婦科

CIN1該不該治，怎么治？CIN是1967年Richat提出的一個(gè)概念，全稱：宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia），它是宮頸癌前病變的統(tǒng)稱。而CIN1是輕度宮頸上皮內(nèi)瘤變。說人話，其實(shí)它就是一種很輕微的宮頸癌前病變，或者連癌前病變都算不上。 拿到這張報(bào)告單，很多人的第一個(gè)疑問就是：這要不要緊？CIN1有65%左右可以自行消退，20%左右的病變持續(xù)存在，保持不變；只有15%左右的病變會(huì)進(jìn)展。所以，CIN1的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是：觀察，藥物或物理治療。這也是大部分病人在就診后所獲得的信息。但即便如此，很多患者還是存在擔(dān)憂：1.我40+歲了，完全不用考慮生育，只想把這個(gè)病切除，可以嗎？2.我的已經(jīng)持續(xù)CIN1好幾年了，還是要繼續(xù)觀察嗎？3.我的還合并有高危型HPV感染，怎么辦？4.我做過CIN3的手術(shù)，現(xiàn)在復(fù)查發(fā)現(xiàn)CIN1，是意味著復(fù)發(fā)了嗎？5.我現(xiàn)在備孕，孕前檢查發(fā)現(xiàn)CIN1，不治療，直接懷孕要緊嗎？面對(duì)這一連串的疑問，李醫(yī)生決定好好整理相關(guān)指南，在這兒好好說道說道，讓這個(gè)看似簡單，卻又專業(yè)復(fù)雜的問題也來得更加簡單粗暴。好了，搬板凳的觀眾可以拿出你們的“TCT”，“HPV”，“陰道鏡”，“病理”，四張報(bào)告單，對(duì)號(hào)入座。 A.TCT：LSIL，HPV：高危型陽性 ⑴陰道鏡滿意→隨訪or觀察or藥物or物理治療； ⑵陰道鏡不滿意→6，12個(gè)月后復(fù)查TCT+HPV B.TCT：ASC-H或HSIL，不論HPV是否陽性 ⑴不生小孩→宮頸錐切 ⑵要生小孩→評(píng)估陰道鏡是否滿意+頸管搔刮。 根據(jù)陰道鏡是否滿意，頸管搔刮是否陽性，還有綜合評(píng)估懷孕的情況，來決定是繼續(xù)隨訪，還是做宮頸錐切。 C.特殊情況 ⑴21-24歲女性：不主張?zhí)e極的治療，建議12個(gè)月后復(fù)查TCT和/或陰道鏡，不特別強(qiáng)調(diào)查HPV； ⑵妊娠期女性：除非發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌，否則都暫不治療，產(chǎn)后42天復(fù)查TCT和HPV。 ⑶CIN1持續(xù)至少2年，陰道鏡滿意，可以繼續(xù)隨訪，也可以切除或消融。 ⑷CIN1持續(xù)至少2年，陰道鏡不滿意，或頸管取樣CIN1以上，或之前已經(jīng)治療過，或不能隨訪的，都可考慮行診斷性切除。 ⑸無論什么情況，因?yàn)镃IN1，要求切子宮，都是不可取的。 CIN1觀察期間可以純觀察，也可以根據(jù)體質(zhì)辯證服用中藥，中醫(yī)上CIN屬于“帶下病”范疇，病因多為房事不潔，早婚早育，情志內(nèi)傷等導(dǎo)致正氣不足，感受濕熱淫毒之邪而致，證型中以濕熱內(nèi)蘊(yùn)居首，其次有脾虛生濕，腎虛失固，濕毒淤結(jié)等等。 所以，CIN1的觀察期間可以充分發(fā)揮中醫(yī)特色療法，辯證服用中藥，使用中藥栓劑，外洗劑，可有效改善體質(zhì)，幫助HPV轉(zhuǎn)陰，幫助CIN1逆轉(zhuǎn)。 總之呢，CIN1不是大病，沒有特效藥，治療方式也多趨向于保守，有時(shí)候，復(fù)查大過治療。但是具體情況還需要具體分析，需要咨詢專業(yè)的醫(yī)生。觀察期間，中醫(yī)特色療法可以有助于疾病的逆轉(zhuǎn)。

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome PCOS）是青春期和育齡期女性最常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，月經(jīng)不規(guī)則、肥胖、多毛、不孕等。一、PCOS的臨床疾病特點(diǎn)1、月經(jīng)不規(guī)率：閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)淋漓不盡。2、高雄激素血癥- 性激素六項(xiàng)中的雄激素值可能正常，但患者有雄激素過高的體征，如面部或身體毛發(fā)過多。3、卵巢多囊樣改變- B超提示卵巢中有超過12個(gè)未發(fā)育成熟的小卵泡。（注意：多囊卵巢樣改變并不意味著多囊卵巢綜合征）。二、PCOS的病因及發(fā)病機(jī)制PCOS發(fā)病原因尚未知，遺傳因素與PCOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。胰島素抵抗是PCOS重要的病理基礎(chǔ)，發(fā)病機(jī)制概括來說是由于持續(xù)性的無排卵和代謝功能異常紊亂，存在的主要問題有高雄激素血癥和胰島素抵抗。多囊卵巢綜合征這個(gè)名稱僅代表了卵巢多囊的形態(tài)學(xué)特征，不能代表其疾病本質(zhì)，2016年正式改名為“代謝生殖異常綜合征（MRS）”。三、多囊卵巢綜合征的危害1、由于不排卵或稀發(fā)排卵導(dǎo)致的閉經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)律、不孕、子宮內(nèi)膜癌等。2、妊娠并發(fā)癥：如流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎兒宮內(nèi)生長受限等風(fēng)險(xiǎn)增加。3、代謝異常導(dǎo)致2型糖尿病、高膽固醇、阻塞性睡眠呼吸暫停等的風(fēng)險(xiǎn)增加。四、PCOS的診斷PCOS患者臨床表現(xiàn)多樣，異質(zhì)性是其最主要的特征之一，不同患者之間可能表現(xiàn)完全不同，其診斷標(biāo)準(zhǔn)一直備受爭議，目前全球比較公認(rèn)的是鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)：①稀發(fā)排卵，或者無排卵。②高雄激素的臨床表現(xiàn)，或高雄激素血癥。③超聲表現(xiàn)為卵巢的多囊樣改變（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2-9mm的卵泡，和/或卵巢體積大于10ml）。滿足以上2條或以上的，并排除其他疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等疾病，即可確診PCOS。青春期女性由于下丘腦-垂體-卵巢軸處于建立中，一些典型的PCOS臨床表現(xiàn)及檢查對(duì)于其來說常屬于正常，在發(fā)育過程中，可能通過糾正不合理的生活方式等使月經(jīng)趨向正常，因此，對(duì)于這部分女性的PCOS診斷還是比較慎重的，防止過度和不當(dāng)。除彩超和性激素六項(xiàng)是臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目外，多個(gè)專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體均建議PCOS患者應(yīng)行口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT），篩查是否有糖代謝異常、胰島釋放試驗(yàn)篩查是否有胰島抵抗、同時(shí)進(jìn)行血壓、血脂四項(xiàng)、腰圍、BMI等的監(jiān)測，評(píng)估患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。五、PCOS的治療像糖尿病、高血壓等慢性疾病一樣，PCOS是沒有辦法根治的。Pcos是一種持續(xù)患者一生的疾病，最有效的手段就是控制和管理。對(duì)于各個(gè)年齡階段、不同診療訴求的PCOS患者，最行之有效的一線治療方案均是科學(xué)的“飲食-運(yùn)動(dòng)-行為矯正”，調(diào)整不合理的生活方式，諸如：高度緊張的工作生活節(jié)奏、熬夜、缺乏運(yùn)動(dòng)、不合理的膳食等，對(duì)于肥胖的PCOS患者理想目標(biāo)是將體重調(diào)整至正常范圍。、個(gè)體化治療因人而異，對(duì)于暫沒有生育要求的年輕女性患者，可選擇口服短效避孕藥的方法調(diào)整月經(jīng)，臨床最常用短效避孕藥的為達(dá)英-35，可改善痤瘡、多毛等雄激素過高的臨床表現(xiàn)，一般3-6個(gè)月見效。也可選擇用孕激素，最好保證3個(gè)月內(nèi)行經(jīng)1次，保護(hù)子宮內(nèi)膜，降低子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)有生育要求的育齡期女性，在調(diào)整生活方式的基礎(chǔ)上，改善胰島素抵抗，提高排卵率，保證孕期安全性，減少妊娠期高血壓、糖尿病等的風(fēng)險(xiǎn)，促排卵是首選的方案，克羅米芬、來曲唑等。若藥物治療失敗，如果符合人工授精或者試管嬰兒的指征，可以考慮輔助生殖。若發(fā)現(xiàn)患者存在糖代謝異常，在強(qiáng)調(diào)健康生活方式的基礎(chǔ)上，首選口服二甲雙胍，臨床常見惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道不良反應(yīng)，可采用小劑量起始，逐漸加量和餐時(shí)服用的方法。對(duì)于已無生育要求中老年患者，需管理好其血糖、血壓、血脂，降低代謝綜合征可能引起的全身各系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)辨證治療也是治療PCOS行之有效的一種方法，配合針灸、埋線、艾灸等，對(duì)于調(diào)經(jīng)、促排階段以及孕期安胎均療效顯著。PCOS是貫穿女性一生的疾病，但目前現(xiàn)狀其慢性病長期管理體系尚未發(fā)展成熟。建議患者應(yīng)定期篩查糖代謝及腫瘤指標(biāo)，尤其對(duì)于有高危因素（肥胖，糖尿病及心血管疾病等家族史）的患者，以便早期干預(yù)?？刂乒芾淼暮?，病人和正常人沒有差別。

身邊很多剖宮產(chǎn)后的女性朋友總是愁眉苦臉地說：自從剖宮產(chǎn)后，每個(gè)月月經(jīng)大概20天才干凈，這個(gè)月才剛結(jié)束，下一次月經(jīng)又來了,嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量，這樣反反復(fù)復(fù)，老公意見很大。怎么辦呢？遇到這種月經(jīng)淋漓不盡的病人，醫(yī)生一般經(jīng)過問診后會(huì)囑病人去做個(gè)經(jīng)陰道超聲，這時(shí)候超聲提示子宮下段剖宮產(chǎn)處不規(guī)則液性暗區(qū)，其內(nèi)未見血流信號(hào)，考慮子宮疤痕憩室形成。這時(shí)候患者就會(huì)問，醫(yī)生，什么是子宮疤痕憩室啊？子宮疤痕憩室又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺陷（previous cescarean scar defect PCSD），是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口處形成一個(gè)與宮腔想通的水袋樣缺陷。顧名思義，該病跟剖宮產(chǎn)有關(guān)，目前剖宮產(chǎn)多選擇子宮下段橫切口，由于子宮下段切口兩邊肌層收縮能力不同，切口上緣的肌層明顯厚于切口下緣的，常見于擇期剖宮產(chǎn)（無宮縮）由于下段未充分形成，容易出現(xiàn)切口偏高。而急診剖宮產(chǎn)通常進(jìn)入產(chǎn)程，下段形成充分，容易發(fā)生切口過低，子宮就像彈簧一樣，擇期的彈簧還沒有完全拉開，急診的已經(jīng)拉得太過，而且這種差異隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多而增大，加上血供差，加之縫合對(duì)接欠佳或縫合過密時(shí)，導(dǎo)致缺血壞死，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，子宮瘢痕憩室的發(fā)生率也增多。當(dāng)然可能還跟縫合材料、子宮內(nèi)膜切口異位等其他因素有關(guān)。該類患者的臨床表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)前月經(jīng)正常，術(shù)后月經(jīng)周期正常，但出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道流血、性交后流血（婦科檢查無接觸性出血）、不孕、痛經(jīng)等癥狀。那么，PCSD臨床是如何診斷的呢？剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很多疾病都會(huì)出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)，甚至有50%的患者無明顯臨床表現(xiàn)，所以診斷主要依賴輔助檢查，這就是文章開頭提到的讓病人做個(gè)陰道超聲的原因。陰道超聲而且都會(huì)建議病人在月經(jīng)第6-8天去做（月經(jīng)完全干凈后憩室有可能消失，就像一個(gè)袋子里面的水倒光了，就會(huì)癟了，超聲就沒有辦法看到了），陰道超聲檢查顯示：子宮矢狀位面是顯示子宮切口憩室的最佳切面，因?yàn)樽訉m下段切口處黏膜層欠平整，肌層回聲部分或全部缺損，該處見不規(guī)則的液性暗區(qū)與宮腔相連，可分辨距黏膜層最近距離為2mm憩室。因其簡單、無創(chuàng)、廉價(jià)，所以作為子宮瘢痕憩室篩查的首選。宮腔鏡是目前認(rèn)為診斷PCSD的確切方法之一。鏡下子宮瘢痕憩室表現(xiàn)子宮峽部前壁切口或?qū)m頸管上三分之一處的帶狀缺陷，缺陷周圍通常是一圈纖維組織環(huán)，內(nèi)可見暗褐色粘液或積血滯留；局部子宮內(nèi)膜表面可見較多毛細(xì)血管分布，憩室內(nèi)有時(shí)可見明顯的內(nèi)膜組織生長。但宮腔鏡也有盲區(qū):如有些憩室如圓形、液滴型開口于宮底及包容性憩室。但宮腔鏡不能判斷憩室處子宮肌層是否連續(xù), 憩室最薄處肌層厚度。磁共振（MRI）：MRI檢查可見憩室部位子宮內(nèi)膜及肌層不連續(xù)，基層部分或全部缺損。Maria通過MRI對(duì)憩室最薄處瘢痕厚度和經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)后子宮壁厚度進(jìn)行比較，更能清楚測量憩室的大小，利于手術(shù)方式的選擇。也有人利用MR子宮造影，發(fā)現(xiàn)PCSD信號(hào)表現(xiàn)為T1WI等或高信號(hào)、T2WI高信號(hào)，其矢狀位形態(tài)大致可分為淺凹陷、三角形、小囊狀及囊袋狀4種，但目前尚未作為常規(guī)檢查。說了這么多，哪怎么選擇呢，臨床首選是經(jīng)陰道B超，不過注意時(shí)間選擇在月經(jīng)的6-8天，選擇三維B超，因?yàn)槿SB超可以立體觀測憩室，憩室的長、寬、高，憩室最薄處肌層厚度，及血流。當(dāng)然，患者最關(guān)心的到底應(yīng)該怎么治？明確診斷后選擇如何治療是一難題，有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療：目前常用的手術(shù)方式有宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)。一般根據(jù)憩室最薄處肌層的厚度來選擇手術(shù)方式，而非疤痕的大小，它們的共同點(diǎn)就是消除憩室。手術(shù)治療宮腔鏡電切術(shù)：子宮下段較厚時(shí)宮腔鏡電切困難，因此，子宮肌層>3mm，子宮下段厚度小于1cm選擇宮腔鏡電切，其與腹腔鏡及經(jīng)陰道手術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間短、失血量少、住院時(shí)間短、費(fèi)用少，似乎是最好的手術(shù)方式，但當(dāng)憩室最薄處為2mm時(shí)，容易造成子宮穿孔甚至損傷膀胱（子宮的前面就是膀胱），則不宜選擇宮腔鏡。腹腔鏡手術(shù)：當(dāng)子宮肌層<2.5mm或當(dāng)瘢痕位于子宮峽部較上時(shí)，會(huì)考慮選擇腹腔鏡，這樣彌補(bǔ)了宮腔鏡的缺點(diǎn)，手術(shù)視野清晰，可減少風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，經(jīng)期延長的癥狀也可改善。陰式子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)：是目前較新型的手術(shù)，適用于所有患者，與腹式手術(shù)一樣可切除及修補(bǔ)，陰式從陰道進(jìn)去，避免了二次開腹，術(shù)后恢復(fù)較快，難點(diǎn)在因剖宮產(chǎn)患者沒有經(jīng)過陰道分娩，陰道比較緊，本來視野就窄，還要在里面操作，難度想想可知。全子宮切除術(shù)：手術(shù)徹底，適用于無生育的患者，但是很多很多子宮瘢痕憩室的患者處于生育年齡階段，二胎政策的開放，很多患者依然想保留生育功能。臨床較少應(yīng)用。 當(dāng)然，臨床上并不單單只用一種手術(shù)方式，往往是一種及以上聯(lián)合，具體還需要結(jié)合病人自身的情況，憩室最薄處肌層的厚度，瘢痕的位置以及憩室的形狀來決定。術(shù)后陰道填塞紗塊24小時(shí)，切口大約在1個(gè)月可愈合，3個(gè)月后復(fù)查B超，術(shù)后避孕半年以上。非手術(shù)治療藥物治療：短效避孕藥可使部分患者癥狀改善,需連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期以上，口服避孕藥的作用可能在于其抑制子宮內(nèi)膜生長（子宮內(nèi)膜周期性脫落形成月經(jīng)），從而可能減少剖宮產(chǎn)憩室處的經(jīng)血潴留。所以僅適用于需要避孕又不想手術(shù)治療的患者，中藥和止血藥能改善患者的癥狀，這些目前都僅作為輔助治療。曼月樂（左炔諾孕酮節(jié)育系統(tǒng)）：和避孕藥原理相似，隨訪至少需6個(gè)月，目前尚未有足夠的證據(jù)證明其有效。一份預(yù)防方，勝過百分藥。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征、降低剖宮產(chǎn)率是最根本預(yù)防PCSD發(fā)生的有效措施，對(duì)于有剖宮產(chǎn)指征者盡可能臨近預(yù)產(chǎn)期，使子宮下段盡可能形成更好再終止妊娠。剖宮產(chǎn)前積極盡可能治療陰道炎癥、基礎(chǔ)疾??；術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)那锌?，認(rèn)真縫合傷口，有報(bào)道證實(shí)剖宮產(chǎn)子宮切口單層縫合較雙層縫合有利于切口愈合。術(shù)后應(yīng)用預(yù)防感染，加強(qiáng)產(chǎn)后護(hù)理。產(chǎn)后半年復(fù)查超聲檢查了解子宮切口愈合情況，早期發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)干預(yù)治療。