腹腔鏡膀胱根治性切除的手術(shù)要領(lǐng)
根治性膀胱切除術(shù)的指征包括肌層浸潤性膀胱癌（T2-4a,N0-X，M0）、高危非肌層浸潤性膀胱癌、卡介苗治療無效的膀胱原位癌等。隨著腔鏡水平的進(jìn)步與發(fā)展，國內(nèi)越來越多的單位已開展了腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)。該手術(shù)步驟多，創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，術(shù)者需要具備較高的理論基礎(chǔ)及手術(shù)水平。以下結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，就腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃、膀胱切除、尿流改道等步驟的手術(shù)要領(lǐng)進(jìn)行探討，重點(diǎn)闡述全程神經(jīng)保留的手術(shù)技巧，以期達(dá)到最佳的腫瘤控制、術(shù)后良好的控尿效果及勃起功能的保留[1]。1 盆腔淋巴結(jié)清掃盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是膀胱根治性切除術(shù)的一個重要組成部分，術(shù)后的病理結(jié)果有助于更準(zhǔn)確的提供分期及預(yù)后信息。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合膀胱根治性切除術(shù)與單獨(dú)的膀胱根治性切除術(shù)相比，在圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率上無明顯差異，但可明顯提高有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率。目前盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)根據(jù)清掃范圍主要分為局限、標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃3種術(shù)式。術(shù)者通常根據(jù)腫瘤分期、病理類型、術(shù)者技術(shù)水平和患者一般狀況及意愿等決定清掃范圍[2]，較多見的選擇為標(biāo)準(zhǔn)和擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃。標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃的范圍是髂總血管分叉處(近端)，生殖股神經(jīng)(外側(cè))，旋髂靜脈和Cloquet 淋巴結(jié)(遠(yuǎn)端)，髂內(nèi)血管(后側(cè))，包括閉孔、兩側(cè)坐骨前和骶骨前淋巴結(jié)。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上向上擴(kuò)展至主動脈分叉，甚至腸系膜下動脈水平，包括髂總血管、腹主動脈遠(yuǎn)端及下腔靜脈周圍淋巴脂肪組織。有證據(jù)表明與標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃相比，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃可有效的減少盆腔局部腫瘤復(fù)發(fā)率以及提高患者的總體生存率，但在圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)失血量上并沒有顯著差異[3-4]。淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)該注意以下幾個要點(diǎn)：①仔細(xì)辨認(rèn)重要解剖標(biāo)志、觀察是否有解剖變異，尤其是大血管的變異，從而避免意外損傷帶來的并發(fā)癥，并減少一些小血管的損傷可保持手術(shù)視野的清晰。②平面分離、整塊切除技術(shù)：打開血管鞘平面、順著血管走行方向分離，既可以減少出血和損傷，也更容易達(dá)到整塊切除目的，從而提高淋巴結(jié)獲取數(shù)目[5]。③全程神經(jīng)保留技術(shù)貫穿整個手術(shù)過程，從盆腔淋巴結(jié)清掃就需要開始注意。盆腔自主神經(jīng)中的交感神經(jīng)起源于胸10到腰2，它們形成腰內(nèi)臟神經(jīng)沿著腹主動脈兩側(cè)下行，到達(dá)腹主動脈分杈的下方，形成上腹下叢。繼續(xù)分為左右兩支腹下神經(jīng)，分別從左右兩側(cè)沿著直腸進(jìn)入小骨盆。腹下神經(jīng)在骨盆的兩側(cè)與來源于骶2到骶4的骶交感神經(jīng)干的骶內(nèi)臟神經(jīng)和副交感神經(jīng)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)組合成下腹下叢。下腹下神經(jīng)叢在遠(yuǎn)端會形成直腸叢、陰道叢和膀胱叢。因此，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃時，特別是腹主動脈淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)清掃時應(yīng)避免上腹下叢損傷；而標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃時應(yīng)避免下腹下叢損傷。2 膀胱切除目前大部分單位已開展腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)，它與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中視野清晰精確，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。腹腔鏡下膀胱全切手術(shù)程序優(yōu)化，主要步驟包括前列腺尖部處理、游離精囊及狄氏間隙、離斷膀胱兩側(cè)韌帶等。重點(diǎn)需要注意的有：①無瘤原則，術(shù)中雙側(cè)輸尿管殘端和近端尿道都需要送冰凍切片快速活檢，明確尿路切緣陰性，使腫瘤在原位得到控制。②保留神經(jīng)的膀胱切除術(shù)通常適用于T2以內(nèi)局限性腫瘤，前列腺、前列腺尿道、膀胱頸沒有腫瘤。手術(shù)的首要原則在于腫瘤治療的徹底性，對于分布于膀胱側(cè)壁后壁的T3期腫瘤，或精囊已有侵犯者，應(yīng)該最大程度的切除膀胱周圍可能有腫瘤侵犯的組織，而不考慮保留神經(jīng)血管束。一般來說，性功能要求高的年齡較輕男性患者，保留神經(jīng)可以使部分患者保留性功能；選擇原位新膀胱作為尿流改道方式患者，保留神經(jīng)和足夠長的尿道可以改善術(shù)后尿控。③不同保留神經(jīng)的方法（如常規(guī)保留神經(jīng)、保留前列腺、保留前列腺包膜和保留精囊腺等）對腫瘤預(yù)后各指標(biāo)無明顯影響，但對于控尿與性功能保護(hù)有益[6- 7]。④如果選擇保留神經(jīng)的手術(shù)方式，在離斷膀胱及前列腺側(cè)韌帶時，應(yīng)避免下腹下叢、NVB的損傷。傳統(tǒng)女性根治性膀胱切除術(shù)常規(guī)切除子宮、輸卵管和卵巢。但實(shí)際上女性膀胱癌累及生殖器官的幾率很低，而且對于絕經(jīng)前女性，生殖器官的切除對于生活質(zhì)量及長期影響較大。因此，對于根治性膀胱全切術(shù)女性患者，術(shù)前需要綜合考慮有無腫瘤浸潤生殖器官、腫瘤位置及臨床分期、患者是否絕經(jīng)、性功能情況、遺傳病家族史等，決定是否切除子宮、輸卵管或者卵巢[8]。3 尿流改道尿流改道術(shù)的方法有多種，目前主要包括原位新膀胱術(shù)、回腸通道術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)等。術(shù)式的選擇需要結(jié)合患者的具體情況、患者及家屬的意愿及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前醫(yī)師應(yīng)該與患者充分溝通并告知可供選擇的方案及其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者和患者共同決定最后的手術(shù)方案。原位新膀胱術(shù)生活質(zhì)量較高，在有條件的醫(yī)療中心，對有適應(yīng)證的患者可推薦使用[9]?；颊咝性恍掳螂仔g(shù)需具備幾個條件：尿道完整無損和外括約肌功能良好；術(shù)中尿道切緣腫瘤陰性；腎臟功能良好；腸道無明顯病變?；啬c通道術(shù)并發(fā)癥相對較少，是首選的尿流改道方式之一。輸尿管皮膚造口術(shù)是一種簡單、安全術(shù)式。適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱切除、腸道疾患無法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受手術(shù)者。但輸尿管皮膚造口狹窄發(fā)生率和逆行泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。4 結(jié)語根治性膀胱切除術(shù)雖然操作繁瑣、技術(shù)要求高，但若術(shù)中進(jìn)行手術(shù)策略優(yōu)化，不僅能夠保證手術(shù)順利，同時能改善病人術(shù)后生活質(zhì)量并提高其生存預(yù)后。腹腔鏡膀胱癌根治手術(shù)中全程神經(jīng)保留技術(shù)對于患者尿控與性功能保護(hù)有益，該技術(shù)應(yīng)從盆腔淋巴結(jié)清掃和膀胱切除等步驟即實(shí)施，貫穿整個手術(shù)過程。本文為轉(zhuǎn)載文章，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除
黃建國 江陵縣人民醫(yī)院 泌尿外科
