血管外科

一、概述 　　主髂動脈閉塞癥是指因動脈粥樣硬化或血栓形成等原因?qū)е碌闹鲃用}－髂動脈閉塞性疾病，是最常見的外周動脈閉塞性疾病。根據(jù)病情進展的快慢可分為急性閉塞和慢性閉塞。急性主髂動脈閉塞較少見，病情危重，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，多由動脈栓塞或急性血栓形成所致。 慢性主髂動脈閉塞（圖1）臨床常見，主要是由動脈粥樣導致。由于盆腔及下肢血流受阻，患者可以出現(xiàn)臀部及大腿的間歇性跛行、男性性功能障礙、股動脈搏動減弱或消失等臨床表現(xiàn)。因疾病呈慢性進展，病變周圍的旋髂動脈、腰動脈、肋間動脈等可形成廣泛的側(cè)支循環(huán)改善下肢及盆腔臟器供血。因此，患者往往臨床癥狀出現(xiàn)較晚、較輕而血管病變較嚴重[1]。 二、治療 　　第二版泛大西洋學會共識（Trans－Atlantic Inter－Society ConsensusⅡ， TASCⅡ）指南根據(jù)病變段形態(tài)學改變，將主髂動脈閉塞性病變定義為TASC B級及以上病變。根據(jù)指南，TASC B級病變建議采用腔內(nèi)介入治療，TASC C\D級病變包括長段和多節(jié)段的狹窄和閉塞性病變建議采用開放性手術(shù)治療。然而這些指南并未充分考慮到TASC C\D級病變患者常多伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病，對于這種存在高危因素的患者進行較大的開放性腹部手術(shù)其致死率及較高的并發(fā)癥發(fā)生率是不容忽視的[2]。而隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展、經(jīng)驗的增加以及醫(yī)學設備、器材等的不斷進步，對有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)生來說，已經(jīng)可以成功應用單純的腔內(nèi)治療或雜交手術(shù)治療更為復雜的主髂動脈閉塞癥[3,4]。當病人出現(xiàn)影響生活工作的間歇性跛行癥狀甚至出現(xiàn)靜息痛、肢體缺失等癥狀，結(jié)合病人病史及輔助檢查確診為主髂動脈病變后，常需手術(shù)治療。 1.開放性手術(shù)　　一直是主髂動脈病變的主要手術(shù)方式，據(jù)文獻報道主雙股動脈旁路術(shù)10年通常率可高達72％－90％，目前第二版泛大西洋學會共識指南仍建議手術(shù)治療為多節(jié)段病變或主髂動脈閉塞性病變的主要治療方式。開放手術(shù)可以獲得較為理想的遠期一期通暢率，但是其二期通暢率較低，其手術(shù)死亡率及手術(shù)相關并發(fā)癥發(fā)生率均較高。開放性手術(shù)主要術(shù)式有：腹主動脈－雙股動脈旁路術(shù)、腹主動脈－雙髂動脈動脈旁路術(shù)、主髂動脈內(nèi)膜切除術(shù)及解剖外旁路術(shù)。沒有特殊禁忌的情況下主－雙股動脈旁路術(shù)由于其較高的長期通暢率仍為血運重建的主要術(shù)式。主髂動脈內(nèi)膜切除術(shù)是將狹窄、閉塞段動脈內(nèi)膜及其上增厚的附著組織切除,從而恢復管腔、重建血流。主要應用于主動脈遠端或髂動脈近端局限性狹窄。解剖外旁路術(shù)主要用于因身體狀況無法耐受腹部開放手術(shù)或感染須移除人工血管的患者。 2.血管腔內(nèi)治療　　在主髂動脈閉塞性病變治療中應用日益廣泛，隨著技術(shù)的不斷進步以及器材的革新，腔內(nèi)治療已被公認為是主髂動脈閉塞癥首選的治療方法。 TASC 分級已不能作為選擇治療方式的主要依據(jù)。相比開放手術(shù)而言，腔內(nèi)手術(shù)3－5年的一期通暢率較低，但是其二期通暢率可達90％－98％，腔內(nèi)治療后再狹窄或閉塞的原因多是支架內(nèi)再狹窄或血栓形成， 幾乎所有需再次干預的病例可再次通過腔內(nèi)技術(shù)得到滿意解決， 且多數(shù)病例二次腔內(nèi)治療的難度與一期治療相比會降低。 以上因素足以彌補腔內(nèi)治療一期通暢率的不足[5].同時腔內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷小、安全快捷和可重復性高等優(yōu)點，對比開放手術(shù)可明顯降低住院日、并發(fā)癥及死亡率。 　　恰當選擇手術(shù)入路對主髂動脈閉塞病變的再通至關重要，根據(jù)解剖及病變范圍的因素手術(shù)入路最常見為肱動脈及雙股動脈。髂動脈狹窄性病變多選擇同側(cè)股動脈逆行入路或?qū)?cè)股動脈“翻山”入路，合并腹主動脈病變選擇肱動脈入路。如行雙髂動脈對吻支架（Kissing 技術(shù)）需選擇雙側(cè)股動脈入路或肱動脈－股動脈聯(lián)合入路。左肱動脈既可以作為主要的入路，也可以作為股動脈入路的補充。股動脈入路可切開或經(jīng)皮穿刺，如病人股總動脈狹窄大于50％或伴有嚴重鈣化，建議行內(nèi)膜切除術(shù)和補片血管成形術(shù)。部分 TASC C or D級病變患者行腔內(nèi)治療時需同時行股總動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)[6,7]。如病人同行存在股淺動脈閉塞，內(nèi)膜切除及補片成形術(shù)應達到遠端并同時行股深動脈成形術(shù)。穿刺點位置應遠離任何的縫線，如需行髂外動脈支架植入還要保證有足夠的工作長度。如果行雜交手術(shù)，應在肱動脈穿刺前先行股動脈內(nèi)膜切除術(shù)。應盡量嘗試逆行通過股動脈到達病變段，避免增加穿刺點。雙側(cè)病變或病變部位接近主動脈分叉，應準備雙側(cè)股動脈穿刺。 　　導絲無法通過閉塞病變段是介入治療失敗的主要原因[8]。開通方式包括經(jīng)股動脈逆行開通和經(jīng)肱動脈順行開通 2種。造影下，循導管交換導絲，導管，順行或逆行沿動脈方向緩慢進行開通，如遇阻力，可緩慢回撤，調(diào)整透視角度和導絲方向后再行開通，直至導絲穿過閉塞段的動脈，如果逆行開通時導絲無法回到真腔，可經(jīng)肱動脈順行開通閉塞動脈，再經(jīng)股動脈鞘利用捕捉器將導絲抓出。 　　相對單純血管成形術(shù)而言，支架植入術(shù)具有更高的遠期通暢率及技術(shù)成功率且并不增加手術(shù)并發(fā)癥，因此一直是主髂動脈閉塞的主要治療方式。支架長度應覆蓋整個病變?nèi)L。主動脈閉塞性病變一般鎳鈦合金自膨式支架。嚴重病變通常伴有髂總動脈起始處的病變，此時最好的治療方式是應用對吻支架，根據(jù)病情決定是否同時應用主動脈支架。根據(jù)病變長度及類型選擇合適的自膨支架或球擴支架，通常在主動脈分叉處病變同時鈣化較重時選用球擴支架。在覆膜支架和裸支架的選擇上，術(shù)后 5 年一期通暢率覆膜支架高于裸支架；嚴重主髂動脈閉塞癥患者，覆膜支架的通暢率高于裸支架[9]，但覆膜支架費用較高，且因需要更大的鞘管而增加了穿刺點出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率。 　　在主髂動脈閉塞性疾病的治療中，經(jīng)靜脈應用溶栓藥物已經(jīng)很少見，應用導管溶栓術(shù)使藥物作用于病變部位，被認為是有效的輔助治療方法，對于一些局限性重度狹窄或閉塞的基礎上繼發(fā)形成長段血栓的患者，可以增加主髂動脈閉塞的開通率，及降低腔內(nèi)治療過程中遠端動脈栓塞的風險［10］。 鄰近腎動脈的主動脈閉塞，應首先選用左肱動脈入路的導管溶栓術(shù)，但溶栓時長不應超過 48 小時[11]。 機械性血栓清除術(shù)因為可能會增加血栓栓塞的發(fā)生率而較少應用，一般只是在患者有溶栓禁忌或不能耐受時應用。 3.雜交手術(shù)　　是將介入技術(shù)和開放手術(shù)有機結(jié)合的技術(shù)，用于治療較嚴重的主髂動脈閉塞患者[12]，雜交手術(shù)術(shù)中可先行介入探查，根據(jù)探查情況決定手術(shù)方式，一般使用球囊擴張或支架置入開通主髂動脈，再依據(jù)遠端流出道情況使用內(nèi)膜剝脫術(shù)或旁路轉(zhuǎn)流術(shù)；也可先行動脈內(nèi)膜切除術(shù)或取栓術(shù)，再處理主髂動脈病變及其他節(jié)段病變[13].當髂外動脈狹窄累及股總動脈時，同時行股總動脈內(nèi)膜切除術(shù)可安全有效的增加治療長度且不增加支架植入術(shù)的失敗風險，而且因為此術(shù)式可改善髂動脈流出道對通暢率也有提高[14]。此外，一些病人其病變超過股動脈，對此類病人應在流入道病變得到治療后根據(jù)其恢復情況來決定是否需要行下肢動脈的旁路手術(shù)。 　　隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的主髂動脈閉塞癥可以通過腔內(nèi)治療取得滿意的療效。對于主髂動脈閉塞性病變，介入治療均可作為首選治療方案，開放手術(shù)治療則可作為輔助治療方案。對于復雜的主髂動脈閉塞，也可選擇雜交手術(shù)治療。但對于腔內(nèi)治療失敗者、 平腎動脈腹主動脈閉塞病變、腎功能不全或造影劑過敏者，開放手術(shù)仍具有一定優(yōu)勢?？傊?，在治療中需血管外科醫(yī)生應綜合考慮患者的一般身體狀況、并發(fā)疾病、病變部位、長度等，確定合適的個體化治療方案。 參考文獻1.Clair DG， Beach JM． Strategies for managing aortoiliac occlusions： access， treatment and outcomes ［J］． Expert Rev Cardiovasc Ther， 2015，13：551－563． 2.West CA, Johnson LW, Doucet L, et al. 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下肢靜脈曲張是指發(fā)生于靜脈的一種退行性疾病，表現(xiàn)為靜脈發(fā)生結(jié)節(jié)樣擴張性改變，臨床上極為常見，全球約有25％的女性和15％的男性患有此類疾病，發(fā)病常與遺傳因素有關，并且長期站立和重體力勞動可以成為誘因。淺靜脈內(nèi)壓力升高，靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作用下可以擴張，瓣竇處的擴張導致原有的靜脈瓣膜無緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對不全，血液倒流。 病因及病理變化 下肢靜脈曲張的病因有多方面，具體可以分為2大類：下肢靜脈返流和下肢靜脈壓力增高，并且臨床表現(xiàn)、病情和程度各不相同。靜脈曲張的病理變化是由于血液緩慢淤滯，靜脈壓力增加，靜脈壁中層肌纖維和彈力纖維代償性增厚，隨病情進展肌纖維和彈力纖維萎縮、消失，被結(jié)締組織替代，有的靜脈壁擴張變薄，有的靜脈壁因為結(jié)締組織增生而變厚，形成不均勻的表淺皮下團塊。長期病變瓣膜萎縮、硬化，喪失功能。靜脈血返流與淤積引起下肢靜脈高壓，血液含氧量減少，毛細血管壁的通透性增加，多方面因素引起液體、蛋白質(zhì)、紅細胞和代謝產(chǎn)物的滲出淤積，局部組織因為營養(yǎng)障礙，造成纖維增生和色素沉著，并發(fā)皮炎、淋巴管炎和潰瘍等。 臨床表現(xiàn) 單純下肢淺靜脈曲張，一般指病變范圍僅限于下肢淺靜脈者，包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支，大隱靜脈比較常見。病因多為持久站立等引成隱股靜脈瓣功能不全而發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為慢性靜脈疾病的癥狀 ，如麻木刺痛感、肌肉抽搐、下肢腫脹、沉重、易疲勞、皮膚瘙癢等，體格檢查可見皮下毛細血管擴張癥、曲張靜脈或靜脈團、環(huán)狀靜脈擴張、皮膚色澤改變、脂性硬皮病、潰瘍等。 隨著超聲檢查技術(shù)的廣泛應用，靜脈反流及瓣膜功能不全也成為描述下肢靜脈曲張的重要指標。 治療方法 大隱靜脈曲張目前的治療方法主要有:①傳統(tǒng)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎及剝脫術(shù);②微創(chuàng)技術(shù)如硬化劑注射、經(jīng)內(nèi)鏡筋膜下交通支結(jié)扎術(shù)(SEPS)、透光直視旋切術(shù)(Trivex)、靜脈腔內(nèi)激光(EVLT)及腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)(RF)等。 射頻消融術(shù)臨床收益 射頻消融靜脈閉合是一種新型治療大隱靜脈曲張方法,近年來在歐美等國開展,效果滿意，射頻治療機理為通過射頻發(fā)生器和頻治療管輸送功率,產(chǎn)生熱能引起與電極接觸的局部組織高熱,從而使血管內(nèi)皮細胞脫落伴中層和附壁膠原變性,使靜脈壁變厚、管腔收縮、迅速機化并纖維化閉鎖靜脈。 國外的Rasmussen臨床實驗納入丹麥兩個私人診所的數(shù)據(jù)關于500位患者共580條患肢多中心的臨床實驗，所有患者平均分為四組；500位通過接受靜脈剝離或激光或硬化劑注射或射頻消融術(shù)后的一個為期一年的研究，這個實驗的主要研究重點是觀察術(shù)后一年每種治療的回流率。次要重點－－通過評價這500位患者的疼痛，無法正常工作和生活的時間；損失的成本和總開銷；靜脈功能不全癥狀嚴重程度評分標準（VCSS）評分；阿伯丁靜脈曲張癥狀嚴重情況評分（AVVSS）來對比這四種術(shù)式在治療靜脈功能不全的優(yōu)劣勢（表1）。 射頻消融(n=124*) 腔內(nèi)激光消融(n=124*) 高位結(jié)扎剝脫術(shù)(n=123*) 超聲引導下泡沫硬化療法(n=123*) 1年時的療效(無回流率) 95.2％ *94.2％ *95.2％* 83.7％* 術(shù)后疼痛評分(1 – 10) 1.21*2.58 *2.25* 1.60* 恢復正常作息的時間(天) 1*2* 4* 1* 重新開始工作的時間(天) 2.9*3.6*4.3* 2.9* 失去工作的間接成本（元）560 840 1120 560 開銷合計（元）1996 2200 2199 1559 結(jié)果 一年時的無回流率射頻消融與激光、靜脈剝離相差無幾 2.在術(shù)后疼痛方面，射頻消融的優(yōu)勢明顯好于其他術(shù)式 3.由于腔內(nèi)射頻治療麻醉方式為局部麻醉，手術(shù)后便可自由活動；恢復正常的作息僅需要一天。重新開始工作的時間僅為2.9天。較其他術(shù)式優(yōu)勢明顯。 因誤工等間接的損失降到最低。減少了疼痛，縮短了住院天數(shù)，盡可能少的占用醫(yī)療資源； 自2016年5月開始，共有340位患者在我科接受射頻消融術(shù)治療下肢靜脈曲張（圖1），與2015年隨機選340例行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)進行了平均住院日、手術(shù)時間、麻醉時間等幾項臨床數(shù)據(jù)對比。 結(jié)果 射頻消融術(shù)患者平均住院日為 3.8日 而靜脈剝離術(shù)患者的平均住院日為8.7日。術(shù)前準備日并無太大差異，術(shù)后出院天數(shù)射頻消融術(shù)僅為1.6日，高位結(jié)扎剝脫為5.9日（圖2）。住院平均日的縮短大大的減少了患者因疾病帶來的各種損失（誤工、陪護、住院費用等）且較早的出院對于患者的心理更有益處，同時也減少了過多的占用醫(yī)療資源。射頻消融術(shù)的平均麻醉時間1分鐘（多數(shù)為局部麻醉）明顯低于靜脈剝離術(shù)的麻醉平均時間20分鐘（多位腰部麻醉）從手術(shù)時間來看：單側(cè)肢體 射頻消融術(shù) 手術(shù)時間為72分鐘；靜脈剝離術(shù)為95分鐘（圖3）。由此可見射頻消融閉合術(shù)治療下肢淺靜脈曲張無論在住院時間、手術(shù)時間及住院花費上都優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，且更有利于患者的早期恢復改善患者生活質(zhì)量。 小結(jié) 近20年來，下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療發(fā)展迅猛，傳統(tǒng)手術(shù)、射頻消融以及激光治療效果相接近，但射頻消融及激光治療因其創(chuàng)傷小，美觀，恢復快，等諸多優(yōu)點已逐漸成為下肢淺靜脈曲張的主要治療手段；由于腔內(nèi)激光治療(EVLT)機理是使靜脈內(nèi)的血液凝固,形成血栓從而達到閉合大隱靜脈的目的,其潛在的血栓再通率高,且有血栓脫落導致肺栓塞等危險。而射頻治療時溫度被控制在85℃左右,避免了組織的燃燒、凝固、汽化和炭化，,并且當治療溫度和電阻持續(xù)超過射頻機設定的安全范圍時,機器會自動關閉,從而確保了治療的安全;同時靜脈壁膠原收縮使治療靜脈再管化的可能性降低到最低,理論上避免了上述腔內(nèi)激光治療(EVLT)再通率高的不足。當然無論何種手術(shù)都具有相應的手術(shù)風險，醫(yī)生在臨床工作中一定要做好術(shù)前篩查，明確適應癥及禁忌癥，治療方式也應該根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟能力等多方面因素選擇個體化的治療方案，以利于患者的治療及恢復。

導讀：腎動脈瘤(renal artery aneurysm，RAA)是一種少見病，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.3％~0.7％，在接受腎動脈造影檢查的人群中的發(fā)現(xiàn)率約為1％。近年來，隨著彩色多普勒超聲、CT及MR等影像學手段的廣泛應用許多無癥狀RAA被發(fā)現(xiàn)并得到相應治療。最初血管腔內(nèi)治療只適用于外科手術(shù)難以處理的腎實質(zhì)內(nèi)動脈瘤及外科手術(shù)高危RAA患者。隨著介入設備及技術(shù)的發(fā)展，血管腔內(nèi)治療因其微創(chuàng)、并發(fā)癥少及死亡率低的特點，逐漸成為治療RAA的方式。此次特邀廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科主任王海洋教授分享《裸支架輔助彈簧圈腔內(nèi)治療腎動脈瘤》講題，歡迎大家在線閱覽。裸支架輔助彈簧圈腔內(nèi)治療腎動脈瘤腎動脈瘤定義由于腎動脈壁的病變或損傷，比原有動脈擴張1.5倍以上的，形成動脈壁局限性或彌漫性擴張或膨出表現(xiàn)的病變。腎動脈瘤病因1. 動脈壁結(jié)構(gòu)損傷 嚴重動脈粥樣硬化導致腎動脈內(nèi)膜潰瘍、中層退行性變、彈性纖維斷裂及動脈狹窄后擴張；先天性纖維肌性發(fā)育不良和艾－當綜合征（EDS）相關的彈力層薄弱、血管脆性增加等。2. 損傷 腰部的鈍擊傷、貫通傷，以及穿刺活檢、插管等醫(yī)源性損傷，導致腎動脈管壁完整性受損，導致假性動脈瘤形成。3. 自身免疫疾病 如膠原血管病、多發(fā)動脈炎，與結(jié)核、梅毒相關的免疫反應等。常見于腎內(nèi)型，大多為多發(fā)或雙側(cè)發(fā)病。腎動脈瘤發(fā)病率 腎動脈瘤并不罕見，約占內(nèi)臟動脈瘤的19％。80％為單側(cè)，17％為腎內(nèi)型，30％呈多發(fā)性。男女發(fā)病率大致相當。尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.3％~0.7％。起初認為其發(fā)生率極低，直到選擇性腎動脈造影應用后發(fā)現(xiàn)其并不少見，目前認為發(fā)病率0.1％～0.3％。臨床表現(xiàn)與危害高血壓肉眼或鏡下血尿持續(xù)性疼痛失血性休克(破裂)血肌酐和(或) 尿素氮水平升高 相當一部分患者無明顯自覺癥狀，當瘤體較大時可觸及搏動性包塊，上腹部可聞及收縮期雜音。 腎動脈瘤一旦破裂，死亡率超過80%腎動脈瘤的分型Rundback分型Rundback 1型：起源于腎動脈主干或其分支的囊狀動脈瘤Rundback 2 型：腎動脈主干的梭形動脈瘤 Rundback 3型：實質(zhì)內(nèi)型動脈瘤此分型方法對治療方案選擇具有指導意義手術(shù)指征瘤體直徑＞1cm，且合并藥物難以控制的高血壓患者；育齡期女性；瘤體直徑≥2cm*；有臨床癥狀；假性動脈瘤；栓塞材料的選擇機械栓塞材料可控彈簧圈液體栓塞劑膠(NBCA)Onyx凝血酶－Thrombin裸支架起到瘤頸架橋或輔助作用保留載瘤動脈血流和遠端器官灌注覆膜支架完全封堵動脈瘤，并保留動脈血流對于分叉處動脈瘤使用受到限制要求載瘤動脈直徑至少4.5mm動脈瘤治療中的形態(tài)學考量動脈瘤腔內(nèi)治療方案動脈瘤腔內(nèi)治療方案裸支架輔助的彈簧圈栓塞臨床案例女性、56歲，因“發(fā)現(xiàn)腎動脈瘤3月余”入院。入院診斷：1、右腎動脈瘤2、多發(fā)脾動脈瘤治療計劃：右腎動脈栓塞術(shù)+裸支架植入術(shù)術(shù)前檢查術(shù)前造影右側(cè)股動脈入路置入8F血管鞘，經(jīng)血管鞘置入7F guiding導管、5F單彎導管及0.035超滑泥鰍導絲。微導絲超選至瘤腔遠端。造影顯示：右腎動脈腎盂開口位置瘤樣擴張，瘤體大小3.5*4cm。瘤腔內(nèi)進行Interlock彈簧圈填塞1、使用波科Interlock－35 20mm*40cm 3D 彈簧圈2枚成籃、建立框架。2、后續(xù)填入Interlock－35，15mm*40cm、10mm*40cm各兩枚以及8mm*20cm、5mm*15cm各一枚。3、共填入8枚Interlock－35彈簧圈，完成瘤腔栓塞。釋放支架1、使用博邁Apollo 冠脈球囊擴張導管 3.5mm*15mm，置入彈簧圈中進行預擴張。2、先將樂普醫(yī)療支架系統(tǒng)4.5mm*33mm置入瘤體彈簧圈遠端。3、后將RX Herculink Elite 6.0*15mm支架 置入瘤體內(nèi)彈簧圈近端。術(shù)后造影在右腎動脈開口處造影顯示：右腎動脈內(nèi)支架管腔無狹窄，血流通暢，腎動脈顯影良好。內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學網(wǎng)，可點擊鏈接查看