云浮市婦幼保健院

準(zhǔn)確的孕周和據(jù)此推算的預(yù)產(chǎn)期，有助于確定進(jìn)行產(chǎn)前檢查和產(chǎn)前診斷的時(shí)機(jī)，也有助于選擇合理的分娩時(shí)機(jī)。因此準(zhǔn)確的孕周對(duì)于做好妊娠期管理，選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)，避免早產(chǎn)或者推遲生產(chǎn)都至關(guān)重要。確立準(zhǔn)確的孕周在一定意義上是整個(gè)產(chǎn)科處理的基礎(chǔ)。確定孕周的原則是盡量在孕早期（14周）之前確定孕周。1.對(duì)于平時(shí)月經(jīng)比較規(guī)律的孕媽?zhuān)梢杂米詈笠淮卧陆?jīng)來(lái)的第一天來(lái)計(jì)算孕周。7天為1周，整個(gè)妊娠是40周（280天），每月有30或31天（2月除外），約9個(gè)月就已經(jīng)足月，俗話說(shuō)的“懷胎十月”是不太準(zhǔn)確的，它只是在超聲檢測(cè)未出現(xiàn)時(shí)期根據(jù)內(nèi)格勒（Naegele）的方法推算出來(lái)的。所以準(zhǔn)媽媽們應(yīng)該按孕周來(lái)準(zhǔn)確記錄自己的懷孕周期而不是月份。2.對(duì)于月經(jīng)周期不規(guī)則、妊娠早期出血、妊娠前2個(gè)月使用口服避孕藥及末次月經(jīng)時(shí)間記憶不清等原因的孕媽?zhuān)椭荒軕?yīng)用超聲檢查來(lái)確定孕周。超聲預(yù)估孕周最佳方法是通過(guò)早孕期測(cè)定頭臀長(zhǎng)（CRL）來(lái)確定的。頭臀長(zhǎng)是指從胚胎顱頂部至臀部外緣的距離。在CRL4mm≤CRL≤84mm都可以用來(lái)估算孕周。.孕齡（d）=頭臀長(zhǎng)mm+42孕齡（w）=頭臀長(zhǎng)cm+6.5一般測(cè)量CRL后，超聲醫(yī)生都會(huì)把CRL和相應(yīng)孕周記錄在超聲報(bào)告里。在正常妊娠的情況下，若胚胎尚未出現(xiàn)時(shí)，可以通過(guò)妊娠囊粗略估算孕齡（之后應(yīng)以CRL測(cè)量為準(zhǔn)）：妊娠齡（天）=妊娠囊平均內(nèi)徑（mm）+30孕囊平均內(nèi)徑（cm）=（縱徑+橫徑+前后徑）/3孕齡（w）=孕囊最大內(nèi)徑（cm）+3一般來(lái)說(shuō)，孕5周左右出現(xiàn)妊娠囊，孕6-7周左右出現(xiàn)胚芽及心管搏動(dòng)。早孕期，當(dāng)用末次月經(jīng)推算的孕周和超聲測(cè)定孕周相差1周以上時(shí)，應(yīng)以超聲測(cè)定孕周為準(zhǔn)。中晚孕期，由于每個(gè)寶寶的生長(zhǎng)發(fā)育狀況不一致，再用超聲測(cè)量來(lái)確定孕周可能會(huì)與實(shí)際孕周有一些偏差。特別提示，超聲測(cè)算孕周最好是基于早孕期時(shí)超聲數(shù)據(jù)，妊娠中晚期因個(gè)體身體差異以及胎兒發(fā)育存在差別，推算孕周也會(huì)有較大差異。早孕期測(cè)量CRL是確定孕周最好的方法，孕媽們對(duì)孕周有疑問(wèn)時(shí)可攜帶超聲檢查報(bào)告咨詢醫(yī)生，聽(tīng)取醫(yī)生意見(jiàn)。近期就有末次月經(jīng)為2023.05.28，但是CRL糾正末次月經(jīng)為2023.06.15，因孕周計(jì)算錯(cuò)誤導(dǎo)致“宮內(nèi)生長(zhǎng)受限”錯(cuò)誤診斷的病例。特別提醒，準(zhǔn)確的孕周計(jì)算是產(chǎn)科處理的基礎(chǔ)。

臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到備孕的夫婦或者是已孕的準(zhǔn)媽媽來(lái)咨詢哪些藥物是他們可以服用的，哪些又是可能干擾生育或者是影響胎兒的。一哪些藥物對(duì)備孕期男性有影響？對(duì)男性而言，影響生育主要是對(duì)精子數(shù)量或質(zhì)量的影響。雌激素、孕激素以及丙酸睪酮等藥物會(huì)通過(guò)影響激素水平來(lái)抑制睪丸產(chǎn)生精子的功能。1甲氰咪胍（西咪替?。m然自身不是激素，但有一定的對(duì)抗雄性激素的作用，在大劑量用藥的期間，可以引起男性精子數(shù)量的減少，只有停藥才會(huì)恢復(fù)。2二硝基吡咯類(lèi)、硝基呋喃類(lèi)藥物。3抗雄激素化合物甲基氯地黃體酮醋酸脂、氯代甘油類(lèi)藥物。4復(fù)方新諾明曾是很常用的廣譜抗菌藥，也有報(bào)道說(shuō)它可能造成男性在服藥時(shí)精子數(shù)量減少。5治療高血壓的呱乙啶、硫利達(dá)嗪等藥物均可使服藥者射精量減少，甚至不射精。6有些藥物可以抑制射精反射，使之延遲射精，例如安寧、氯丙咪嗪等，這也可能間接地導(dǎo)致受孕困難。7另外，有一些藥物能夠進(jìn)入精液，例如甲硝唑、氨芐西林和苯丙胺等。現(xiàn)在的研究還不是很清楚它們對(duì)精子和受精過(guò)程是否有影響，但通常我們?yōu)榱酥?jǐn)慎起見(jiàn)，還是應(yīng)該避免在備孕時(shí)服用此類(lèi)藥物。二哪些藥物對(duì)備孕期女性有影響？有一些藥物會(huì)影響服藥期間的女性生育功能。1、利尿藥螺內(nèi)酯，它會(huì)造成女性月經(jīng)紊亂；2、腎上腺皮質(zhì)激素，同化激素，丙酸睪酮等都會(huì)影響女性的激素水平，使女性月經(jīng)紊亂而干擾受孕過(guò)程；3、抗結(jié)核的乙硫異煙胺等藥物；4、抗腫瘤的化療藥物，例如環(huán)磷酰胺；5、一些精神類(lèi)藥物，由于會(huì)對(duì)腦垂體的分泌水平產(chǎn)生影響，也可以間接地影響性激素的水平，從而影響生育；6、雷公藤可引起月經(jīng)紊亂，精子活性降低，精子數(shù)目減少及睪丸體積縮小。長(zhǎng)期服藥后會(huì)產(chǎn)生性欲減退，精子完全消失等副作用。這也同樣會(huì)影響生育功能。如果考慮備孕，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)提醒孕婦，在使用這些藥物時(shí)應(yīng)向醫(yī)師咨詢具體的影響。通常來(lái)講藥物的這一類(lèi)嚴(yán)重的不良反應(yīng)都會(huì)在藥品說(shuō)明書(shū)上有詳細(xì)的描述，孕婦在服藥前應(yīng)該認(rèn)真閱讀。對(duì)各類(lèi)不良反應(yīng)尚不明確的藥物，由于這類(lèi)藥物對(duì)身體會(huì)造成怎樣的影響還尚不清楚，孕婦在決定是否服用時(shí)都要格外謹(jǐn)慎。三如何看待藥物會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生致畸性？女性的孕期用藥是一個(gè)更加敏感、更應(yīng)該引起注意的問(wèn)題。由于一些藥物可以通過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒的體內(nèi)，所以有可能影響胎兒的正常發(fā)育，這一點(diǎn)目前已引起人們的高度重視。但是有一些孕婦為了保證不用藥，即使生病也不去治療，這種觀念是錯(cuò)誤的。對(duì)很多疾病來(lái)說(shuō)，如果不加治療，不僅對(duì)孕婦不利，對(duì)胎兒本身也有很大危害的。許多準(zhǔn)媽媽會(huì)擔(dān)心藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生致畸作用，其實(shí)除去致畸作用之外，藥物對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)還有多種類(lèi)型，包括可能增加流產(chǎn)的概率，或者可能造成出生時(shí)低體重等等。一些準(zhǔn)媽媽在早孕期還不知道自己已經(jīng)懷孕的時(shí)候，可能使用了一些藥物，因?yàn)閾?dān)心藥物會(huì)影響寶寶發(fā)育或者是造成畸形，許多準(zhǔn)媽媽都選擇了人工流產(chǎn)來(lái)終止妊娠，但其中有很大比例是沒(méi)有必要的。通常來(lái)說(shuō)，在懷孕的頭4周內(nèi)，胚胎還沒(méi)有分化成各種組織和器官，具有多向分化潛能。胚胎在這一時(shí)期受到藥物的作用，如果胚胎輕度受損，尚能“自我修復(fù)”，則繼續(xù)正常生長(zhǎng)；如果胚胎嚴(yán)重受損，無(wú)法繼續(xù)發(fā)育，則發(fā)生自然流產(chǎn)。在受孕的第5周到3個(gè)月期間，胚胎開(kāi)始分化出不同的系統(tǒng)和器官，這時(shí)有些藥物就有可能對(duì)器官發(fā)育產(chǎn)生影響了。藥物對(duì)胎兒可能的影響主要分成兩個(gè)方面：●有一些藥物可以直接進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對(duì)胎兒的發(fā)育產(chǎn)生直接的作用；●還有一些藥物對(duì)胎兒的發(fā)育沒(méi)有直接的作用，但是可以影響母體或胎盤(pán)，對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成間接的影響。四到底以怎樣的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)用藥呢？為此，美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）將孕期的用藥按照安全性分成5級(jí)，這是目前國(guó)際上公認(rèn)孕期用藥較為全面的指導(dǎo)意見(jiàn)。1.藥物的分類(lèi)●A類(lèi)藥物是最安全的一類(lèi)，已經(jīng)證實(shí)對(duì)胎兒沒(méi)有任何不良影響；●B類(lèi)也是相對(duì)安全的，它意味著對(duì)人類(lèi)進(jìn)行過(guò)研究，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致危害的證據(jù)，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可能會(huì)對(duì)胚胎發(fā)育有害，或者動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表示無(wú)害，但對(duì)人類(lèi)還沒(méi)有充分的研究；●C類(lèi)表示危險(xiǎn)性不能確定，或者可能存在風(fēng)險(xiǎn)，需要在用藥前仔細(xì)斟酌利弊；●D類(lèi)則是可以證實(shí)對(duì)胎兒有害的，但如果使用得當(dāng)，對(duì)孕婦的益處會(huì)更大，這類(lèi)藥物不到必要的時(shí)候，極少在孕期使用；●X類(lèi)則是對(duì)胎兒有顯著的害處，對(duì)孕婦是禁止使用的。我們?cè)谟盟幥埃绻軌虿殚喫幬锏姆诸?lèi)，并且對(duì)除A類(lèi)以外的藥物，在用藥前咨詢醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，可以做到盡量合理的用藥。2.各類(lèi)孕期可能使用到的藥物的安全性青霉素類(lèi)藥物青霉素類(lèi)和絕大多數(shù)的頭孢菌素類(lèi)抗生素，例如青霉素、阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定等藥物，在FDA的分級(jí)當(dāng)中都是B類(lèi)，對(duì)胎兒是相對(duì)比較安全的。一些大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，例如紅霉素、吉他霉素、林可霉素等也是B類(lèi)，在需要的時(shí)候也可以用于孕婦。常用于治療尿路感染的呋喃妥因也是B類(lèi)藥物。甲硝唑類(lèi)藥物甲硝唑類(lèi)藥物對(duì)老鼠的胚胎有致畸作用，雖然對(duì)人沒(méi)有發(fā)現(xiàn)同樣的明確作用，但一般在孕期很少使用。氨基甙類(lèi)抗生素氨基甙類(lèi)抗生素，包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等藥物有耳神經(jīng)毒性，它們可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒的體內(nèi)，可能會(huì)影響胎兒的聽(tīng)力發(fā)育，所以一般在孕期不予使用。磺胺類(lèi)抗菌藥物磺胺類(lèi)抗菌藥也可以通過(guò)胎盤(pán)，一般不在臨近分娩時(shí)使用，否則可能造成新生兒黃疸。喹諾酮類(lèi)抗菌藥喹諾酮類(lèi)抗菌藥，例如諾氟沙星和環(huán)丙沙星，原先被認(rèn)為對(duì)孕婦是比較安全的，但最近也受到一定的質(zhì)疑。因?yàn)橛袌?bào)道諾氟沙星和環(huán)丙沙星對(duì)骨和軟骨有較強(qiáng)的親和力，從原則上講，有導(dǎo)致新生兒關(guān)節(jié)痛的潛在可能，但這一結(jié)論仍存在爭(zhēng)論，其安全性仍未確定。所以在FDA的分類(lèi)中屬于C級(jí)，對(duì)孕婦不作為首選藥物來(lái)使用。解熱鎮(zhèn)痛藥物解熱鎮(zhèn)痛藥也是我們平時(shí)經(jīng)常遇到的藥物。常見(jiàn)的解熱鎮(zhèn)痛藥物成分有非甾體抗炎藥和對(duì)乙酰氨基酚等。非甾體抗炎藥包括阿司匹林、布洛芬、芬布芬、萘普生和吲哚美辛等等，其中以前三種尤為常見(jiàn)。目前FDA給出的意見(jiàn)是，如果只是為了止痛，3個(gè)月孕齡以內(nèi)的孕婦不應(yīng)服用阿司匹林和布洛芬、芬布芬、萘普生等非甾體抗炎藥。尤其不應(yīng)自行買(mǎi)來(lái)服用，在這些藥品的說(shuō)明書(shū)上往往也印有孕婦慎用的警示。除非是在醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下，為了治療或預(yù)防更嚴(yán)重的問(wèn)題，在權(quán)衡利弊后，才可以服用某些非甾體抗炎藥。對(duì)乙酰氨基酚是另一種常見(jiàn)的解熱鎮(zhèn)痛成分，在多數(shù)感冒藥中都含有它。由于非甾體抗炎藥對(duì)胎兒可能造成不良影響，所以以往在孕婦出現(xiàn)發(fā)熱或頭痛時(shí)，相對(duì)安全地對(duì)乙酰氨基酚往往是首選藥物。但最近也有研究表明，如果孕婦長(zhǎng)期服用對(duì)乙酰氨基酚，可能會(huì)升高嬰兒在幼年時(shí)患有兒童多動(dòng)癥的比例。雖然這個(gè)結(jié)果并不十分確切，依然有許多爭(zhēng)議和未盡的研究，但為了安全起見(jiàn)，孕婦還是應(yīng)該在充分權(quán)衡利弊后再使用它，并避免大量和長(zhǎng)期服用。準(zhǔn)媽媽在懷胎十月期間難免遇到病毒感染，但諸如利巴韋林等抗病毒藥物在FDA分級(jí)中屬于X級(jí)，一般不能在孕期使用。而且輕度的病毒感染無(wú)須特殊治療，一般經(jīng)過(guò)休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，依靠自身的免疫力是可以痊愈的。在妊娠期，用藥的原則是盡量選擇對(duì)胎兒的發(fā)育沒(méi)有損害，而對(duì)孕婦所患疾病最有效的藥物。能用一種藥物就避免多種藥物的聯(lián)合用藥，能用小劑量的藥物就避免大劑量用藥。除了A類(lèi)藥物可以按照說(shuō)明書(shū)自行服用以外，其他藥物應(yīng)該在使用前咨詢醫(yī)師或藥師的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)。尤其是C、D類(lèi)藥物，需要非常慎重地權(quán)衡利弊才能使用。還有許多不良反應(yīng)尚不明確的藥品，對(duì)孕婦而言，使用時(shí)都應(yīng)該慎之又慎。孕期除了應(yīng)該盡量避免不必要以及不合理的用藥，服用各種成分復(fù)雜的保健品也需要格外謹(jǐn)慎。五國(guó)際上唯一推薦在備孕和孕早期服用的藥物目前，在國(guó)際上只有一種藥物是推薦在備孕和孕早期服用的，也可以把它看成一種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，那就是葉酸。很多研究表明，懷孕早期缺乏葉酸會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，可能使胎兒出現(xiàn)神經(jīng)管缺陷。而在我們平時(shí)的食品中，攝入的葉酸含量可能不足，所以推薦備孕的女性以及早孕3個(gè)月內(nèi)的孕婦每天至少補(bǔ)充400微克的葉酸，除了直接服用葉酸制劑以外，也可以通過(guò)強(qiáng)化食品等方法來(lái)攝入，這樣可以顯著降低胎兒出現(xiàn)神經(jīng)管缺陷的可能性。生育對(duì)于很多夫婦和家庭來(lái)說(shuō)，都是一件非常重要的大事，因此藥物對(duì)于生育的影響，應(yīng)該得到我們每個(gè)人的充分重視，備孕人群和準(zhǔn)媽媽在用藥時(shí)需要比其他成年人更加謹(jǐn)慎。在使用任何藥物前必須明確這4個(gè)問(wèn)題：哪些藥物是我能夠使用的？我應(yīng)該以什么劑量使用？使用該藥物的療程應(yīng)為多久？用藥的注意事項(xiàng)有哪些？因此孕婦在使用非處方藥之前要認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，除了說(shuō)明書(shū)上的指導(dǎo)意見(jiàn)，必要時(shí)應(yīng)向?qū)I(yè)人員咨詢。而對(duì)于各種處方藥，無(wú)論是何種藥物，都應(yīng)當(dāng)就診后請(qǐng)醫(yī)生幫助評(píng)估病情，權(quán)衡利弊，然后在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。只有這樣才能做到安全用藥，安全備孕，安全度過(guò)孕期。

基因組印記、單親二體、生殖細(xì)胞嵌合體、線粒體遺傳是經(jīng)典的孟德?tīng)栠z傳學(xué)所不能解釋的，故有修正孟德?tīng)栠z傳(revisingMendeliangenetics)之稱。嵌合體的臨床異質(zhì)性很大，與嵌合體的形成機(jī)制相關(guān)，也與異常細(xì)胞系的種類(lèi)、比例和涉及的組織器官相關(guān)，從輕微臨床表型到胚胎致死不等。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)0.5~3.7%的先天性生長(zhǎng)發(fā)育異常兒童存在嵌合體。生物體內(nèi)細(xì)胞內(nèi)幾乎所有的遺傳物質(zhì)都是相同的。然而，單核苷酸變異(singlenucleotidevariation,SNV)、InDel、CNV和其他結(jié)構(gòu)變異(structuralvariations,SV)在細(xì)胞分裂的過(guò)程中不斷積累，這一過(guò)程產(chǎn)生了一個(gè)由無(wú)數(shù)細(xì)胞組成的有機(jī)體，導(dǎo)致每一個(gè)細(xì)胞都有自己獨(dú)特的基因組的發(fā)生。因此，每個(gè)人無(wú)疑都是嵌合的。嵌合變異往往被忽視而成為遺傳疾病或正常人類(lèi)變異的基礎(chǔ)，并可能被傳遞給下一代導(dǎo)致疾病風(fēng)險(xiǎn)。嵌合體定義與分類(lèi)要區(qū)分兩個(gè)重要的英文單詞，chimerism和mosaicism。目前國(guó)內(nèi)對(duì)mosaicism和chimerism的中文譯名不統(tǒng)一。mosaicism：嵌合體、同源嵌合體、鑲嵌體；chimerism：嵌合體、異源嵌合體、奇美拉、開(kāi)米拉等。建議采用同源嵌合體-mosaicism、異源嵌合體-chimerism的習(xí)慣用法。同源嵌合體mosaicism一個(gè)個(gè)體或一種組織中，含有源于單個(gè)受精卵但遺傳組成不一致的兩種或以上細(xì)胞系的現(xiàn)象。一般而言，其遺傳組成不一致僅限于特定基因位點(diǎn)、基因組片段或染色體。mosaicism通常發(fā)生在合子形成后的卵裂或胚胎(embryo)生長(zhǎng)發(fā)育早期，故稱合子后(postzygote)變異。異源嵌合體chimerism來(lái)源于不同受精卵的兩種或兩種以上遺傳組成不一致的細(xì)胞系存在于同一個(gè)體或一種組織中的現(xiàn)象。一般而言，其遺傳組成不一致遍布整個(gè)基因組。臨床上最常見(jiàn)的嵌合體是經(jīng)過(guò)骨髓移植的患者，屬獲得性嵌合體(acquiredchimerism)。例如，當(dāng)一個(gè)體質(zhì)性核型原為46,XX的女性患者需要骨髓移植，而骨髓移植的供體是46,XY健康男性時(shí)，患者骨髓移植后骨髓或血液中可以同時(shí)存在46,XX和46,XY兩種細(xì)胞系。這種女性患者稱為異源嵌合體(chimerism)。通過(guò)對(duì)嵌合體的檢測(cè)，可以判斷供體骨髓在患者身上生長(zhǎng)的情況。這是對(duì)骨髓移植后白血病患者進(jìn)行隨診、觀察療效的一個(gè)常用而重要的遺傳學(xué)臨床檢查方法。很多文獻(xiàn)/標(biāo)準(zhǔn)/指南/共識(shí)中提及的“嵌合體”、“嵌合”、“嵌合現(xiàn)象”、“同源嵌合體”、“嵌合型變異”“生殖腺嵌合體”、“體細(xì)胞嵌合體”、“體細(xì)胞-生殖腺嵌合體”、“限制性胎盤(pán)嵌合體”、“真性胎兒嵌合體”均屬于“同源嵌合體”范疇。生殖腺嵌合體germlinemosaicism嵌合體只局限于生殖腺細(xì)胞，不存在于其它體細(xì)胞中。在胚胎細(xì)胞分裂不同階段發(fā)生的變異可以使人體產(chǎn)生全身性或組織局部性的鑲嵌體。如果變異只發(fā)生在胚胎早期分化為生殖腺里的部分細(xì)胞系上，即減數(shù)分裂前的生殖細(xì)胞(germcell)形成過(guò)程中，那么就會(huì)建立一個(gè)變異的生殖細(xì)胞系，且只占據(jù)生殖腺組織中的一部分，這樣就構(gòu)成了生殖腺/細(xì)胞嵌合體(gonadalmosaicism或germlinemosaicism)。體細(xì)胞嵌合體somaticmosaicism嵌合體存在于除生殖腺細(xì)胞以外的其它體細(xì)胞中。發(fā)生在體細(xì)胞分裂過(guò)程中的變異稱為體細(xì)胞變異(somaticvariant)，由此發(fā)生的嵌合體稱為體細(xì)胞嵌合體(somaticmosaicism)。體細(xì)胞-生殖腺嵌合體gonadosomaticmosaicism嵌合體既存在于生殖腺細(xì)胞，也存在于其它體細(xì)胞中。限制性胎盤(pán)嵌合體confinedplacentalmosaicism；CPM嵌合體只局限于胎盤(pán)組織，不存在于胎兒或新生兒。這是NIPS篩查提示高風(fēng)險(xiǎn)但驗(yàn)證后為假陽(yáng)性的主要原因之一。CPMⅠ型：滋養(yǎng)層細(xì)胞嵌合，充質(zhì)核心細(xì)胞正常。CPMⅡ：滋養(yǎng)層細(xì)胞正常，充質(zhì)核心細(xì)胞嵌合異常。CPMⅢ：滋養(yǎng)層細(xì)胞異常，充質(zhì)核心細(xì)胞嵌合異常。真性胎兒嵌合體truefetalmosaicism；TFM嵌合體不僅存在于胎盤(pán)組織中，還存在于胎兒中。CPM和TFM鑒別主要依賴于絨毛活檢(滋養(yǎng)層細(xì)胞和間充質(zhì)細(xì)胞分離檢測(cè))和羊膜腔穿刺后進(jìn)行相關(guān)遺傳學(xué)檢測(cè)。由于目前臨床上未常規(guī)進(jìn)行絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞和間充質(zhì)核心細(xì)胞的分離檢測(cè)，因此通常只能區(qū)分CPM和TFM，而難以有效區(qū)分CPM或TFM的亞型。對(duì)于未行產(chǎn)前絨毛活檢的病例，結(jié)合NIPS檢測(cè)結(jié)果，或者是對(duì)分娩或引產(chǎn)后的胎盤(pán)絨毛檢測(cè)，有助于明確CPM或TFM的診斷。嵌合體形成機(jī)制對(duì)胚胎發(fā)育的大致過(guò)程：?jiǎn)伪扼w性的生殖細(xì)胞受精后形成二倍體性合子→卵裂期→囊胚，囊胚由64個(gè)細(xì)胞構(gòu)成，這些細(xì)胞都沒(méi)有開(kāi)始分化，這個(gè)階段之后胚胎開(kāi)始出現(xiàn)分化，大多數(shù)細(xì)胞成為滋養(yǎng)細(xì)胞，內(nèi)細(xì)胞群由16個(gè)細(xì)胞組成，其中僅僅4個(gè)細(xì)胞形成胚胎本身，其他形成胚外組織(絨毛膜、羊膜、胎盤(pán)等)。故在胚胎發(fā)育早期，理論上非胎兒結(jié)構(gòu)比胎兒更容易發(fā)生有絲分裂錯(cuò)誤。胚胎外TE發(fā)育為胎盤(pán)胎兒部分的兩種組織，細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合胞體滋養(yǎng)層。滋養(yǎng)層位于囊胚的最外層，提供胚胎營(yíng)養(yǎng)，最后大部分會(huì)形成胎盤(pán)。滋胚層在懷孕的第一階段就會(huì)形成，也是受精卵第一個(gè)群分化的細(xì)胞。ICM將發(fā)展為外/上胚層(最終形成胎兒)和內(nèi)/下胚層(最終形成間充質(zhì)核)。Starostik等(2020)研究發(fā)現(xiàn)，在胚胎發(fā)育早期，即卵裂期和囊胚期，由于細(xì)胞分裂速率較快，分裂周期中G1期時(shí)間很短，胚胎細(xì)胞容易發(fā)生有絲分裂后期遲滯，出現(xiàn)非整倍體細(xì)胞并不罕見(jiàn)，此時(shí)胚胎的染色體常以CM形式存在。為維持正常胚胎發(fā)育，胚胎以不斷清除非整倍體細(xì)胞的形式進(jìn)行“自救”,多表現(xiàn)為誘導(dǎo)染色體異常細(xì)胞凋亡。這些非整倍體細(xì)胞可能是被基因p53介導(dǎo)的凋亡機(jī)制所清除。例如，對(duì)IVF周期年輕患者的14個(gè)卵裂期胚胎中的多個(gè)卵裂球進(jìn)行分析時(shí)，71%(10/14)的胚胎為嵌合體，但不排除技術(shù)缺陷引起的變異(Mertzanidouetal,2013)。在另一項(xiàng)研究中，通過(guò)對(duì)極體、卵裂球和滋養(yǎng)外胚層活檢，發(fā)現(xiàn)近50%(10/21)的非整倍體囊胚是由于受精后胚胎細(xì)胞發(fā)生的染色體錯(cuò)誤(Capalboetal,2013)。因此，在胚胎發(fā)育早期，其染色體組成并非一成不變，而是通過(guò)細(xì)胞凋亡和存活途徑不斷糾正細(xì)胞分裂錯(cuò)誤，繼而維持胚胎的正常發(fā)育，對(duì)細(xì)胞分裂錯(cuò)誤的自我糾正過(guò)程，伴隨著早期胚胎發(fā)育的整個(gè)階段。胚胎細(xì)胞“自救“的表現(xiàn)形式之一為微核結(jié)構(gòu)(micronuclei,MN)，常在細(xì)胞有絲分裂后期遲滯時(shí)出現(xiàn)，并且在卵裂球和囊胚細(xì)胞內(nèi)均可被觀察到。若含有微核結(jié)構(gòu)的細(xì)胞，在卵裂球和囊胚細(xì)胞中所占比例較高，則意味著胚胎質(zhì)量較差。微核結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)，也表明細(xì)胞DNA發(fā)生斷裂，基因組完整性遭到破壞，由此產(chǎn)生的非整倍體細(xì)胞不容易存活。因此，在整個(gè)胚胎細(xì)胞系中，若染色體異常細(xì)胞所占比例較高，胚胎則不能維持正常發(fā)育；而染色體異常細(xì)胞所占比例較低的胚胎，則可能存活，直至發(fā)育成胎兒。相較于有絲分裂錯(cuò)誤，在減數(shù)分裂錯(cuò)誤中的染色單體不分離，并不涉及DNA完整性破壞，由此非整倍體細(xì)胞發(fā)育成胎兒的幾率，也可能較細(xì)胞DNA發(fā)生斷裂胚胎發(fā)育成胎兒的幾率高。由此可見(jiàn)，胚胎細(xì)胞有絲分裂錯(cuò)誤和減數(shù)分裂錯(cuò)誤的發(fā)生機(jī)制、自我糾正機(jī)制和細(xì)胞結(jié)局等均存在不同。胚胎細(xì)胞有絲分裂錯(cuò)誤，染色體不分離有絲分裂時(shí)兩條姐妹染色單體分離失敗，導(dǎo)致一個(gè)細(xì)胞內(nèi)某條染色體單體性，另一個(gè)細(xì)胞內(nèi)某染色體三體性。單倍體卵母細(xì)胞與單倍體精子細(xì)胞受精后，相應(yīng)的二倍體受精卵開(kāi)始有絲分裂細(xì)胞。胚胎發(fā)生早期階段的有絲分裂錯(cuò)誤導(dǎo)致三種細(xì)胞類(lèi)型：三體細(xì)胞、二體細(xì)胞和單體細(xì)胞(apoptoticmonosomiccell通常發(fā)生凋亡)。根據(jù)有絲分裂錯(cuò)誤的時(shí)間，可能出現(xiàn)以下情況：胚胎A:桑葚胚期早期有絲分裂錯(cuò)誤，正常(n)和三體(t)細(xì)胞的廣泛嵌合體。胚胎B:晚期有絲分裂錯(cuò)誤，CPM中只有胚外組織有三體細(xì)胞。胚胎C:晚期有絲分裂錯(cuò)誤，正常胎盤(pán)和胚胎嵌合三體。胚胎D:無(wú)有絲分裂錯(cuò)誤，整倍體胚胎和整倍體胎盤(pán)。不同胎盤(pán)嵌合體檢出情況