泌尿男科

摘要：經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術(shù)（PKEP術(shù)）是使用雙極等離子體切除系統(tǒng)，并以單極的TURP相似的手術(shù)方式進(jìn)行經(jīng)尿道的前列腺剜除術(shù)，采取生理鹽水為沖洗液，術(shù)中出血少，電切綜合癥發(fā)生較少。卜強【1】報道等離子體經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)( PKEP)治療BPH安全、有效、并發(fā)癥少,是一種值得推廣的方法。本文主要從以下幾方面對國內(nèi)外關(guān)于經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術(shù)（PKEP術(shù)）結(jié)合中醫(yī)藥治療BPH的臨床研究進(jìn)展的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。關(guān)鍵詞：PKEP術(shù)；中醫(yī)藥；BPH一、良性前列腺增生的基礎(chǔ)研究良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病[2]。主要表現(xiàn)為下尿路癥狀（LUTS）以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻（BOO）。流行病學(xué)調(diào)查報告顯示BPH 的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，最初通常發(fā)生在40歲以后[3]，到60歲時大于50％，80歲時高達(dá)83％[4]，其排尿困難等下尿路癥狀也隨之加重。有研究表明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中--重度BPH相關(guān)癥狀[5]。BPH的發(fā)生必須具備年齡的增長及有功能的睪丸兩個重要條件，但BPH發(fā)生的具體機制尚不明確，可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。同時BPH與雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)－腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等相關(guān)[2]。BPH病理顯示所有BPH結(jié)節(jié)發(fā)生于移行帶和尿道周圍腺體區(qū)[2]，增生的結(jié)節(jié)將腺體的其余部分壓迫形成“外科包膜”，兩者有明顯分界，成為經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)解剖學(xué)基礎(chǔ)。在前列腺和膀胱頸部有豐富的α受體，尤其是α1受體[5-7]，激活這種腎上腺素能受體可以明顯提高前列腺尿道阻力。二、良性前列腺增生的臨床研究及非手術(shù)治療Olmsted County[8]、PLESS[9]及MTOPS研究[10]支持BPH具有臨床進(jìn)展性，其中年齡、血清PSA、前列腺體積(PV)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PRV)及I-PSS評分等因素與BPH臨床進(jìn)展性相關(guān)[8-14]。研究表明，需要手術(shù)的機率隨著年齡的增加 [8,10,13,15]、血清PSA升高、前列腺體積的增大而升高。國內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)手術(shù)與非手術(shù)BPH患者的最大尿流率存在明顯差異[17]。儲尿期癥狀評分及總的癥狀評分均有助于預(yù)測BPH患者接受手術(shù)治療的風(fēng)險[16]。BPH目前國內(nèi)外的非手術(shù)治療包括：①觀察等待（輕度下尿路癥狀即I-PSS評分≤7的患者，以及中度以上癥狀即I-PSS評分≥8同時生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。）；②藥物治療（藥物主要包括α受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑、中藥和植物制劑，短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保持患者較高的生活質(zhì)量。）石勝利[18]用補氣益腎活血法和中藥(黃芪、黨參、肉蓯蓉、淮牛膝、肉桂、丹參、桃仁、紅花等)治療中老年前列腺增生50 例。結(jié)果: 總有效率92%。三、良性前列腺增生的外科手術(shù)治療BPH是一種進(jìn)展性疾病，重度BPH患者或下尿路癥狀已明顯影響生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療[19,20]，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者，可以考慮外科治療。隨著社會老齡化，BPH患者的發(fā)病率逐年增加，選擇外科治療的病例也逐年增加，Olmsted County[8]研究表明≥70歲年齡者需要接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療為10.9/1000人年。BPH的外科治療有：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）、經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)（TUVP）和經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）以及開放性前列腺摘除術(shù)，上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70%以上的下尿路癥狀。但目前TURP仍是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)” [19,20]，主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，因沖洗液吸收過多導(dǎo)致的血容量擴張及稀釋性低鈉血癥（經(jīng)尿道電切綜合征，TUR-syndrome）發(fā)生率約2％，危險因素有術(shù)中出血多、手術(shù)時間長和前列腺體積大等[19 20]。TURP手術(shù)時間延長，經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生風(fēng)險明顯增加，需要輸血的概率約2%～5％。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率[19,20-24]：尿失禁約1%～2.2％，逆行射精約65%～70%，膀胱頸攣縮約4％。尿道狹窄約3.8%。常見激光治療包括：經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等，其療效肯定。其中經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLRP）：HoLRP可使前列腺組織的精確和有效的切除[25]，HoLRP術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間短。術(shù)后排尿困難是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為10％，75%～80%的患者出現(xiàn)逆行射精，沒有術(shù)后勃起功能障礙的報道。杜傳軍等[26]報道前列腺鈥激光剜出術(shù)與電切術(shù)相比較，前者在術(shù)中沖洗液吸收量、出血量、前列腺切除重量、手術(shù)時間、導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)等優(yōu)于后者，而術(shù)后3個月兩者在Qmax，PVR，IPSS，QOL比較差異無顯著性意義，提出前列腺鈥激光剜出術(shù)更適于合并較嚴(yán)重心肺功能不全或腎功能不全的高危高齡患者。陳軍等[27]報道隨著前列腺的不斷增生，HoLEP相應(yīng)延長手術(shù)時間明顯短于經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)（TUVP）,且對于增生較大的前列腺，HoLEP手術(shù)時間短于TUVP，且術(shù)中出血量少，沖洗液吸收少等優(yōu)點。汪東亞等[28]報道HoLEP術(shù)對性功能的影響與TURP和SPP相似。申海燕等[29]報道經(jīng)尿道等離子雙極前列腺電汽化剜除術(shù)（TUBVP）與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相比，可減少手術(shù)時間，更大程度地減輕前列腺增生癥狀，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。熊林等[30]也報道TUBVP,較以前的電切比,可以在不減慢前列腺電切速度的同時避免經(jīng)尿道電切綜合征的出現(xiàn),減少術(shù)中出血及復(fù)發(fā)的可能性。周鋒等[31]報道TUPKEP可顯著改善良性前列腺增生患者的膀胱流出道梗阻。經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術(shù)（PKEP術(shù)）是使用雙極等離子體切除系統(tǒng)，并以單極的TURP相似的手術(shù)方式進(jìn)行經(jīng)尿道的前列腺剜除術(shù)，采取生理鹽水為沖洗液，術(shù)中出血少，電切綜合癥發(fā)生較少。卜強【32】報道等離子體經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)( PKEP)治療BPH安全、有效、并發(fā)癥少,是一種值得推廣的方法。卞軍等[32]經(jīng)尿道前列腺等離子腔內(nèi)剜除術(shù)（PKEP術(shù)）與經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)(PKRP)相比,近期手術(shù)療效相似,安全性無顯著差異。PKEP組組織標(biāo)本獲得率較PKRP組高,可增加前列腺偶發(fā)癌的檢出率；前列腺切除率亦高于PKRP組,有利于減少術(shù)后BPH復(fù)發(fā)。劉春曉[33,34]更證實經(jīng)尿道前列腺剜除切割法（TUERP）確實能貼著外科包膜面如開放手術(shù)般剜除增生腺體，彌補了經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)切割慢、需反復(fù)止血、難以切到外科包膜面等不足，鞏固了TURP治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位，具有安全、并發(fā)癥少、近期療效確切等優(yōu)點。目前國內(nèi)外學(xué)者對經(jīng)尿道前列腺切除等各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點及術(shù)后患者最大尿流量、I-PSS癥狀、性功能、膀胱出口梗阻、生活質(zhì)量等進(jìn)行了大量的對比報道，普遍認(rèn)為前列腺剜除術(shù)比前列腺切除術(shù)無論在術(shù)中還是在術(shù)后都更加優(yōu)越，相信經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)在臨床上的應(yīng)用將越來越普遍。四、目前中醫(yī)藥在良性前列腺增生癥圍手術(shù)期的應(yīng)用。目前國內(nèi)外對BPH手術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥治療的臨床療效及術(shù)后生活質(zhì)量的研究報道較少。 中醫(yī)學(xué)把“BPH”歸屬于“癃閉”、“小便失禁”、“遺溺”、“小便不通”、“小便閉結(jié)”等證的范疇。《素問靈蘭秘典論》曰:“膀胱者, 州都之官, 津液藏焉, 氣化則能出矣。”儲存于膀胱中的津液有賴于膀胱的氣化作用, 外而為汗液, 下而為尿液。尿液的順利排出與膀胱的氣化功能息息相關(guān),膀胱的氣化還離不開腎的氣化,《靈樞本輸》曰:“腎合膀胱”, 腎主宰著人體水液代謝, 水液經(jīng)腎的蒸騰氣化, 化為津液及汗液、尿液。人至中年以后, 腎中精氣逐漸衰少,故《素問上古天真論》說:“丈夫八歲, 腎氣實, 發(fā)長齒更。七八, 肝氣衰, 筋不能動, 天癸竭, 精少, 腎臟衰, 形體皆極。八八, 則齒發(fā)去?！?，中老年人腎氣日衰，腎為一身元氣之根,陰陽之本, 腎中精氣逐漸衰少, 氣損及陽, 腎陽衰微, 命火不足,氣化不及，膀胱氣化不能則清氣不升，濁陰難降，日久影響氣血運行，導(dǎo)致敗精、濕熱、瘀血內(nèi)停，壓迫尿道，尿液不能正常排出而致癃閉。故病之本為腎氣虛弱，病之標(biāo)為瘀滯內(nèi)阻，臨床表現(xiàn)為虛實夾雜。陳銘等[ 35] 用益腎補氣通瘀法治療63例BPH患者,認(rèn)為益腎補氣通瘀法治療良性前列腺增生不僅可明顯改善患者的癥狀,而且大大改善患者下尿路梗阻情況。BPH術(shù)后，患者氣血更虛，以益氣補腎、活血止血為主，有利于患者身體的恢復(fù)，并能起到扶正祛邪，抗菌消炎、化瘀止血，促進(jìn)恢復(fù)之功效。李大文等[36] 報道200例經(jīng)尿道雙極等離子體汽化電切術(shù)(PKRP)結(jié)合中藥治療高齡高危前列腺增生癥患者，術(shù)后第一、二、三月中藥組患者在Qmax、QOL、I-PPS改善明顯優(yōu)于非中藥組；沈國兵、蔣袁磊等【37--39】報道經(jīng)尿道電切術(shù)后，中藥前列腺湯劑可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短血尿陰轉(zhuǎn)時間，提高病人的生活質(zhì)量。經(jīng)我們文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥結(jié)合經(jīng)尿道前列腺等離子腔內(nèi)剜除術(shù)（PKEP術(shù)）治療BPH的臨床幾乎是空白，隨著經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的普及，中醫(yī)藥對PKEP術(shù)圍手術(shù)期的干預(yù)性治療是否能改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量有待進(jìn)一步的研究。小結(jié)：綜上所述，隨著社會的老齡化，良性前列腺增生癥的發(fā)病率越來越高，雖然目前治療水平大大提高，但如果藥物不能解除由BPH引起的生活質(zhì)量降低問題，那么手術(shù)往往是患者的最后選擇。手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療，并發(fā)癥不可避免。如何提高老年人BPH術(shù)后的生活質(zhì)量成為目前擺在泌尿外科醫(yī)師面前的一道難題。中醫(yī)藥可以減少手術(shù)帶來的不利影響，還可以提高BPH患者術(shù)后的生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為從臨床實際出發(fā)采用持中西結(jié)合的方針,標(biāo)本兼治,長期治療和短期效果相結(jié)合,才能提高病人對治療的信心,縮短治療周期,就能達(dá)到最佳效果。參考文獻(xiàn)1.卜強.經(jīng)尿道等離子體切割系統(tǒng)行前列腺剜切術(shù).江蘇大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)[J].2005,15(5):405-407.2.Rowhrborm CG ,McConnell JD. 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