泌尿外科

在談腎上腺腫瘤之前，我們需要先來(lái)認(rèn)識(shí)一下繼發(fā)性高血壓。相對(duì)于只能通過(guò)終身藥物控制的原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓有明確誘因，通過(guò)發(fā)現(xiàn)并去除病因可能使患者高血壓被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%～10%，對(duì)于小于50歲的年輕患者尤應(yīng)警惕。而我們下面要提到的腎上腺腫瘤就是繼發(fā)性高血壓的最常見(jiàn)誘因之一。腎上腺，顧名思義，就是位于兩側(cè)腎臟上方的腺體，雖然帶了一個(gè)“腎”字，但它卻是一個(gè)內(nèi)分泌器官，在功能上與泌尿系統(tǒng)并無(wú)干系。正常腎上腺的乍看近似成年人微屈的小指，其重量不過(guò)5克左右，但對(duì)于生命的維持卻有大作用。腎上腺可分成皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分：前者可分泌鹽皮質(zhì)激素（主要是醛固酮）、糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）和少量性激素（如脫氫雄酮和雌二醇）；而后者則分泌腎上腺素和去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)。這些激素對(duì)于日常特別是應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的運(yùn)行至關(guān)重要，但在病態(tài)情況下的分泌過(guò)度或不足都可能帶來(lái)不良后果。由于腎上腺位置很深，既往較小的腎上腺腫瘤往往容易漏診。但近些年來(lái)，隨著影像技術(shù)和對(duì)腎上腺疾病認(rèn)知的的進(jìn)步，腎上腺腫瘤的早期檢出率不斷提高。經(jīng)驗(yàn)豐富的B超醫(yī)生多能發(fā)現(xiàn)直徑1cm左右、甚至更小的腫瘤，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行薄層CT掃描，基本可以對(duì)腎上腺腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的“定位”診斷。解決了腫瘤“在哪里”的問(wèn)題之后，接下來(lái)更為重要的就是搞清楚這個(gè)腫瘤“是什么”，也就是我們醫(yī)生說(shuō)的“定性”診斷，而這恰恰也是很多聞瘤而色變的患者朋友最為關(guān)注的問(wèn)題。首先，我想先給大家這么一顆定心丸，絕大多數(shù)的腎上腺腫瘤是良性的！腎上腺惡性腫瘤相當(dāng)少見(jiàn)，雖然近年來(lái)已經(jīng)將嗜鉻細(xì)胞瘤歸入了惡性腫瘤行列，就筆者而言，在幾近20年的國(guó)內(nèi)外大學(xué)教學(xué)醫(yī)院臨床經(jīng)歷中診治的具有高度惡性表現(xiàn)的病例也不超過(guò)10例。對(duì)于腎上腺腫瘤良惡性的初步判斷，有一個(gè)比較直觀的方式就是腫瘤的大小，有資料顯示，惡性腎上腺腫瘤的直徑多大于11cm，而大多數(shù)良性腫瘤直徑小于5cm，因此，盡管仍有爭(zhēng)議，對(duì)于直徑大于4cm的腎上腺腫瘤，無(wú)論其有無(wú)“功能”，多數(shù)醫(yī)生都傾向于手術(shù)切除。承接前面的“功能”一詞，其實(shí)對(duì)于專業(yè)醫(yī)生而言，腎上腺腫瘤是否病態(tài)分泌有關(guān)激素而導(dǎo)致功能異常，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，形成所謂“功能性”腫瘤，才是“定性診斷”的關(guān)鍵部分?；氐筋}目，盡管多為良性，這類“功能性”腫瘤導(dǎo)致的以高血壓為主的癥狀仍然可能給患者帶來(lái)不良后果，部分患者甚至可因難以控制或急驟的血壓波動(dòng)而危及生命。那么，接下里我們就來(lái)看看幾類常見(jiàn)的“功能性”良性腎上腺瘤是怎么成為“作惡的好人”的。1、原發(fā)性醛固酮增多癥：腫瘤過(guò)度分泌醛固酮而導(dǎo)致高血壓和低血鉀的典型癥狀。其血壓往往表現(xiàn)為160/100mmHg上下的中度升高，而低血鉀常給患者帶來(lái)肢體麻木無(wú)力等癥狀。這一疾病可通過(guò)測(cè)定立臥位血漿醛固酮及腎素活及其比值予以進(jìn)一步確診。2、嗜鉻細(xì)胞瘤：這類由過(guò)量?jī)翰璺影贩置趯?dǎo)致的血壓波動(dòng)往往相當(dāng)劇烈，?？筛哌_(dá)200mmHg以上，發(fā)作時(shí)可伴頭痛、出汗、心悸、臉色蒼白、惡心、胸痛或腹痛，甚至有出現(xiàn)致命的高血壓危象和心腦血管意外的可能。尤其是部分患者平時(shí)可以表現(xiàn)正常，僅在如情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因下出現(xiàn)劇烈血壓波動(dòng)而危及生命。對(duì)于此類患者，充分的術(shù)前準(zhǔn)備極其重要。報(bào)道顯示，未經(jīng)充分準(zhǔn)備的嗜鉻細(xì)胞瘤患者的術(shù)中死亡率甚至可高達(dá)80%。當(dāng)然，如果經(jīng)過(guò)規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)合成熟的手術(shù)技術(shù)和嚴(yán)密的術(shù)中麻醉監(jiān)控，目前這類患者多可獲得安全的手術(shù)治療。在臨床上，24h尿兒茶酚胺和血腎上腺素測(cè)定是其必要的定性診斷手段，碘131-MI-BG顯像有助于進(jìn)一步確診。3、皮質(zhì)醇分泌瘤，又稱庫(kù)欣綜合征，這些病人可出現(xiàn)由于糖皮質(zhì)激素的過(guò)度分泌而導(dǎo)致的高血壓、肥胖、高血糖、骨質(zhì)疏松等一系列癥狀中的一種或幾種。女性患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。這類患者的血壓往往呈中度升高，但多可見(jiàn)滿月臉、水牛背、皮膚菲薄潮紅、痤瘡、紫紋等讓女性尤其痛苦的典型體貌改變，因此也不易漏診。這些病人24小時(shí)皮質(zhì)醇的分泌率和尿游離皮質(zhì)醇常在正常范圍，但血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律往往不正常，可通過(guò)地塞米松抑制試驗(yàn)等進(jìn)一步確診。部分雙側(cè)腎上腺病變的患者還應(yīng)注意排查腦垂體情況，如繼發(fā)于垂體病變則需請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診處理。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于直徑小于4cm的無(wú)功能腎上腺瘤，如果影像學(xué)特征也趨向良性的話，可考慮每6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察。對(duì)于功能性腎上腺瘤或惡性腫瘤，一旦定位及定性診斷明確，多可通過(guò)腹腔鏡或后腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)切除。少數(shù)特別巨大，尤其是惡性可能大的腫瘤也可考慮開(kāi)放手術(shù)切除。腎上腺瘤術(shù)后患者癥狀多可獲得良好改善，部分長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致心腦血管等靶器官不可逆損害的患者，即使不能完全擺脫藥物也多可更易于平穩(wěn)控制。而對(duì)于術(shù)后患者的血壓評(píng)估，筆者個(gè)人建議應(yīng)以術(shù)后3-4周，患者恢復(fù)正常生活狀態(tài)下的血壓情況為準(zhǔn)，酌情考慮是否可停用或調(diào)整術(shù)前降壓藥。需要提請(qǐng)患者高度重視的一點(diǎn)是，腎上腺腫瘤圍手術(shù)處理，即在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過(guò)一些專門(mén)的藥物或措施配合手術(shù)治療，其重要性絕不亞于手術(shù)本身。圍手術(shù)期處理的要點(diǎn)包括：1、嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前應(yīng)口服以苯芐胺為代表的中長(zhǎng)效a阻滯劑充分?jǐn)U張血管并控制血壓平穩(wěn)，時(shí)間可長(zhǎng)至數(shù)周甚至更多；2、原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前應(yīng)口服大劑量安體舒通將血壓、血鉀控制在合理水平，時(shí)間常常也不少于1周；3、皮質(zhì)醇癥患者術(shù)后需要進(jìn)行規(guī)范的糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松或地塞米松等）補(bǔ)充并逐漸減量直至停藥，這個(gè)過(guò)程一般長(zhǎng)達(dá)半年以上。所有這些處理視病人的情況時(shí)間差異較大，其全程均應(yīng)在醫(yī)生的密切監(jiān)測(cè)下有序進(jìn)行，而對(duì)于患者和家屬來(lái)說(shuō)，很重要的一點(diǎn)恐怕就是充分的理解和耐心?？傊?，借本文筆者想傳遞給大家的關(guān)鍵信息包括以下幾點(diǎn)：1、年輕的高血壓患者應(yīng)警惕由腎上腺疾患導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓的可能，在長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致靶器官損害之前獲得早期確診治療，有可能擺脫長(zhǎng)期服藥的困擾；2、絕大多數(shù)的腎上腺腫瘤是良性的，但在相應(yīng)激素過(guò)度分泌的情況下，可能帶來(lái)一系列不良后果甚至危及生命；3、目前，除了少數(shù)極為巨大的腫瘤，微創(chuàng)手術(shù)切除腎上腺腫瘤的技術(shù)已相當(dāng)成熟，患者術(shù)后多可迅速康復(fù)，但除了手術(shù)本身，腎上腺手術(shù)成敗的關(guān)鍵點(diǎn)還在于圍手術(shù)期處理，尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)前準(zhǔn)備和皮質(zhì)醇癥的術(shù)后激素替代，患者務(wù)必有充分耐心遵醫(yī)囑進(jìn)行足夠時(shí)間的藥物治療。（杜躍軍）注:在拜讀歐美及我國(guó)泌尿外科指南的過(guò)程中,不斷看到諸位“大佬”們“臨床指南作為指導(dǎo)性文件并不能替代臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況做出的個(gè)體化決策”這樣的表述。我等后輩更何敢妄念以區(qū)區(qū)一紙相關(guān)指南的通俗化解讀來(lái)幫助讀者朋友“自學(xué)成才”。否則，因此而造成了患者朋友對(duì)自身疾病的延誤或誤判,則實(shí)在和本人促進(jìn)醫(yī)患溝通互信的初衷南轅北轍了。

作為一名以泌尿系腫瘤為主攻方向的外科大夫，自己卻是一個(gè)不可救藥的"懶癌"患者。2014年，初至德國(guó)過(guò)上了只上手術(shù)不管病人的"清閑"生活，有感于極不靠譜的網(wǎng)絡(luò)健康科普，發(fā)下“宏愿”要將泌外疾病的權(quán)威指南做一些通俗化解讀。興頭之上，一氣寫(xiě)了三篇前列腺系列，然后因?yàn)樯悦α艘魂?，中斷了，然后……就沒(méi)有然后了。四年過(guò)去，發(fā)現(xiàn)前面幾篇拙文陸續(xù)竟也有了數(shù)萬(wàn)閱讀，有感于互聯(lián)網(wǎng)對(duì)于科普傳播的效率，痛定思痛，決定克服懶癌，再續(xù)前愿。今天，就從這一篇腎癌重新出發(fā)。 癌癥，是普羅大眾眼中的冷血?dú)⑹?，作為這個(gè)殺手陣營(yíng)中的一員，泌尿系最常見(jiàn)腫瘤之一的腎癌，卻似乎沒(méi)有那么"冷"。當(dāng)然，需要再三強(qiáng)調(diào)的是，腎癌的這一點(diǎn)"良善"有一個(gè)非常重要的大前提就是：早發(fā)現(xiàn)！早診斷！早治療！ 在進(jìn)入正題之前，我們先來(lái)談?wù)動(dòng)跋駲z查時(shí)，讓很多朋友視之色變的一個(gè)詞：腎臟實(shí)性占位。關(guān)于腎臟實(shí)性占位，我們常常會(huì)提及兩個(gè)“90%”，即約90%是惡性腫瘤，且其中約90%是我們今天的主角，腎細(xì)胞癌，也就是我們經(jīng)常簡(jiǎn)稱的腎癌。也正是基于前述這個(gè)特點(diǎn)，我個(gè)人對(duì)于不能明確是良性的腎臟實(shí)性占位有一個(gè)“殺氣騰騰”的觀點(diǎn)是“寧可錯(cuò)殺、不可放過(guò)”。 腎癌約占成人惡性腫瘤的3%，是我國(guó)三大泌尿系腫瘤之一，總體發(fā)病呈現(xiàn)男高于女、城市高于農(nóng)村的特點(diǎn)。其高發(fā)年齡是50-70歲，近年呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)外的研究表明：腎癌發(fā)病和遺傳、吸煙、肥胖及高血壓等相關(guān)，但僅有約3-4%的腎癌具有家族遺傳性。有趣的是，一些研究顯示，適量的飲酒可能對(duì)腎癌具有保護(hù)作用。 腎癌最常見(jiàn)的病理類型為透明細(xì)胞癌，因此目前絕大多數(shù)高質(zhì)量臨床研究也集中于此。此外，乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌等病理類型相對(duì)少見(jiàn)，還有一些如集合管腎癌、合并肉瘤成分的腎癌等罕見(jiàn)病理類型往往預(yù)示著極差的預(yù)后。近些年，隨著二代基因測(cè)序技術(shù)（NGS）的蓬勃發(fā)展，腎癌的分子病理分型為腫瘤的精準(zhǔn)治療提供了更多的可能性。 筆者從醫(yī)學(xué)院學(xué)生到老師的這么些年來(lái)，雖然“腰痛、腹塊、血尿”作為典型的腎癌三聯(lián)征仍在課堂上一再提及，但其實(shí)出現(xiàn)了這其中一個(gè)或多個(gè)癥狀卻往往是腫瘤進(jìn)展的不祥之兆。腎癌主要是通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。泌尿系超聲可以初步篩查出1cm以上的腫瘤，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步的增強(qiáng)CT掃描多可臨床確診。對(duì)于腎癌，大家經(jīng)常聽(tīng)說(shuō)的腫瘤穿刺活檢，一般只有在病理結(jié)果對(duì)于治療方案具有決定性意義的情況下才需要選擇性的進(jìn)行。一個(gè)可喜的現(xiàn)象是，隨著社會(huì)的進(jìn)步，越來(lái)越多的無(wú)癥狀腎癌患者是通過(guò)每年的規(guī)律健康查體而早期發(fā)現(xiàn)了腫瘤，因此獲得了早期手術(shù)和良好預(yù)后的機(jī)會(huì)。 腎癌對(duì)放化療都不敏感，所以只要有手術(shù)切除的可能，就應(yīng)盡可能進(jìn)行手術(shù)治療，包括一部分有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者，經(jīng)過(guò)充分評(píng)估，也可以考慮切除原發(fā)病灶甚至單發(fā)或少量的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行減瘤。早5-10年前，本著“除惡務(wù)盡”的原則，不論腫瘤位置、大小，絕大多數(shù)腎癌患者都會(huì)接受根治性腎切除，也就是要把患腎整個(gè)拿掉。如果腫瘤靠近腎上極還需要一并切除患側(cè)腎上腺。不少醫(yī)生還主張同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)淋巴清掃。近些年來(lái)，隨著技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)腎癌研究的不斷深入，對(duì)于腫瘤位置、大小合適的相當(dāng)一部分患者，外科大夫傾向于采用腎部分切除術(shù)，即只切除腫瘤而盡可能保留正常腎臟。大量的高質(zhì)量臨床研究顯示：只要患者選擇合理且手術(shù)規(guī)范，腎部分切除在獲得和根治性切除近似的腫瘤控制效果的同時(shí)，可以更好的保護(hù)患者腎功能，從而減少根治術(shù)后一旦孤立腎受損而導(dǎo)致腎功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)。因此，相比根治性切除，盡管腎部分切除難度較大，出現(xiàn)出血、漏尿等手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)升高，但對(duì)于合適的患者仍應(yīng)作為首選。關(guān)于淋巴清掃，目前對(duì)于早期患者已經(jīng)不主張常規(guī)進(jìn)行，但對(duì)于有可疑淋巴轉(zhuǎn)移的患者仍應(yīng)選擇性的進(jìn)行。至于具體手術(shù)方式，目前在技術(shù)成熟的醫(yī)院，基本上以微創(chuàng)手術(shù)為主，在我國(guó)主流是腹腔鏡或后腹腔鏡手術(shù)，在小部分醫(yī)院可以開(kāi)展機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，對(duì)于較為復(fù)雜的保腎手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。此外，對(duì)于小部分腫瘤本身或周圍情況特殊的患者，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)仍然是不可或缺的一種治療手段。 局限性腎癌在早診早治的基礎(chǔ)上，其5年無(wú)進(jìn)展生存率可以高達(dá)90%左右，而五年無(wú)復(fù)發(fā)的患者我們可以定義為“臨床治愈”。遺憾的是，盡管腎癌的診療水平不斷提高，但迄今仍有約30%的患者在初診或手術(shù)治療后出現(xiàn)了周圍或遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移。2005年以來(lái)，盡管血管靶向藥物的出現(xiàn)將晚期腎癌患者的總體生存期由之前的9個(gè)月左右顯著提高到了30個(gè)月左右，但平均經(jīng)過(guò)5-11個(gè)月的治療，患者均將不可避免的出現(xiàn)藥物抵抗。目前國(guó)內(nèi)常用的一線靶向藥物為培唑帕尼（Pazopanib）、阿昔替尼（Axitinib）和舒尼替尼（Sunitinib），出現(xiàn)抵抗之后的后繼靶向藥物有索拉菲尼（Sorafinib）和依維莫司（Everolimus）。還有一些靶向藥物，如貝伐單抗（Bevacizumab），以及現(xiàn)在大熱的PD-1免疫治療藥物，如納武單抗（Nivolumab），在歐美相關(guān)指南中已經(jīng)被推薦用于晚期腎癌治療，但國(guó)內(nèi)尚未獲批上市。由于藥物抵抗問(wèn)題，目前對(duì)于前述一系列靶向藥物的使用順序仍然是值得探討的一個(gè)問(wèn)題，二代基因測(cè)序技術(shù)（NGS）和以循環(huán)腫瘤DNA檢測(cè)為代表的液體活檢等技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，為腎癌靶向藥物的精準(zhǔn)選擇和動(dòng)態(tài)療效監(jiān)測(cè)提供了更多的可能性。對(duì)于國(guó)內(nèi)患者，靶向治療的一個(gè)關(guān)注點(diǎn)恐怕是其昂貴的治療費(fèi)用，對(duì)于自費(fèi)患者其首個(gè)療程的費(fèi)用大約在15-16萬(wàn)人民幣，但對(duì)于病理確診為晚期腎細(xì)胞癌的患者，多可申請(qǐng)慈善援助在首個(gè)療程后獲得免費(fèi)贈(zèng)藥。值得慶幸的是，目前靶向抗癌藥品在大幅降價(jià)之后上還基本納入了國(guó)家醫(yī)保目錄，一些藥物在此基礎(chǔ)上還維持了慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目，大大提高了患者對(duì)于腎癌靶向藥物的可及性。以廣州市醫(yī)保患者為例，目前符合用藥指征的患者使用現(xiàn)有的幾類腎癌靶向藥物的自費(fèi)費(fèi)用可能低至2000元人民幣左右。 最后要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，對(duì)于腎癌患者規(guī)律的隨訪和規(guī)范的治療同樣重要。關(guān)于腎癌的隨訪，目前并沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的隨訪方案，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的一些共識(shí)，筆者建議接受手術(shù)的患者在術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月行常規(guī)復(fù)診，以后視腫瘤具體情況每3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)診直至術(shù)后5年。如5年無(wú)復(fù)發(fā)，其后進(jìn)行每年一次復(fù)診即可。對(duì)于局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，則建議進(jìn)行每3個(gè)月一次的密切隨訪。 總之，腎癌的早診早治，其實(shí)也可以說(shuō)是所有腫瘤的早診早治，是患者獲得良好預(yù)后的決定性因素，因此每年的規(guī)律查體值得大力提倡！ 注:在拜讀歐洲泌尿外科指南的過(guò)程中,不斷看到歐洲“大佬”們“臨床指南作為指導(dǎo)性文件并不能替代臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況做出的個(gè)體化決策”這樣的表述。我等后輩更何敢妄念以區(qū)區(qū)一紙相關(guān)指南的通俗化解讀來(lái)幫助讀者朋友“自學(xué)成才”。否則，因此而造成了患者朋友對(duì)自身疾病的延誤或誤判,則實(shí)在和本人促進(jìn)醫(yī)患溝通互信的初衷南轅北轍了。本文系杜躍軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

http://mp.weixin.qq.com/s/Lo983kwAkLzGOIsEJ6EBFw 轉(zhuǎn)載的早泄治療科普知識(shí)，大同小異 什么是早泄？ 早泄是指射精總是發(fā)生在插入陰道前或插入陰道1分鐘以內(nèi)，缺乏控制射精的能力，并造成自身的不良后果，如苦惱、憂慮、挫折或躲避性生活。 因此，要診斷為早泄，主要有3個(gè)要素： ①射精快：一般不超過(guò)1分鐘； ②控精能力差：要射即射，無(wú)法控制，不能延遲； ③個(gè)人為此很是煩惱、焦慮，甚至影響夫妻感情。 敞開(kāi)心扉，醫(yī)生真的能幫助你 男人好面子，比如在朋友面前總愛(ài)炫耀自己“金槍不倒”、“半小時(shí)不射”，這都能理解。有時(shí)彼此開(kāi)玩笑，笑話別人是： “快槍手”——一碰就射； “張三秒”——每次只能做三秒； “王五下”——五下即射； 這很多人就不能接受了？ 因?yàn)樵缧箤?duì)男人的心理的確還是有很大的負(fù)面壓力與影響。另外每次性生活后，妻子所表現(xiàn)出來(lái)的種種不滿，或敢怒不敢言，或念念叨叨，也會(huì)使男人自尊心受到傷害。 作為男人，一定要勇敢面對(duì)，要知道早泄并不是什么不治之癥，敞開(kāi)心扉，相信醫(yī)生是可以幫助你的。 早泄分類，看看你屬于哪一種？ ①原發(fā)性早泄：很好理解，就是從你第一次過(guò)性生活開(kāi)始，你就射精快（