江陵縣人民醫(yī)院

根治性膀胱切除術(shù)的指征包括肌層浸潤性膀胱癌（T2-4a,N0-X，M0）、高危非肌層浸潤性膀胱癌、卡介苗治療無效的膀胱原位癌等。隨著腔鏡水平的進步與發(fā)展，國內(nèi)越來越多的單位已開展了腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)。該手術(shù)步驟多，創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，術(shù)者需要具備較高的理論基礎(chǔ)及手術(shù)水平。以下結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗，就腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃、膀胱切除、尿流改道等步驟的手術(shù)要領(lǐng)進行探討，重點闡述全程神經(jīng)保留的手術(shù)技巧，以期達到最佳的腫瘤控制、術(shù)后良好的控尿效果及勃起功能的保留[1]。1 盆腔淋巴結(jié)清掃盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是膀胱根治性切除術(shù)的一個重要組成部分，術(shù)后的病理結(jié)果有助于更準確的提供分期及預后信息。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合膀胱根治性切除術(shù)與單獨的膀胱根治性切除術(shù)相比，在圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率上無明顯差異，但可明顯提高有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率。目前盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)根據(jù)清掃范圍主要分為局限、標準、擴大淋巴結(jié)清掃3種術(shù)式。術(shù)者通常根據(jù)腫瘤分期、病理類型、術(shù)者技術(shù)水平和患者一般狀況及意愿等決定清掃范圍[2]，較多見的選擇為標準和擴大盆腔淋巴結(jié)清掃。標準淋巴結(jié)清掃的范圍是髂總血管分叉處(近端)，生殖股神經(jīng)(外側(cè))，旋髂靜脈和Cloquet 淋巴結(jié)(遠端)，髂內(nèi)血管(后側(cè))，包括閉孔、兩側(cè)坐骨前和骶骨前淋巴結(jié)。擴大淋巴結(jié)清掃在標準淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上向上擴展至主動脈分叉，甚至腸系膜下動脈水平，包括髂總血管、腹主動脈遠端及下腔靜脈周圍淋巴脂肪組織。有證據(jù)表明與標準淋巴結(jié)清掃相比，擴大淋巴結(jié)清掃可有效的減少盆腔局部腫瘤復發(fā)率以及提高患者的總體生存率，但在圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)失血量上并沒有顯著差異[3-4]。淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)該注意以下幾個要點：①仔細辨認重要解剖標志、觀察是否有解剖變異，尤其是大血管的變異，從而避免意外損傷帶來的并發(fā)癥，并減少一些小血管的損傷可保持手術(shù)視野的清晰。②平面分離、整塊切除技術(shù)：打開血管鞘平面、順著血管走行方向分離，既可以減少出血和損傷，也更容易達到整塊切除目的，從而提高淋巴結(jié)獲取數(shù)目[5]。③全程神經(jīng)保留技術(shù)貫穿整個手術(shù)過程，從盆腔淋巴結(jié)清掃就需要開始注意。盆腔自主神經(jīng)中的交感神經(jīng)起源于胸10到腰2，它們形成腰內(nèi)臟神經(jīng)沿著腹主動脈兩側(cè)下行，到達腹主動脈分杈的下方，形成上腹下叢。繼續(xù)分為左右兩支腹下神經(jīng)，分別從左右兩側(cè)沿著直腸進入小骨盆。腹下神經(jīng)在骨盆的兩側(cè)與來源于骶2到骶4的骶交感神經(jīng)干的骶內(nèi)臟神經(jīng)和副交感神經(jīng)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)組合成下腹下叢。下腹下神經(jīng)叢在遠端會形成直腸叢、陰道叢和膀胱叢。因此，擴大淋巴結(jié)清掃時，特別是腹主動脈淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)清掃時應(yīng)避免上腹下叢損傷；而標準淋巴結(jié)清掃時應(yīng)避免下腹下叢損傷。2 膀胱切除目前大部分單位已開展腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)，它與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中視野清晰精確，術(shù)后恢復快等優(yōu)勢。腹腔鏡下膀胱全切手術(shù)程序優(yōu)化，主要步驟包括前列腺尖部處理、游離精囊及狄氏間隙、離斷膀胱兩側(cè)韌帶等。重點需要注意的有：①無瘤原則，術(shù)中雙側(cè)輸尿管殘端和近端尿道都需要送冰凍切片快速活檢，明確尿路切緣陰性，使腫瘤在原位得到控制。②保留神經(jīng)的膀胱切除術(shù)通常適用于T2以內(nèi)局限性腫瘤，前列腺、前列腺尿道、膀胱頸沒有腫瘤。手術(shù)的首要原則在于腫瘤治療的徹底性，對于分布于膀胱側(cè)壁后壁的T3期腫瘤，或精囊已有侵犯者，應(yīng)該最大程度的切除膀胱周圍可能有腫瘤侵犯的組織，而不考慮保留神經(jīng)血管束。一般來說，性功能要求高的年齡較輕男性患者，保留神經(jīng)可以使部分患者保留性功能；選擇原位新膀胱作為尿流改道方式患者，保留神經(jīng)和足夠長的尿道可以改善術(shù)后尿控。③不同保留神經(jīng)的方法（如常規(guī)保留神經(jīng)、保留前列腺、保留前列腺包膜和保留精囊腺等）對腫瘤預后各指標無明顯影響，但對于控尿與性功能保護有益[6- 7]。④如果選擇保留神經(jīng)的手術(shù)方式，在離斷膀胱及前列腺側(cè)韌帶時，應(yīng)避免下腹下叢、NVB的損傷。傳統(tǒng)女性根治性膀胱切除術(shù)常規(guī)切除子宮、輸卵管和卵巢。但實際上女性膀胱癌累及生殖器官的幾率很低，而且對于絕經(jīng)前女性，生殖器官的切除對于生活質(zhì)量及長期影響較大。因此，對于根治性膀胱全切術(shù)女性患者，術(shù)前需要綜合考慮有無腫瘤浸潤生殖器官、腫瘤位置及臨床分期、患者是否絕經(jīng)、性功能情況、遺傳病家族史等，決定是否切除子宮、輸卵管或者卵巢[8]。3 尿流改道尿流改道術(shù)的方法有多種，目前主要包括原位新膀胱術(shù)、回腸通道術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)等。術(shù)式的選擇需要結(jié)合患者的具體情況、患者及家屬的意愿及術(shù)者的經(jīng)驗。術(shù)前醫(yī)師應(yīng)該與患者充分溝通并告知可供選擇的方案及其各自的優(yōu)缺點，術(shù)者和患者共同決定最后的手術(shù)方案。原位新膀胱術(shù)生活質(zhì)量較高，在有條件的醫(yī)療中心，對有適應(yīng)證的患者可推薦使用[9]?；颊咝性恍掳螂仔g(shù)需具備幾個條件：尿道完整無損和外括約肌功能良好；術(shù)中尿道切緣腫瘤陰性；腎臟功能良好；腸道無明顯病變?；啬c通道術(shù)并發(fā)癥相對較少，是首選的尿流改道方式之一。輸尿管皮膚造口術(shù)是一種簡單、安全術(shù)式。適用于預期壽命短、有遠處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱切除、腸道疾患無法利用腸管進行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受手術(shù)者。但輸尿管皮膚造口狹窄發(fā)生率和逆行泌尿系感染的風險較高。4 結(jié)語根治性膀胱切除術(shù)雖然操作繁瑣、技術(shù)要求高，但若術(shù)中進行手術(shù)策略優(yōu)化，不僅能夠保證手術(shù)順利，同時能改善病人術(shù)后生活質(zhì)量并提高其生存預后。腹腔鏡膀胱癌根治手術(shù)中全程神經(jīng)保留技術(shù)對于患者尿控與性功能保護有益，該技術(shù)應(yīng)從盆腔淋巴結(jié)清掃和膀胱切除等步驟即實施，貫穿整個手術(shù)過程。本文為轉(zhuǎn)載文章，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除

最近碰到幾個奇葩的家屬，我覺得有點意思，患者都是那種沒有辦法救治的，要么年齡特高，要么是疾病是絕癥，但是要求都是一樣的，都要求住院，理由特奇葩，家里沒有人照顧，或者家里太冷，等等之類的，醫(yī)院有人看，有空調(diào)吹，舒服，我也是醉了，我算了一下，這樣的一個病人，住20天，大概花費5000-6000，報銷后自己花費1000多點，比住旅館便宜多了，還享受了醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)服務(wù)，要是出了點問題，還可以找醫(yī)院扯皮，多好的地方啊，醫(yī)院本身治病救人的場所，何時成了收容所了，在醫(yī)療場地如此緊張的地方，又是誰把這部分患者推給了醫(yī)院，又是誰讓住院如此廉價

滲尿留置尿管患者尿管周圍漏尿原因分析及處理 在臨床治療的過程中，由于病情的原因，有些患者需要采用 采用留置尿管進行護理。 摘要：留置尿管是臨床上常見的護理工作之一，由于患者自身疾病、護理人員操作不當或者留置尿管時間過長等問題，會造成導尿管周圍漏尿的現(xiàn)象，本文將對留置尿管患者的尿管周圍漏尿原因進行分析，并提出相應(yīng)的處理措施。 在臨床治療的過程中，由于病情的原因，有些患者需要采用 采用留置尿管進行護理。由于在留置尿管操作以及留置尿管的過程中出現(xiàn)的護理問題，導致尿管周圍漏尿的現(xiàn)象發(fā)生。本文將分析其中的原因，并總結(jié)相應(yīng)的處理措施。 1 留置尿管操作過程中導致漏尿的原因及處理措施 1.1 漏尿原因 （1）尿管的型號選擇不當，尿管型號選擇過小，使尿道括約肌和尿管之間不能緊密閉合，導致出現(xiàn)漏尿的現(xiàn)象；（2）氣囊漏氣，易造成尿管脫落，出現(xiàn)漏尿的現(xiàn)象；（3）尿管的插入深度不當，插入深度過長會刺激膀胱不穩(wěn)定收縮，致使尿液外溢；（4）氣囊的水量不合適，水量過多，氣囊體積較大，會刺激膀胱頸部，引發(fā)膀胱痙攣，導致尿液外溢。 1.2 相應(yīng)的處理措施 （1）選擇正確的尿管型號，正常成年人選擇導尿管型號多為F14~22；尿道存在梗阻如膀胱頸攣縮、尿道狹窄、前列腺增生等的患者，導尿管型號相對較小，一般為F10~16；對于老年婦女或有過多次生產(chǎn)的婦女，由于盆底肌肉松弛或者尿道括約肌肌力減退甚至消失的原因，一般會選擇較大型號的導尿管，多為F20~24［1］。根據(jù)不同的患者，選擇不同的尿管型號，使尿道和尿管之間緊密，避免出現(xiàn)漏尿的現(xiàn)象。（2）在使用氣囊導尿管的過程中需仔細檢查氣囊是否漏氣，氣囊狀況良好，使用過程中可以更好的嵌頓在膀胱頸，減少漏尿的機會。檢查氣囊，可以通過在氣囊內(nèi)注射15~20ml 的0.9%氯化鈉注射液，看氣囊是否均勻張開，尿管是否處于氣囊中間。（3）在留置尿管的操作過程中，需謹慎尿管的插入深度，不同的患者的尿管插入深度不一樣，女性患者尿管插入深度為4~6cm，男性患者尿管插入深度為20~22cm，插入時，在有尿液溢出時，尿管需繼續(xù)插入4~6cm，然后注射氣囊，在氣囊里的液體達到標準時，將氣囊輕輕往外拉，受到阻力時停止，使氣囊嵌頓在尿道口。（4）向氣囊里面注入液體是為了方便氣囊嵌頓在尿道口，防止尿管脫落，因此，在注液時需要注意適量，一般在10~20ml0.9%氯化鈉可以有效的減少漏尿的發(fā)生。 2 留置尿管過程中出現(xiàn)的漏尿原因分析及處理措施 2.1 漏尿原因 （1）尿管刺激和患者心理因素，患者在插尿管，會有異物感，嚴重的會引發(fā)膀胱逼尿肌出現(xiàn)不穩(wěn)定的收縮和痙攣，出現(xiàn)下腹疼痛，因而會導致尿管周圍出現(xiàn)漏尿的現(xiàn)象；（2）由于患者的身體原因，引發(fā)的盆底肌松弛，導致導尿管與膀胱頸口嵌頓不良，出現(xiàn)漏尿的現(xiàn)象；（3）氣囊與膀胱頸口的嵌頓不良，留置尿管的操作過程中，未將氣囊輕拉至尿道口，致使氣囊隨著患者體位的不斷變化而發(fā)生上移的現(xiàn)象，氣囊無法與尿道口貼合嚴密，從而出現(xiàn)漏尿的現(xiàn)象；（4）由于尿路的感染和異物感對膀胱的刺激，會導致膀胱易激惹，出現(xiàn)不自主的收縮，從而引起尿管周圍漏尿［2］；（5）尿管受阻，部分患者由于尿管出現(xiàn)曲折、受壓，使尿液中的沉積物和血塊阻塞尿管，尿液積存膀胱，從而使膀胱的內(nèi)壓增高，出現(xiàn)尿管周圍漏尿（6）膀胱沖洗速度過快，膀胱沖洗液快速的進入膀胱會引起膀胱壁的機械損傷，引起膀胱反射性驟縮，導致尿液從尿管周圍滲漏；（7）在膀胱訓練的過程中夾閉導尿管的時間過長，導致膀胱過度充盈，膀胱內(nèi)壓過大，出現(xiàn)尿管周圍漏尿的現(xiàn)象；（8）便秘引起的腹壓增加，壓迫到膀胱，導致尿液從尿管周圍溢出。 2.2 處理措施 （1）對尿管產(chǎn)生異物感的患者，可以采用心理干預的方式來進行護理，使患者放松心情，減輕患者的心理壓力，讓患者不要可以排尿，嚴重者可以采用藥物治療的方式，減輕對尿路的刺激；（2）對盆底肌松弛的患者，采取使用較大型號的尿管，增加尿道與尿管的密閉性；（3）對氣囊與膀胱頸口嵌頓不良的患者，在可使用空瓶懸掛法，具體操作是在尿管較硬的地方，用一根細繩懸掛一只空瓶，一次懸掛1~2 個小時，可以使氣囊與尿道口更好的嵌頓，阻止尿液的溢出；（4）對于因尿路感染而出現(xiàn)尿管周圍漏尿的現(xiàn)象，護理人員應(yīng)采取防范措施，在護理過程中，定期的給患者更換尿管和尿袋，并及時做好尿道口及尿管的消毒工作，確保尿道口、尿管、尿袋的清潔。對于長期留置尿管的患者，應(yīng)當定期為患者進行膀胱沖洗或者建議患者多飲水，同樣可以達到清洗膀胱的目的，通過這種方式減少尿路感染發(fā)生的概率。在護理的過程中需定期的對患者進行尿常規(guī)檢查，并對尿路感染的患者及時進行抗感染治療；（5）對尿管發(fā)生曲折、和受壓的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)時要及時糾正，并做好尿管的固定，告知患者在移動體位時注意尿管，避免尿管出現(xiàn)壓到、打折的現(xiàn)象。若尿管出現(xiàn)沉積物或者血塊阻塞的情況，可采用50ml 注射器沖洗球囊或者尿管，或者重新?lián)Q一根尿管，與此同時進行膀胱沖洗；（6）膀胱的沖洗速度不宜過快，控制在每分鐘100~140 滴，溫度最好是在20~30℃,且沖洗次數(shù)不宜過多，控制在每周一次到兩次［3］；（7）在進行膀胱訓練時，尿管的夾閉時間控制在適當?shù)姆秶鷥?nèi)，有最開始的1~2h/次，慢慢過渡到2~3h/次，始終保持膀胱有一定的容量，若使用利尿劑，可減少夾管時間［3］；（8）針對患者可能出現(xiàn)便秘的情況，在護理的過程中，可以改變患者的膳食，多吃纖維類和粗糧類的食物，同時鼓勵患者多運動，號可以建議患者在腸道位置，進行順時針方向按摩，若以出現(xiàn)便秘，可借助藥物來幫助排泄。 3 結(jié)論 留置尿管患者出現(xiàn)周圍漏尿的現(xiàn)象在臨床護理工作中比較常見，因此，需要護理人員在工作的過程中，對患者認真負責，對未發(fā)現(xiàn)漏尿的患者積極采取防范措施，對發(fā)現(xiàn)漏尿的情況，要及時、準確的分析出現(xiàn)漏尿的原因，并針對不同的原因采取相應(yīng)的措施，達到使患者減輕痛苦的目的。本文就留置尿管的操作和留置過程中，對出現(xiàn)尿管周圍漏尿的原因進行分析，并總結(jié)相應(yīng)的處理措施