暨南大學附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 人工髖關節(jié)置換術
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人工髖關節(jié)置換術科普知識 查看全部

DAA全髖關節(jié)置換術中關節(jié)囊切除與修復的比較譯者點評：這篇文章存在很大的局限性在于，作者以骨性關節(jié)炎為對象，這類病人一般關節(jié)囊比較薄，而且與股骨頸股骨頭粘連比較嚴重，關節(jié)周圍的韌帶肌肉都是比較僵硬的，術中常常難以保留，或者術后縫合沒有太大意義；對于股骨頸骨折、股骨頭壞死來講，關節(jié)囊一般比較厚實，縫合起來畢竟是保留了更多的原裝物件，極端了想即便沒有脫位上的安全性，但至少也沒有壞處吧？直接前路(DAA)全髖關節(jié)置換術(THA)在過去的十年中不斷增加。根據(jù)Keggi等人的描述，該入路淺層利用闊筋膜張肌和縫匠肌之間的組織間隙，深層利用股直肌和臀中肌之間的組織間隙。此入路保留肌肉組織，存在明顯優(yōu)勢。臨床報告脫位率低、臼杯位置好、預后評分高、肌肉損傷少、術后患肢行走步態(tài)及負重明顯改善。保留和修復髖關節(jié)前方關節(jié)囊被一些外科醫(yī)師推薦，而前方關節(jié)囊切除術也被其他同行提及且沒有報道因此導致脫位率增加。相比之下，采用后入路進行關節(jié)囊修復后，后路脫位的發(fā)生率明顯降低。方法經(jīng)機構審查委員會批準，對初次THA患者進行篩選，并招募志愿者參與這項隨機臨床試驗。一旦獲得知情同意，研究者完成術前篩查并確認研究資格。本研究的入選標準是通過DAA行單側(cè)THA。入選標準：僅限于18歲以上的髖骨關節(jié)炎患者。排除標準：18歲以下及任何雙側(cè)THA患者、翻修手術、缺血性壞死或類風濕關節(jié)炎患者。采用隨機數(shù)生成器確定1:1隨機計劃，患者在THA期間隨機接受關節(jié)囊切除或修復。術中實際的關節(jié)囊切除在手術結(jié)束時進行，以確保沒有其他可歸因于暴露或手術時間的差異影響結(jié)果。修復所需的時間被認為與切除的時間相同。為了盡量減少潛在的患者偏差，每位患者都被告知在臨床試驗中使用兩種手術技術。所有患者在術后4個月的隨訪中對手術治療進行了開盲。在每次隨訪時，通過兩種方法測量最大髖關節(jié)屈曲度：x線檢查和臨床角度測量儀。放射學測量時，患者直立站立，將手術肢體的足部放置在一個可以升降的平板上。平板升高至髖關節(jié)最大屈曲度，此時拍側(cè)位x線片。所有患者完成研究后，通過側(cè)位x線片獲得測量結(jié)果。主治醫(yī)師和上級醫(yī)師分別測量系列x線片兩次，間隔兩周，以評估ASIS和腰椎測量的觀察者之間和觀察者內(nèi)部的差異，以及使用Brooker分類評估一年后x線片上的異位骨化情況。臨床上還使用測角儀器來測量髖關節(jié)屈曲度，患者仰臥在檢查臺上，患者主動屈曲術側(cè)髖關節(jié)。在每次臨床隨訪中分別使用VAS和髖關節(jié)骨關節(jié)炎結(jié)局評分(HOOS)來評估患者疼痛和總體結(jié)果。術后急性脫位的發(fā)生率也在每次就診時記錄在案。結(jié)果共有82名THA患者被納入研究，38名擬隨機接受關節(jié)囊切除術，44名關節(jié)囊修復術，共有10名患者在手術前退出實驗。因此，最終的研究樣本包括72名患者。在這72名患者中，37例隨機分為關節(jié)囊切除組，35例隨機分為修復組。其中女性29例(切除組14例，修復組15例)，男性43例(切除組23例，修復組20例)。切除組的平均年齡為65歲，修復組的平均年齡為64.5歲。臨床測量術后最大髖關節(jié)屈曲度和臨床測角儀測量基線比較兩組間均無顯著差異(表1)。4個月時，用測角儀測量的髖關節(jié)屈曲度中位數(shù)修復組為105(IQR96-116)，切除組為110(IQR105-120)(p=0.44)。在12個月時，切除組患者的髖關節(jié)屈曲中位數(shù)為109(IQR102-120)，而修復患為110(IQR105-120)(p=0.46)。雖然兩組從術前到術后4個月(p=0.61)和1年(p=0.85)的屈曲程度都有所增加，但差異不顯著。所有患者均未出現(xiàn)屈曲攣縮。影像測量術后髖關節(jié)最大屈曲度在影像學測量方面，兩組間無顯著差異(表2)。四個月時，切除組和修復組的中位屈曲度分別為97(89-106)和103.5(96.5-108)(p=0.08)。同樣，在12個月時，患者髖關節(jié)屈曲中位數(shù)切除組為100(IQR93.5-112)，而修復組為105.5(IQR96-109.5)(p=0.35)。雖然x線測量值比測角儀測量值變化更大，但對于髖關節(jié)屈曲的ASIS和脊柱測量值，評分者之間內(nèi)部都有良好的一致性。第一次和第二次的脊柱測量評分者間可信度分別為0.86和0.85。ASIS測量值為0.83。脊柱測量的每一次評分可信度分別為0.95和0.96，第一次和第二次x線的評分可信度分別為0.88和0.98。臨床結(jié)果兩組在疼痛(表3)和功能(表4)方面無顯著差異。術后4個月切除組VAS疼痛評分為2分，而修復組為3分(p=0.70)。一年后，切除組VAS疼痛評分降至0分，修復組降至1分(p=0.12)。以類似的方式，各組的HOOS評分均有所提高，但在4個月(0.81)及1年(p=0.46)的時間間隔上沒有差異。在研究期間，沒有患者出現(xiàn)髖關節(jié)脫位。討論直接前路全髖關節(jié)置換術目前獲得了越來越多的關注。令人感興趣的是髖關節(jié)前側(cè)關節(jié)囊的處理，是否對其修復或切除。此外，與切除相比，修復是否有額外的優(yōu)點或缺點？在后入路中關節(jié)囊尤為重要，在前外側(cè)入路修復外展肌止點對于獲得良好的預后至關重要。與其他入路相比，前方關節(jié)囊對于直接前入路沒有那么重要，甚至沒有發(fā)揮作用。我們的隨機臨床試驗的目的是比較DAA患者的活動范圍、疼痛、功能和并發(fā)癥。我們的結(jié)果沒有特別支持任何一種方法。最初，人們擔心切除關節(jié)囊可能使患者更容易發(fā)生髖關節(jié)脫位，就像以往后入路的情況一樣。Prietzl等人對1972例患者進行的一項大型研究顯示，在后路THA中，與后方關節(jié)囊切除相比，修復關節(jié)囊后脫位率減少88%。Sierra等人的另一項研究得出結(jié)論，關節(jié)囊是否修復是影響后入路脫位的最重要因素。在我們的研究中，這種脫位率的差異在前方關節(jié)囊的處理中并不明顯。也有假設認為，瘢痕和肥厚的關節(jié)囊會影響髖關節(jié)屈曲功能，因此關節(jié)囊切除后患者可能獲得更好的運動功能，但我們的結(jié)果再次不支持這一假設。Schwarz等人在2021年的研究中發(fā)現(xiàn)，患者人數(shù)相等，關節(jié)囊切除與修復的活動范圍、髖關節(jié)屈曲度及髖關節(jié)疼痛方面沒有差異，所有次要結(jié)果指標也相似。我們并沒有特別提到髖關節(jié)置換術后的外旋或后伸功能，這也可能受到兩種關節(jié)囊處理方法的潛在影響，這可能是未來臨床研究的重點。在設計本研究時，與選擇最大屈曲度相比，這些特定的運動范圍被認為更難以準確測量，也不容易用x線測量。髂腰肌肌腱炎被描述為THA后罕見但潛在的并發(fā)癥。據(jù)報道，THA患者術后發(fā)生疼痛的概率高達4.3%。疼痛被認為是由肌腱撞擊錯位或過大的髖臼臼杯引起的。保留前方關節(jié)囊作為髂腰肌肌腱和臼杯之間的軟組織緩沖可能是一個優(yōu)勢；然而，我們沒有看到兩組的疼痛評分有任何差異。我們的研究可能不足以發(fā)現(xiàn)與髂腰肌肌腱炎相關的任何顯著差異，因為無論采用何種入路，其THA后的診斷相對罕見。切口愈合也是兩組之間的一個潛在差異，假設關節(jié)囊的修復可以提供額外的閉合層并減少切口愈合的并發(fā)癥。我們沒有發(fā)現(xiàn)兩個隊列在切口愈合或并發(fā)癥方面有任何差異。對x線片的回顧也發(fā)現(xiàn)，與關節(jié)囊修復相比，切除術后異位骨化的發(fā)生率沒有差異。這表明兩組患者的軟組織損傷相同，前側(cè)關節(jié)囊在減少異位骨化發(fā)生率中的作用很小。異位骨化像THA后的許多并發(fā)癥一樣不是特別常見。同樣，我們的研究沒有足夠的能力來檢測這種低發(fā)病率變量的意義。在許多情況下，考慮到骨關節(jié)炎患者關節(jié)囊的完整性、攣縮或畸形程度，關節(jié)囊修復是困難的，甚至是不可能的。髖關節(jié)重建后無法恢復患者的原始解剖結(jié)構，可能會導致外科醫(yī)生對不一致技術的手術效果感到擔憂。McLawhorn等人在2020年對關節(jié)囊的完整性進行了研究，發(fā)現(xiàn)27%的關節(jié)囊切除術患者在術后一年的MRI上顯示仍然存在關節(jié)囊缺損，而修復組則沒有缺陷。我們的數(shù)據(jù)表明，無法恢復髖關節(jié)囊的完整性對患者在疼痛、活動范圍、脫位風險或整體功能評分方面可能沒有影響。這項研究的優(yōu)勢在于隨機分配到治療組，這本質(zhì)上最小化了選擇偏差。我們的研究確實有一些局限性。首先，我們的樣本大小估計是基于15度的屈曲差異，而在四個月時，我們只有5度的差異。因此，我們沒有能力發(fā)現(xiàn)這5度的差異在統(tǒng)計上是顯著的。由于兩組均未發(fā)生脫位，我們無法對并發(fā)癥風險做出任何結(jié)論，也無法對脫位風險進行特異性比較。X線影像測量也可能存在一定程度的誤差；然而，我們的觀察者之間和觀察者內(nèi)部的可靠性相當高，表明評估x線片的醫(yī)師之間的讀數(shù)非常一致。盡管存在這些局限性，但我們可以得出結(jié)論，無論是關節(jié)囊切除還是關節(jié)囊修復，其結(jié)果都沒有實質(zhì)性差異。結(jié)論直接前路全髖關節(jié)置換術中的髖關節(jié)囊修復和切除都能產(chǎn)生相似的最大臨床、放射學髖關節(jié)屈曲角度，但沒有實質(zhì)性的改變術后疼痛、脫位概率或HOOS評分，這些發(fā)現(xiàn)也應該可以讓外科醫(yī)師更放心的對那些關節(jié)囊難以修復或無法修復的患者進行手術。
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