內(nèi)分泌科

白虎加人參湯治療小便頻數(shù)案主診者 劉敏患者張某，女，59歲。糖尿病史6年余。主訴：口干多飲、疲倦乏力6年，小便頻數(shù)半年余。于2014年11月20日入住我科。入院時患者血糖升10mmol/L，血壓148/86mmHg，入院后，值班醫(yī)生根據(jù)患者疲倦乏力，脈象沉弱，手足冰涼，舌質(zhì)淡黯胖大，邊有齒痕，舌苔水滑，腰酸等癥，夜尿頻繁，手足如冰，胃納欠佳，飯后腹脹，需數(shù)次方可解除尿意，每晚奔跑廁所達十余次，但只有2、3次可解出小便。舌質(zhì)淡黯胖大，邊有齒痕，舌苔水滑，脈沉微無力。彩色B超顯示膀胱尿殘余量49ml。西醫(yī)診斷：2型糖尿?。惶悄虿∩窠?jīng)元膀胱； 中醫(yī)診斷：1、消渴?。?、淋證；中醫(yī)辨證：腎氣虛衰。2014－11－22查房，考慮患者脈象沉弱，雙尺尤沉微，手足如冰，舌質(zhì)淡黯胖大邊有齒痕，舌苔水滑，證屬腎陽衰微，膀胱失約，處以金匱腎氣丸作湯：熟地黃30g，酒萸肉15g，山藥15g，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮10g，桂枝10g，桃仁10g，麻黃10g，紫蘇葉6g（后下）、熟附子15g(先煎30分)。 11月25日查房，患者訴服用上方3劑后，手足較前暖和，精神較前改善，胃納稍有增加，但夜間小便頻繁未見明顯改善。細察患者顏面紅赤，雖時處初冬，仍僅著單件病號服亦不覺冷，反訴惡熱，其子言往年即便冬天亦只需一件外套即可過冬，即便天氣不甚炎熱亦大汗出，且汗出而熱。同房病友言其夜間說夢話?？诟啥囡嬅黠@，怕熱，大汗出，顏面發(fā)紅，夜間小便2-3次。每次小便必須反復上廁所數(shù)次，尿頻尿急，下腹稍脹，腰酸痛，手足如冰，左眼視力下降，納稍差，眠尚可，心前區(qū)自覺隆起，舌質(zhì)淡黯胖大，邊有齒痕，舌苔薄白，略水滑，尺脈沉微無力?？紤]少陰心腎陽氣虧虛，陽明郁熱。遂徑用白虎加人參湯治療：生石膏30g（先煎），知母10g，山藥30g，炙甘草10g，紅參10g（另燉）。3劑。28日，仍有怕熱，汗出較多，顏面已無發(fā)紅，晝?nèi)諢o明顯小便困難，夜間醒來時小便能排凈。無小便滴瀝感，已無尿頻尿急，腰酸腰痛消失，左眼視物欠清，舌脈如前。出院帶藥。生石膏15g（先煎），知母10g，黃連10g，蒼術(shù)10g，炙甘草10g，紅參10g（另燉）。12月7日復診，患者告知，自從出院后，也較小便頻繁、難以排凈感覺已完全消失，現(xiàn)在夜間1-2次小便，1次即可排凈。彩色B超顯示膀胱尿殘余量0ml。 按：患者糖尿病史多年，入院即見手足冰涼，腰酸冷痛，夜尿頻多，舌淡黯而胖大，邊有齒痕，舌苔水滑，脈象沉弱，雙尺沉微，一派虛寒之象，正如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》所說：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”既往用腎氣丸合縮泉丸治療糖尿病神經(jīng)元膀胱均取得非常滿意療效。本患者腎氣不足、腎陽虛衰之象一目了然，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·金匱真言論》：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎……”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·五常政大論》也說：“其臟腎，腎其畏濕，其主二陰……”，亦即腎司二便，大小便的通暢與否，與腎氣的盛衰有密切的關(guān)系。另外，水液的代謝除與脾腎以及膀胱、三焦有關(guān)之外，往往容易被忽略的就是肺！“肺為水之上源”，肺氣不宣，則津液的敷布與水液之通調(diào)受阻，故常在補益腎氣之時加用麻黃、蘇葉以宣肺利水，以使水道通暢而不至小便滴瀝不盡。本患者用腎氣丸合縮泉丸后雖手足溫和，但小便頻數(shù)未見絲毫改善，必然想到小便不盡之因可能并非腎氣虛衰一途。再加患者惡熱、口渴、夜間囈語，大汗而熱，大便偏干而臭穢，顏面紅赤，考慮可能在少陰心腎陽氣虛衰的同時，還有陽明郁熱，正如《傷寒論》219條：“三陽合病，腹?jié)M、身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁、面垢，譫語、遺尿。發(fā)汗則譫語；下之則額上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎湯主之?！睂φ赵~條條文，腹?jié)M、身重，不愿轉(zhuǎn)側(cè)，面紅而泛油光，夢中囈語（譫語），小便頻多而不盡，甚則遺于內(nèi)褲上（遺尿），從方正對應而言甚為合拍，故選用白虎湯。但患者口干欲飲，有時汗后背部輕微惡寒，又有氣津不足之象，遂在原方基礎(chǔ)上加紅參10克，實際即為白虎加人參湯。未料患者服1劑則癥狀明顯減輕，如廁次數(shù)明顯減少，小便較前明顯通利。原方再進1劑后，小便頻多癥狀幾近消失，一晚只需1至2次小便，且1次即盡。復查膀胱彩超示膀胱無殘余尿量。十天后患者復診，問及小便情況，答已完全正常，未再復發(fā)。半年多之痛苦，數(shù)日而愈，患者欣喜不已。

說到麻黃細辛附子湯從內(nèi)到外祛邪的通路，很多朋友有興趣，今天我們再介紹陽和湯，兩者組方思路有點相似。陽和湯，出自《外科證治全生集》，刊于乾隆五年，清代外科名家王維德整理而成。組成：熟地一兩， 肉桂一錢，去皮，研粉， 麻黃五分， 鹿角膠三錢，白芥子二錢， 姜炭五分， 生甘草一錢。 陽和湯治療陰疽或貼骨疽、脫疽、流注、痰核、鶴膝風等屬于陰寒證者。方中熟地，滋補陰血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角膠，補腎助陽，益精養(yǎng)血，兩者共為君藥。肉桂、姜炭，溫通血脈共為臣藥。少佐麻黃，宣通經(jīng)絡，白芥子，祛皮里膜外之痰，與諸藥配合，引陽氣由里達表。甘草生用為使，解毒而調(diào)諸藥。 陽和湯能溫陽散寒、補血通滯。尤為奇特的是，古人在組建該方時，思路非?？b密，考慮到陰疽等腫物的形成原因，通過不同藥物一層一層透達，組織有序進攻，從而達到治病目的。從里到外：骨髓（鹿角膠）、陰血（熟地）→血脈（肉桂、姜炭）→皮膜（白芥子）→表皮肌膚（麻黃）。佩服古人的智慧吧！

有不少人認為，對于糖尿病而言，只要把血糖控制好了就萬事大吉。其實不然！血糖升高只是糖尿病病理反應的冰山一角，血脂異常、血壓升高、血尿酸升高、肥胖、高胰島素血癥、心腦血管問題、腎臟損害、眼睛視網(wǎng)膜病變等等，都是不可忽略的重要問題，還有許多未知的病理機制有待于進一步闡明。因此，控制血糖只是治療糖尿病的第一步，是治療的基礎(chǔ)。西醫(yī)也日益重視控制血糖之外的其他綜合治療。而合理配合中醫(yī)藥治療，不僅能較快地改善癥狀，也有助于血糖的良好控制，并能有益于提高生活質(zhì)量，延年益壽?！捌⒛I虛損”為糖尿病的根本病機中醫(yī)治療糖尿病，還是要根據(jù)病人素體體質(zhì)和當前的癥象，判斷其屬于何種體質(zhì)，何種病機，病變部位在哪里？牽涉到那些臟腑經(jīng)絡？分別采用或合用溫腎陽、補脾氣、養(yǎng)胃陰、疏肝膽、益氣血、通經(jīng)絡等治法，注重糖尿病患者“脾腎虛損”這個根本病機，重在補益和疏導。早在2004年我就在《中醫(yī)藥雜志》發(fā)表文章論述了脾胃在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中的不同作用。糖尿病患者胃火亢盛，多飲多食，脾全力以赴將攝入過多的飲食運化成精微物質(zhì)——血糖、血脂、蛋白質(zhì)、維生素等，以至于脾（氣虛弱）無力將運化而成的精微物質(zhì)“布散”到周身而被利用。進而患者感到疲倦乏力、逐漸消瘦等。這種狀況可以概括為“胃強脾弱”，對此可采取清降胃火、補益脾氣的治療方法，有稱之為“脾胃分治理論”者。確切地講，應該是“調(diào)補脾胃”，即調(diào)胃（包括降胃火、養(yǎng)胃陰、理胃氣等）與補脾（補脾氣、溫脾陽），故多用附子、紅參、黃芪溫脾腎、補氣津，合用黃連、石斛等清胃熱養(yǎng)胃陰就是這個道理。而脾虛往往又根源于腎陽的虛損，腎中寓有元陰元陽，元陽不足，就不能溫煦脾土，此即中醫(yī)所謂“火不暖土”。也就是脾腎俱虛了?？v觀眾多糖尿病患者，可以看出，糖尿病的病機往往不是單一的，常有脾氣虛、脾陽虛、腎陽虛、腎陰虛、肝血虛、肝氣郁結(jié)等兼見或同現(xiàn)，因此，治療時要針對不同的臟腑、氣血陰陽津液的虛損，甚或挾痰、挾濕、挾瘀等，選用相應的治療藥物合在一個方子中，就像是西醫(yī)的“雞尾酒療法”，實際上“脾胃心肝腎同治”，這樣，既可以治病之本，又可以治病之標，尤其是可以“治未病”，防治疾病向尚未受影響的臟腑發(fā)展！治療糖尿病時中藥與西藥的不同作用實話實說，中藥降糖肯定不如西藥！盡管有人用大劑黃連降糖效果不錯，但并不是所有的糖尿病患者都能奏效的！更何況與其大量服用苦得要命的黃連，還不如直接吃降糖西藥罷了！雖然黃連是中藥，但這樣用黃連與服用西藥并無本質(zhì)的區(qū)別，只不過是有效成分不同而已！ 所以，不能簡單地說：用中藥取代西藥！要盡快降糖，吃西藥好了。但是，如果你不死盯著血糖，而重在自己的感覺，重在讓病人的五臟六腑、氣血津液恢復正常（包括數(shù)量上的充足和運行環(huán)境的暢通），只要病人感覺好，就是血糖高一點，也不會有太大問題！為什么這么說呢？因為從血糖高到引起心腦腎眼的損害，中間還有許多環(huán)節(jié)，中藥方劑的作用是多方位、多層次、多靶點的，它盡管在降糖方面沒有顯現(xiàn)出即刻的、顯著的效果，但它很可能打斷了血糖升高之后引起臟腑損害的其他環(huán)節(jié)，這樣，即便血糖高一點也不必大驚小怪。中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》中說：“有諸內(nèi)必形諸外”，只有臟腑功能正常了，人體本身才會感覺到舒服！因此，服用中藥，就不要在乎血糖的一時高低，如果辯證準確，你就會發(fā)現(xiàn)，通過一段時間的堅持，不僅癥狀改善了，人體輕松了，血糖也會逐漸趨于下降！更重要的是，降低血糖只是手段和目的，保護心腦腎眼等重要器官，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的壽命，這才是治療的最終目的。而中藥治療的優(yōu)勢正在于此！