在等待供心的過程中，更有效的過渡至心臟移植。lECMO的術(shù)中的應(yīng)用，對于體外心臟保存時間長，預(yù)計心肌缺血缺氧再灌注損傷大的供心，心臟移植術(shù)中及術(shù)后使用ECMO，有利于心臟移植后的心肌保護，有利于心肌損傷后的恢復(fù)。這有利于提高邊緣供心的應(yīng)用的利用率。b.心臟移植術(shù)后3-5天容易發(fā)生右心衰竭，主要原因可能在于此期心肌水腫正處于高峰期，同時全身的回心血量也處于高峰期，ECMO的技術(shù)原理在于將右心的回心循環(huán)血量引出一部分到離心泵，經(jīng)過氧合后注入到動脈，從而降低右心的前負荷，使右心獲得休息的時間以適應(yīng)較高的肺循環(huán)后負荷阻力。因此，ECMO對預(yù)防及治療心臟移植術(shù)后的右心功能衰竭都有良好的治療效果。c.心臟保存技術(shù)：在心臟移植手術(shù)當中，供心的質(zhì)量直接影響心臟移植手術(shù)的預(yù)后，而離體供心保存過程所引起的缺血再灌注損傷是影響供心質(zhì)量的最重要因素。供體缺血時間應(yīng)盡量縮短，國際心肺移植協(xié)會(ISHLT)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，較安全的供心缺血時間為4—6 h，時間延長可引起心肌細胞和血管內(nèi)皮細胞損傷，術(shù)后心功能恢復(fù)不良，急性排斥反應(yīng)增加。目前心臟保存方法應(yīng)用最多的是浸泡保存法，其操作簡單、方便運輸、成本低、短期保存效果好。除此之外，如深低溫保存法、灌注保存法以及高壓干燥保存法等新穎的心臟保存方法也在研究當中。其中，器官保護系統(tǒng)（OCS）保存離體心臟受到廣泛的關(guān)注，現(xiàn)已經(jīng)進入臨床試驗。此方法利用不停跳保存，最大程度地模仿心臟正常生理功能，很大程度上避免了心肌缺血和水腫。該保存法有望進一步延長供心安全保存時間。d.干細胞治療及心臟組織工程：是對終末期心力衰竭較有應(yīng)用前景的治療方法。人心肌細胞年更新率在年輕成人中約1%，而在老年成人中會降至0.5%。促進內(nèi)源性修復(fù)功能有可能有助于提高心肌細胞的再生能力及逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，細胞再生療法通過直接介導(dǎo)和間接旁分泌介導(dǎo)的修復(fù)機制使心肌細胞自我更新修復(fù)。Fisher的論文就指出，干細胞治療可以減少遠期死亡率及再次住院率，并可使射血分數(shù)提升和心衰癥狀改善。但在“造血干細胞對心力衰竭的治療”實驗中，干細胞治療對全因死亡率、射血分數(shù)及生活質(zhì)量等方面與陰性對照組并無統(tǒng)計學(xué)差異，說明干細胞治療并未提升心力衰竭的預(yù)后。因此，干細胞治療在目前的臨床試驗中結(jié)果并不一致，是否真的起到治療作用需進一步的深入研究。心臟組織工程是另外一個熱點，人類胚胎干細胞和人類誘導(dǎo)的多能干細胞可以定向分化成特定器官的細胞，分化后的細胞有一定的可用性和可擴展性，因此被應(yīng)用于心臟組織工程當中，心臟組織工程當中的難點在于分化出有電生理特性的心肌細胞，主要通過優(yōu)化細胞和其化學(xué)成分，促進工程化的心肌細胞成熟。已經(jīng)有研究人員通過心外膜途徑將工程化的人類心肌細胞移植到裸鼠體內(nèi)，移植物出現(xiàn)血管的重建，但看不到移植的組織和正常心肌發(fā)生機電耦合。目前心臟組織工程技術(shù)并未應(yīng)用到臨床，但其有一定的臨床應(yīng)用前景。e.人工心臟：也是近幾十年來的研究熱點，目前，人工心臟應(yīng)用于不可逆雙心室衰竭病人在等待心臟移植過程中的橋接治療。人工心臟由兩部分組成，可提供體循環(huán)及肺循環(huán)血流。但患者需口服抗凝藥，且有中風和感染的風險，即使目前已經(jīng)推出便攜式裝置，但順利術(shù)后出院的患者僅11人，且在隨訪中再次返院88次（其中81%為非計劃性返院）。3）除了利用干細胞重建“迷你”心臟之外，自從3D打印技術(shù)被引入生物工程技術(shù)領(lǐng)域以來，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，人們距離實現(xiàn)人造器官夢似乎又進了一步。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對于這種聽上去科技感十足的“3D打印技術(shù)”，您的專業(yè)看法是什么？在未來關(guān)于“心臟移植”的領(lǐng)域，還可以存在哪些的“可能性”？請?zhí)岢龃竽懙募僭O(shè)。3D打?。═hree Dimensional Printing，3D）技術(shù)起源于20 世紀80年代末，由查爾斯·赫爾（Charles Hull）提出，該技術(shù)是一種基于離散/堆積成型思想的新型成型技術(shù)，它根據(jù)零件或物體的三維模型數(shù)據(jù)，快速、準確地制造出零件或物體的實體模型。隨著計算機輔助設(shè)計（CAD）和制造技術(shù)的進步，3D打印已經(jīng)形成了許多成熟的加工工藝及成型系統(tǒng)，并應(yīng)用于工程，制造和生物醫(yī)藥等在內(nèi)的多個領(lǐng)域。3D打印主要步驟包括圖像獲取、數(shù)據(jù)處理建模、打印修飾，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上可經(jīng)由CT、磁共振成像(MRI)、超聲等影像學(xué)檢查手段獲取的圖像，通過“0sirix、Meshlab”等圖像處理軟件行目標區(qū)域分割，完成網(wǎng)格化處理及后續(xù)建模過程后，以stl等格式文件傳輸?shù)?D打印設(shè)備行3D打印及打印后處理細化。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，3D打印技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于各學(xué)科，其中在我們心血管疾病領(lǐng)域主要的應(yīng)用包括：1. 3D打印解剖模型應(yīng)用于手術(shù)方案的制定，如在一些復(fù)雜的冠脈搭橋手術(shù)、瓣膜手術(shù)、以及復(fù)雜先天性心臟病矯治手術(shù)，三維模型可直觀展現(xiàn)復(fù)雜的脈管系統(tǒng)及相關(guān)組織解剖結(jié)構(gòu)、毗鄰位置關(guān)系及走形，指導(dǎo)手術(shù)方案的制定；2. 進行術(shù)前模擬練習，如近些年發(fā)展起來的TAVI手術(shù)，應(yīng)用3D打印的模型，對患者進行術(shù)前數(shù)據(jù)測量及支架置入模擬訓(xùn)練，提高手術(shù)成功率；3. 應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的教學(xué)及手術(shù)技能培訓(xùn)，如對于一些復(fù)雜先天性心臟病，直觀的3D模型可以讓學(xué)生直觀的接觸其解剖特征，達到快速理解及掌握的教學(xué)目的。此外還有3D生物打印瓣膜組織、血管組織的相關(guān)應(yīng)用，但由于技術(shù)上的限制，尚未形成穩(wěn)定可重復(fù)的方法。近年來，經(jīng)由3D打印技術(shù)拓展而來的3D生物打印技術(shù)發(fā)展迅速，該技術(shù)將3D打印技術(shù)與計算機科學(xué)、細胞生物學(xué)及組織工程技術(shù)相結(jié)合，從而形成的具有廣闊應(yīng)用潛力的打印技術(shù)，其原理是利用生物打印機將不同類型的生物材料按預(yù)先設(shè)計的3維結(jié)構(gòu)逐層打印，再將通過組織工程培育的細胞接種到打印的生物相容性支架中，通過體外或生物反應(yīng)器培育，使其生長發(fā)育為目標組織或器官，最終形成具有生物活性功能的組織與器官。與傳統(tǒng)的組織工程方法相比，3D生物打印系統(tǒng)所使用的技術(shù)可以使所需組織的各個元素之間的空間關(guān)系更精確。目前主流的生物3D打印機根據(jù)不同的技術(shù)及應(yīng)用方向分類，主要有噴墨式生物打印機、激光輔助生物打印機和擠壓式生物打印機。三種類別打印機的打印機各有優(yōu)劣，如噴墨式打印機具有低成本、快速的特點，但只能使用粘稠度較低的生物墨水，打印較低細胞密度的組織；激光打印機解決了噴墨打印機的這一缺點，能使用粘稠度較高的生物材料，可以實現(xiàn)較高密度組織的打印，而且其打印精確度高，細胞存活率高（可達95%以上）但其精確打印方式僅在打印單層細胞及一些簡單的復(fù)合組織（如皮膚黏膜）顯示出明顯優(yōu)勢，對于復(fù)雜組織的打印尚有待提高；擠壓式生物打印可用于打印一些具有機械強度的生物支架，可打印任何粘稠度的高細胞密度的水凝膠溶液，適用于顱頜面重建領(lǐng)域，但擠壓式打印方式會對細胞造成較大的機械應(yīng)力，降低打印出的細胞存活度。3D生物打印在再生醫(yī)學(xué)應(yīng)用具有很大的發(fā)展前景。在“心臟移植領(lǐng)域方面”，據(jù)國際心肺移植學(xué)會（ISHLT）年報顯示，近5年來全球注冊心臟移植年手術(shù)量在4 100例左右，全球心力衰竭患者高達2300萬，且逐年上升，心臟移植仍為治療終末期心力衰竭的主要方法，但因需要心臟移植的患者眾多，而供體有限，很多終末期心臟病患者在等待的過程中失去生命。為解決移植器官問題，生物組織工程中最具潛力及前景的方向之一就是組織及器官的再造工程，其原理是利用3D生物打印技術(shù)，把組織或器官的骨架打印出來，再往上面種植相應(yīng)的干細胞，通過IPS誘導(dǎo)分化技術(shù)及離體培養(yǎng)技術(shù)，使其生長發(fā)育為具有活力的組織或器官。該技術(shù)如果能突破，將有效的解決器官移植的供體問題。根據(jù)現(xiàn)有的技術(shù)基礎(chǔ)，我們可以大膽設(shè)想，未來的心臟移植可能通過在患者身上獲取干細胞，通過3D生物打印技術(shù)將心臟的支架打印出來，并將干細胞種植到其中，通過體外培養(yǎng)使其生長發(fā)育為一個具有功能的活體心臟，再將其移植到患者體內(nèi)，由于供體心臟是跟患者具有同源性，可避免相關(guān)的免疫排斥反應(yīng)，將為廣大的終末期心臟病患者帶來福音。4）無論是科學(xué)家、醫(yī)生還是患者，都期待“不存在排異反應(yīng)，不需要輔助藥物治療，也不存在倫理爭端的人造器官時代”的到來。然而人造器官植入人體后，又是否能與人體自有的內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等相適應(yīng)和協(xié)調(diào)，以保持長久的存活且行使正常的功能？請問，在“人造器官”有朝一日讓普羅患者受益之前，或?qū)⒚媾R哪些問題有待解決？人造器官，即使有完整的細胞的構(gòu)成，有完整的器官形態(tài)，但值得注意的是，它們的培育是在體外環(huán)境，與體內(nèi)復(fù)雜的內(nèi)環(huán)境無法相提并論，那么移植后，這些器官是否能有正常的功能？眾所周知，人體大至疾病，小至心情，都會引起內(nèi)環(huán)境的一系列改變，這些變化是體外完全無法模擬和復(fù)制的，那么人造器官移植入人體后，面對這些改變，能像正常自身器官那樣作出迅速、精準而微妙的響應(yīng)嗎？不得而知。即使人造器官達到何等的“渾然天成”，“倫理”，仍將是個永遠存在、甚至永遠爭議的問題。人造器官技術(shù)倘若足夠完善，那么將意味著，獲得移植的患者，有了“長生”的希望和可能。那么，生而平等，是否人人都應(yīng)該均等地享有這種權(quán)利？在資源有限、資本分配不均的社會，這種權(quán)利又是否真的能平等地實現(xiàn)？資源分配時應(yīng)按照什么規(guī)則？生命之無價，必須去市場化，但資源不足，又必須得有市場化因素的參與，那么，“度”在哪里？而人群壽命大幅延長乃至“長生”帶來的巨大生活資源缺口，和隨之而來的社會問題，又有誰能預(yù)計，誰能解決？古人有云，兵馬未動，糧草先行。因此我認為，在將人造器官移植真正用于人體疾病治療之前，也就是在技術(shù)正飛速發(fā)展的當下，技術(shù)應(yīng)用的社會規(guī)則的研究、思量、制定與決策更亟不可待，畢竟，有規(guī)矩，才可成方圓。

今日暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟血管外科為一名47歲患有“二尖瓣脫垂，二尖瓣重度返流”病人成功實施了完全腔鏡下二尖瓣成形術(shù)。術(shù)中可見二尖瓣后葉冗長、增厚，后葉脫垂，呈Barlow綜合癥樣改變，手術(shù)難度較大，種植了三根人工腱索和人工成形環(huán)，整個手術(shù)時間僅僅3小時，阻斷時間58分鐘，患者胸壁僅僅有四個小口（最大3厘米）。術(shù)后食道彩超提示二尖瓣對合高度6mm，返流極輕度。