皮膚科

這是我最近遇到的一位患者，因為在臀部，開始比較不好意思給我看，來門診說開些濕疹的藥膏就好，屁股上有些癢很多年了反反復(fù)復(fù)。我還是堅持要看下屁股上的情況，一眼看上去是有些像濕疹，但更多需要考慮“股癬“，這個是和真菌感染有關(guān)。趕緊讓病人做了個真菌檢查，熒光下亮亮的菌絲肯定了這么多年來病人錯把”股癬“當”濕疹“來治療，還用了很多本不該使用的激素藥膏。這也是造成屁股上的這塊反復(fù)發(fā)作，病人也被瘙癢困擾了很多年。所以想給大家提個醒：1.?皮膚上出現(xiàn)的大小問題要去正規(guī)醫(yī)院不吝嗇的給醫(yī)生看；2.?不要自己亂用激素藥膏（常為藥店買到的名字中有“松“字的藥膏）。

胎記是皮膚組織發(fā)育異常導(dǎo)致皮膚表面出現(xiàn)異常的形狀和顏色，醫(yī)學上稱為“母斑”或“痣”，可以在出生時即有，也可以在出生后幾個月甚至數(shù)年才逐漸浮現(xiàn)。這里的“痣”是廣義上的“痣”，包含了三種含義：（1）先天性皮損或出生后早期發(fā)病的皮損；（2）良性黑色素細胞腫瘤；（3）錯構(gòu)瘤。什么樣的胎記不需要處理，什么樣的胎記需要提高警惕和積極處理，選擇什么方法好？今天我們來了解一下。常見的胎記大致可以分為兩種類型：色素型胎記：蒙古斑、咖啡斑、皮脂腺痣、疣狀痣（表皮痣）、太田痣、色素痣等；血管型：嬰兒血管瘤、鮮紅斑痣等（1）蒙古斑十分常見，是真皮黑素細胞增生所致。一般出生時即有，也可發(fā)生在出生不久后，為藍色或暗藍灰色斑,圓形或橢圓形，大小因人而異（直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，甚至達10~20厘米），邊界不清，可單發(fā)或多發(fā),絕大多數(shù)位于腰骶部中央和臀部，其次為背部。通常數(shù)年后自然消退。又叫做咖啡牛奶斑，出生時或出生后不久出現(xiàn)，顏色類似咖啡和牛奶混合后的顏色，表現(xiàn)為平坦的斑點或斑片，形狀不一，邊界清晰，可隨年齡增長緩慢增大，數(shù)目增加。該病發(fā)生率10%~20%，大多數(shù)人只存在3個以內(nèi)的皮損。皮損不可自行消退，一般情況下不需要治療，若有美容需求，可激光去除。如果數(shù)量超過6個，青春期前直徑＞5毫米或青春期后直徑＞1.5厘米時，需要警惕患有神經(jīng)纖維瘤或其他遺傳性疾病的可能。是一種由多種皮膚成分組成的錯構(gòu)瘤，以皮脂腺增生為主。常在出生時即有，或兒童早期出現(xiàn)，好發(fā)于頭皮，偶可見于面頸部和軀干。在兒童期，皮損為稍隆起的淡黃色斑塊，表面較光滑；在青春期，皮損增大增厚，表面呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、乳頭瘤樣，邊界清楚，黃色或黃褐色；在成年期，皮損隆起呈腦回狀。這個病可能受激素調(diào)控，皮損在出生時隆起，兒童期變平，青春期增厚，青春期后可能會發(fā)生惡變。因此，建議在青春期之前接受治療。為預(yù)防并發(fā)其他皮膚腫瘤，一般推薦外科手術(shù)徹底切除。是因為表皮細胞發(fā)育過度形成的皮膚良性腫瘤，發(fā)病率約為千分之一。通常在出生時或嬰幼兒期發(fā)病，偶爾也有在10~20歲才出現(xiàn)。開始為小的角化性丘疹，逐漸擴大為密集的乳頭瘤樣、角化過度性丘疹，呈疣狀增生，顏色可為正常膚色、淡紅色、黃褐色至黑色，境界清楚。觸感粗糙堅硬，皺褶部位的皮疹常因汗液浸漬變軟?？砂l(fā)生于皮膚和黏膜任何部位，多為單側(cè)性線狀、帶狀或斑片狀分布。一般無自覺癥狀，部分患者自覺瘙癢，發(fā)展緩慢，皮損處可并發(fā)其他皮膚惡性腫瘤如基底細胞癌、鱗癌等。對于皮損廣泛分布全身的患者，可并發(fā)骨骼和中樞系統(tǒng)疾病，如癲癇、精神發(fā)育遲緩等。對于小面積皮損者，主要以手術(shù)切切除治療為主，其他治療方法包括冷凍、激光、維生素D衍生物或糖皮質(zhì)激素乳膏外用、系統(tǒng)口服或外用維A酸類乳膏、抗腫瘤壞死因子α（TNF-α）等也有一定療效，但僅能緩解皮損進展，缺乏大樣本量臨床數(shù)據(jù)證實。又稱眼上腭部褐青色痣，是一種真皮色素增加的疾病，可能與遺傳有關(guān)。中國人群的發(fā)病率約為0.2%~0.6%，發(fā)病年齡在嬰兒期及青春期兩個峰段，女性多見。多分布于三叉神經(jīng)支配區(qū)域，最常見于眶周、顳部、鼻部、前額、顴部，多為單側(cè)，5%~10%病例為雙側(cè)。約2/3的患者出生時即有眼部損害，表現(xiàn)為同側(cè)鞏膜有藍染或褐色斑點。而皮膚損害可在10多年后才出現(xiàn)，為淺褐色、灰藍色至黑褐色斑片，色素不均勻，邊界不規(guī)則，中間可間雜正常皮膚。色斑顏色常隨年齡增長而加深，日曬、月經(jīng)期、妊娠等可能會加重色斑顏色。目前太田痣的首選治療方法是激光治療，一般需要多次治療，逐次改善。復(fù)發(fā)率在0.6%~1.2%，復(fù)發(fā)因素可能和日曬、體內(nèi)激素水平、外用化妝品等因素有關(guān)。又名黑素細胞痣，是皮膚黑素細胞發(fā)育畸形導(dǎo)致黑素細胞局部聚集形成的良性新生物，十分常見，幾乎人人都有，從嬰兒期到年老者都可以發(fā)生，往往在青春發(fā)育期明顯增多。根據(jù)痣細胞的分布部位可分為交界痣（扁平、無毛、顏色較深）、混合痣（外觀類似交界痣，但高起，有時有毛）、皮內(nèi)痣（半球形或有蒂）。良性痣的特征是直徑＜3mm，顏色一致，邊緣整齊，表面光滑，表皮柔軟，大小和顏色恒定。對于掌、跖、腰圍、腋窩、腹股溝、肩部等處易受摩擦部位的痣應(yīng)該密切觀察，尤其是對于一些邊緣不規(guī)則、顏色不均勻、直徑超過1.5cm的痣更應(yīng)該注意。當痣有輕度疼痛、灼熱或刺痛、破潰或出血，邊緣處出現(xiàn)衛(wèi)星小點，突然增大，顏色加深等情況時，需提高警惕，及早切除。又名草莓樣痣、毛細血管瘤，是嬰兒期最常見的一種良性腫瘤，是皮膚和軟組織內(nèi)的血管組織過度增殖導(dǎo)致，發(fā)病率為8%~12%，通常發(fā)生出生后1個月內(nèi)，好發(fā)于頭、頸部皮膚和口腔黏膜，也可發(fā)生在軀干、四肢。出生數(shù)月內(nèi)迅速生長，從輕微的毛細血管擴張、擦傷樣粉紅色斑疹發(fā)展為隆起的鮮紅色斑塊，表面呈分葉狀，皮溫高，質(zhì)地變硬，嬰兒運動或哭鬧時質(zhì)地變硬更明顯。一般在出生1年后開始消退，持續(xù)多年，表現(xiàn)為皮損顏色從深紅色變?yōu)榘祷壹t色，表面變平。據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)治療的瘤體在消退完成后，大約有25%～69%的患兒會殘留瘢痕、萎縮、色素減退、毛細血管擴張或皮膚松弛等。大多數(shù)情況下可通過B超評估瘤體的大小、深淺和血供情況，少數(shù)位于頭皮、骶尾部或重要器官周圍的瘤體可通過MRI評估瘤體是否對周圍組織器官造成影響和侵犯程度。血管瘤如果發(fā)生在顏面部，對患兒外貌造成較大的影響，情況嚴重者會造成顏面部器官畸形，因此目前主流觀點建議積極治療增生期的血管瘤。目前可供選擇的治療手段較多，包括系統(tǒng)或局部應(yīng)用β受體阻滯劑、系統(tǒng)或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、激光治療（脈沖染料激光、Nd.YAG激光）、聚桂醇注射、手術(shù)治療等。實際應(yīng)用時，需要根據(jù)患兒的年齡、生長發(fā)育情況、癥狀、病變大小、范圍、部位等因素，積極選擇合適的方式控制瘤體生長，促進瘤體消退、減少并發(fā)癥、保留器官功能和面部美觀。屬于先天性毛細血管畸形，特征是真皮乳頭層和網(wǎng)狀層淺部的毛細血管畸形擴張，發(fā)病率0.3%~0.5%，可分為橙紅色斑（鮭魚斑）和葡萄酒色斑兩種類型。橙紅色斑好發(fā)于前額、眉間、眼瞼、項部等中央，表現(xiàn)為淡粉色至橙紅色斑片，不高出皮面，壓之部分或完全褪色，劇烈活動、發(fā)熱、哭鬧色澤加深。絕大多數(shù)3歲前完全消退，項部和眉間損害可持續(xù)至成年期。3歲后若皮損無自行消退，可擇期治療。葡萄酒色斑常見于面部，沿三叉神經(jīng)分布，表現(xiàn)為邊緣清楚的不規(guī)則形紅斑，壓之褪色或不完全褪色。傾向于隨身體成比例持續(xù)生長，不可自行消退，頭面部病灶成年后常出現(xiàn)增厚和結(jié)節(jié)?？砂榘l(fā)其他血管畸形：Klippel-Trenaunay綜合征、Sturge-Weber綜合征等。葡萄酒色斑越早治療越好，嬰兒期開始接受治療，療效更好，皮損完全清除率更高。目前主要的治療方法包括脈沖染料激光和海姆泊芬光動力療法。脈沖染料激光是鮮紅斑痣的一線療法，對80%以上的患者治療有效，但是脈沖染料激光治療后容易引起血管重建，導(dǎo)致皮損的不完全消退和復(fù)發(fā)，即使經(jīng)過多次脈沖染料激光治療，僅有10%~20%的患者能夠?qū)崿F(xiàn)皮損的完全清除。因此，皮損面積較小的粉紅紫紅型鮮紅斑痣，尤其是嬰幼兒，首選脈沖燃料激光治療。對于面積較大、已經(jīng)增厚及形成結(jié)節(jié)的鮮紅斑痣，首選海姆泊芬光動力治療。對于海姆泊芬光動力治療多次后至療效平臺期，可繼續(xù)使用脈沖染料激光治療殘余皮損；多次脈沖染料激光治療療效欠佳者，可考慮海姆泊芬光動力治療。[1]金溪.你了解寶寶身上的胎記嗎[J].江蘇衛(wèi)生保健,2022(09):50.[2]劉瑤光,黃賀,袁濤等.刃厚皮片移植治療手掌疣狀痣1例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志,2020,19(01):82-84.[3]趙辨.中國臨床皮膚病學（第2版）[M]：江蘇科學技術(shù)出版社，2017.[4]郎小喬,劉華緒,周桂芝等.不典型太田痣一例[J].中國麻風皮膚病雜志,2019,35(07):432-433.[5]祖麗胡瑪爾·莫沙,楊坤,李子君等.IPL聯(lián)合Q開關(guān)755nm激光治療太田痣療效分析[J].中國美容醫(yī)學,2023,32(05):104-107.[6]范琴,王樹堅,李娜等.嬰兒血管瘤的研究進展[J].當代醫(yī)學,2022,28(17):187-190.[7]王春曉,任菁菁,朱賢呈等.嬰兒血管瘤的全科診治與管理[J].中國初級衛(wèi)生保健,2022,36(04):124-126.[8]李嬋嬋,宋繼權(quán),吳劍波等.鮮紅斑痣的激光治療及評價方法的研究進展[J].中國醫(yī)療美容,2020,10(11):1-5.[9]肖沙,薛梅.鮮紅斑痣的臨床治療進展[J].臨床皮膚科雜志,2021,50(08):509-512.[10]范琴,王樹堅,李娜等.普萘洛爾聯(lián)合聚桂醇治療血管瘤的臨床觀察[J].新疆醫(yī)學,2022,52(08):901-903+920.[11]王攀,鄭源泉,盧靜靜等.不同β受體阻滯劑外用聯(lián)合脈沖染料激光治療嬰兒血管瘤臨床療效觀察[J].實用皮膚病學雜志,2022,15(01):14-17.

梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的性傳播疾病。臨床上常常會碰到一些患者，因為術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)感染了梅毒，但是既往沒有不潔性交史，沒有梅毒病史，也沒有任何癥狀，怎么會和梅毒扯上關(guān)系？同時，有的患者的家屬擔心這會不會被傳染。也有另一些患者，因近期有不潔性交史，擔心得了梅毒，數(shù)次來醫(yī)院抽血化驗。對于這個令人聞之變色的疾病，我們應(yīng)該如何正確看待它？梅毒螺旋體存在于梅毒患者的皮損處、血液、唾液、尿液、精液和乳汁中。一期和二期的梅毒患者具有傳染性，隨著病期延長，傳染性越小。（1）性傳播：最主要的傳播方式。（2）母嬰傳播：未經(jīng)治療的梅毒孕婦和產(chǎn)婦在孕育、生產(chǎn)、哺乳過程中都可能將梅毒傳播給胎兒、嬰兒。（3）間接傳播：接觸梅毒患者的皮損處或接觸到梅毒病人沾污的物品用具可能會被感染。（4）血源性傳播：輸血、共用針頭、共用刮胡刀、共用紋身針、醫(yī)療暴露等可能會導(dǎo)致梅毒的傳播。據(jù)疾病預(yù)防控制局統(tǒng)計，2021年我國梅毒發(fā)病約48萬例，梅毒死亡30人，即發(fā)病率為34.05/10萬，死亡率為0.002/10萬。（1）梅毒分期根據(jù)傳播途徑不同，梅毒分為先天性梅毒和后天獲得性梅毒。以2年的病程為分界線，又可以分為早期梅毒（2年內(nèi)）和晚期梅毒（2年以上）。根據(jù)臨床癥狀，早期梅毒分為一期梅毒、二期梅毒、早期隱性梅毒。大約有三分之一的未治療患者可發(fā)展為晚期梅毒，分為晚期良性梅毒、心血管梅毒、神經(jīng)梅毒、晚期隱性梅毒。（2）梅毒的臨床表現(xiàn)梅毒的癥狀多樣，感染早期可出現(xiàn)皮膚黏膜損害，包括典型的硬下疳、梅毒疹、扁平濕疣、蟲蝕樣脫發(fā)等，可能會伴有淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、咽痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛等，這些癥狀可以自行消退，容易被忽視。如果未經(jīng)治療，可逐漸轉(zhuǎn)為潛伏期，沒有任何癥狀。感染晚期可能會累及心血管、神經(jīng)、骨骼、眼、肝臟等，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，造成傷殘，甚至危及生命。目前梅毒診斷主要依靠血清學檢查，分為特異性抗體檢查（即梅毒螺旋體抗體檢測，如TPHA、TPPA）和非特異性抗體檢查(即非梅毒螺旋體抗體檢測，如TRUST、RPR)。（1）篩選試驗臨床上一般選擇檢測特異性抗體進行梅毒初篩（TPPA、TPHA）。如果特異性抗體陽性，只能反映患者感染過梅毒，但是不能判斷是既往感染還是現(xiàn)癥感染。一旦感染過梅毒，即使病情治愈，特異性抗體也會是終身陽性。（2）確診試驗要確認目前是否感染梅毒，需要結(jié)合非特異性抗體結(jié)果判斷(TRUST、RPR)。非特異性抗體檢查是反映患者體內(nèi)梅毒螺旋體的活躍程度，臨床上可通過觀察非特異性抗體的滴度評估治療效果。1）如果特異性抗體和非特異性抗體均為陽性，提示目前感染梅毒。2）如果特異性抗體陰性，而非特異性抗體陽性，不能診斷梅毒，可能是存在其他因素導(dǎo)致非特異性抗體生物性假陽性，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、病毒性肝炎、麻風病、腫瘤、傳染性單核細胞增多癥、其他螺旋體疾病等。3）有極少數(shù)晚期梅毒患者的非梅毒螺旋體血清學試驗可能為陰性。（3）窗口期值得注意的是，梅毒血清學檢測存在窗口期，一般認為是4~6周。因為人體接觸梅毒螺旋體到人體免疫系統(tǒng)對梅毒螺旋體產(chǎn)生免疫反應(yīng)需要一定的時間。因此，如果感染不足6周，梅毒抗體檢測陰性，建議于感染6周后復(fù)查。梅毒治療越早效果越好，劑量足夠，療程規(guī)則，治療后需要定期復(fù)查。不規(guī)則治療可增加復(fù)發(fā)風險以及促使晚期梅毒損害提前發(fā)生。同時，所有梅毒患者都應(yīng)該排查HIV，其性伴侶也應(yīng)該同時檢查和治療。1）首選芐星青霉素240萬U，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，1周1次，共1~2次。2）或者普魯卡因青霉素80萬U，臀部肌內(nèi)注射，1天1次，連續(xù)15天。3）替代方案頭孢曲松0.5-1g，肌內(nèi)注射或靜脈注射，1天1次，連續(xù)10天。4）青霉素過敏者，選擇多西環(huán)素100mg，口服，1天2次，連續(xù)15天。1）芐星青霉素240萬U，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，1周1次，共3次。2）或者普魯卡因青霉素80萬U，臀部肌內(nèi)注射，1天1次，連續(xù)20天為1個療程，也可考慮給第2個療程，療程間停藥2周。3）青霉素過敏者，選擇多西環(huán)素100mg，口服，1天2次，連續(xù)30天。1）首先需要排除神經(jīng)梅毒，合并神經(jīng)梅毒的心血管梅毒必須按神經(jīng)梅毒治療。2）排除神經(jīng)梅毒的心血管梅毒患者，如果存在心力衰竭患，先治療心力衰竭，待心功能可代償時，從注射小劑量青霉素開始注射，避免發(fā)生吉海反應(yīng)：第1天10萬U，單次肌內(nèi)注射。第2天每次10萬U，共2次肌內(nèi)注射。第3天每次20萬U，共2次肌內(nèi)注射。自第4天起按下列方案治療：普魯卡因青霉素80萬U/天，肌內(nèi)注射，連續(xù)20天為1個療程，共2個療程(或更多)，療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬U，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。3）青霉素過敏者，選擇多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30天。1）青霉素1800萬~2400萬U/天，靜脈滴注(300萬~400萬U，每4小時1次)，連續(xù)10~14天；必要時，繼以芐星青霉素，每周240萬U，肌內(nèi)注射，共3次。2）或普魯卡因青霉素240萬U/天，單次肌內(nèi)注射，同時口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10~14天；必要時，繼以芐星青霉素每周240萬U，肌內(nèi)注射，共3次。3）替代方案:頭孢曲松2g每日1次，靜脈給藥，連續(xù)10~14天。4）對青霉素過敏者用多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30天。梅毒經(jīng)足量規(guī)則治療后，應(yīng)定期隨訪觀察，包括全身體檢和復(fù)查非特異性抗體滴度。早期梅毒建議隨訪2~3年，晚期梅毒需隨訪3年或更長時間。治療后第1年內(nèi)，每3個月復(fù)查1次，1年后每半年復(fù)查1次。神經(jīng)梅毒治療后每3~6個月做1次檢查，包括血清學及腦脊液檢查。（1）早期梅毒治療有效的評估標準包括皮膚損害消失，臨床癥狀控制或消失，同時驅(qū)梅治療結(jié)束后3~6個月，非特異性抗體滴度較治療前下降4倍或以上(如從1∶32下降到1∶8)。大多數(shù)一期梅毒在1年內(nèi)血清學試驗轉(zhuǎn)陰，二期梅毒在2年內(nèi)轉(zhuǎn)陰。（2）復(fù)發(fā)1）血清學復(fù)發(fā)：非特異性抗體滴度由陰性轉(zhuǎn)為陽性或滴度較前次升高4倍以上。2）臨床復(fù)發(fā)：有臨床癥狀反復(fù)并伴有非特異性抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或滴度較前次升高4倍以上。遇到上述兩種情況，首先考慮是否有再感染可能，若確定是復(fù)發(fā)，要排除神經(jīng)梅毒可能，排除神經(jīng)梅毒后應(yīng)加倍藥物劑量復(fù)治(治療2個療程，療程之間間隔2周)。（3）梅毒血清固定少數(shù)梅毒患者經(jīng)過正規(guī)驅(qū)梅治療后臨床癥狀消失，但非特異性抗體在規(guī)定的隨訪時間結(jié)束后持續(xù)不轉(zhuǎn)陰，并排除了神經(jīng)梅毒等其他系統(tǒng)感染和再感染梅毒的可能，這種情況稱為血清固定?？啥ㄆ谟^察，包括全身體檢及血清學隨訪。如滴度有上升趨勢，應(yīng)予復(fù)治。（1）需要進行檢查的梅毒性伴侶包括：1）一期梅毒患者：應(yīng)該通知其近3個月內(nèi)的性伴。2）二期梅毒患者：應(yīng)通知其近6個月內(nèi)的性伴。3）早期潛伏梅毒患者：應(yīng)通知其近1年內(nèi)的性伴。4）晚期潛伏梅毒患者：應(yīng)通知其配偶或過去數(shù)年的所有性伴。5）胎傳梅毒患者：應(yīng)對其生母及其生母的性伴進行檢查。（2）性伴侶需要進行治療的情況：1）如果性伴的梅毒血清學檢查陽性，應(yīng)該立即開始抗梅治療。2）如果為陰性，推薦在4周后每月復(fù)查，連續(xù)3次。如果不能保證其后的隨訪檢查，建議立即進行預(yù)防性抗梅治療。3）如果性伴無法立即做血清學檢查，也應(yīng)進行預(yù)防性抗梅毒治療。4）早期梅毒患者傳染性強，在3個月內(nèi)有過性接觸者，無論血清學檢查結(jié)果如何，都建議考慮進行預(yù)防性抗梅毒治療。預(yù)防性抗梅毒治療的方案：芐星青霉素240萬U分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，共1次。1.疾病預(yù)防控制局.2021年全國法定傳染病疫情概況.http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3578/202204/4fd88a291d914abf8f7a91f6333567e1.shtml2.中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心,中華醫(yī)學會皮膚性病學分會性病學組,中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會性病亞專業(yè)委員會.梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2020年)[J].中華皮膚科雜志,2020,53(3):168-179.