感染性疾病科

關(guān)于狂犬病疫苗注射的問題，經(jīng)常被問到。不該打的時(shí)候打了，花冤枉錢還遭罪；該打的時(shí)候不打，卻又是一朝發(fā)病，神仙難救。因此，該不該打的問題，往往讓人左右為難，無論是醫(yī)生還是患者均受此困擾先問大家?guī)讉€(gè)問題：是不是狗才會(huì)傳播狂犬?。勘还诽蛄藗?，是否會(huì)得?。恳蜃?，沒有出血也要打疫苗嗎？單純打疫苗還是加上狂犬病免疫球蛋白？十日觀察法適合我國嗎？1窮人專屬的傳染病狂犬病是一個(gè)世界性的傳染病，也是一種人獸共患疾病，也就是動(dòng)物得了病，也能傳播給人，傳播方式主要是經(jīng)由動(dòng)物咬傷或抓傷，病毒通過唾液傳播是最重要的方式全球每年估計(jì)有接近6萬人死于狂犬病，也就是說每9分鐘，就有一個(gè)人死于狂犬病。其中有95%發(fā)生在亞洲和非洲2017年公布的狂犬病死亡人數(shù)從圖中可以看到，狂犬病死亡人數(shù)最多集中于亞、非洲。沒錯(cuò)，這是一個(gè)越窮越見鬼的病我國作為發(fā)展中國家，每年亦發(fā)生不少的狂犬病。從我國CDC上面找了資料，畫了個(gè)粗陋的圖，大家感受下我國狂犬病的病死人數(shù)變化（2009年以及2010年的報(bào)道沒找到）很直觀地可以看到，狂犬病死亡人數(shù)明顯在下降。這里需要大家?guī)蛡€(gè)忙，對(duì)比上面2017年發(fā)表的圖來看，我怎么覺得我國是在1800-8100的區(qū)間呢？但是我國的官方報(bào)道2016年死亡人數(shù)是592?。‰y道是我眼睛有問題？2狂犬病，不僅一個(gè)“犬”字以前大家都認(rèn)為，狂犬病都是由犬只傳染的。直至1950年，陸陸續(xù)續(xù)發(fā)現(xiàn)多種不同基因型的狂犬病毒，直至2014年，明確有14種狂犬病病毒。除犬之外，還可以從蝙蝠、浣熊、狐貍、臭鼬、松鼠、兔子等動(dòng)物身上發(fā)現(xiàn)有狂犬病病毒，禽類、魚類、昆蟲、蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。全世界范圍內(nèi)，不同地區(qū)引起傳播的動(dòng)物不同，在發(fā)展中國家，90%為犬，其他動(dòng)物包括有獾、蝙蝠、貉、狼、狐貍。東北部和西北部以狼、蝙蝠、狐貍、貉為主；南部以蝙蝠報(bào)道為主；東南部地區(qū)以鼬獾為主。在美國，犬引起的狂犬病疾病消失，卻而代之的是蝙蝠等動(dòng)物。試想一下，那些探險(xiǎn)家探險(xiǎn)完某些洞穴后，出現(xiàn)某種奇怪的疾病而死亡，人們認(rèn)定是一種“詛咒”。這種詛咒，是否就是蝙蝠傳播的狂犬病呢？3狂犬病，不僅一個(gè)“狂”字狂犬病毒這家伙雖然壞，不過有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是夠?qū)Ｒ?，——專門侵犯神經(jīng)系統(tǒng)。它無論從哪個(gè)部位侵入機(jī)體，都會(huì)歷盡千辛萬苦地往機(jī)體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)軍從侵入機(jī)體到攻陷中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起發(fā)病，這個(gè)過程為潛伏期，從5天到數(shù)年不等，平均潛伏期1-3個(gè)月。潛伏期時(shí)間的長短，跟這支部隊(duì)的兵力（數(shù)量）、戰(zhàn)斗力（毒力）、入侵地點(diǎn)與中樞的距離（行軍路線）長短有關(guān)病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后引起一系列腦病癥狀，其中80%的病例表現(xiàn)為經(jīng)典的狂躁型，突出表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗、流涎等，這些人極度口渴，卻又不敢喝水猶如狂歡后的人們往往會(huì)變得孤獨(dú)少言一樣，狂犬病患者興奮期過后將會(huì)進(jìn)入一種安靜的狀態(tài)，全身肌肉逐漸癱瘓，甚至于無法閉口，連呼吸都無法進(jìn)行另外，有20%左右的患者可能出現(xiàn)麻痹型，也叫做“啞型”。這些患者無典型的興奮癥狀及恐水現(xiàn)象，表現(xiàn)為一個(gè)慢慢“癱死”的過程，由肌肉癱瘓、大小便失禁等慢慢逐步走向死亡4可防卻不可治盡管近年來有狂犬病患者存活的報(bào)道，但數(shù)量極少，存活著亦有嚴(yán)重的后遺癥。因此，狂犬病重在防控，而不在治療。主要措施包括傷口的一般處理以及狂犬病預(yù)防免疫一般處理：盡快使用肥皂水/弱堿性清洗劑對(duì)傷口進(jìn)行有效沖洗，該簡單的操作能清除傷口處90%以上的狂犬病毒；再而使用碘伏等進(jìn)行傷口消毒；根據(jù)情況考慮預(yù)防破傷風(fēng)狂犬病預(yù)防免疫，需要根據(jù)暴露程度來分級(jí)處理（請(qǐng)點(diǎn)擊放大看圖）備注：● 暴露于嚙齒類動(dòng)物、家兔或野兔時(shí)通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防● 禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇不會(huì)感染和傳播狂犬病●區(qū)分I級(jí)和II級(jí)傷口，可采用酒精擦拭，如果有疼痛就是II級(jí)，沒有則為I級(jí)●II及與III級(jí)傷口的區(qū)別在于有無明顯出血，如果無出血、少許滲血，或者擠壓后滲血，屬于II級(jí)5自家寵物咬/抓了，要打疫苗嗎？這也是不少人經(jīng)常問到的問題，甚至是部分寵物已經(jīng)打過疫苗。那究竟是否要打疫苗？對(duì)于自家寵物，無論是否有注射疫苗，如果是健康的，而且可以被隔離觀察10天的話，那么可以考慮暫時(shí)推遲疫苗注射。那這個(gè)觀察10天是否好辦呢？看看下面的十日觀察法介紹6十日觀察法咱們適用不？十日觀察法大概的意思就是被動(dòng)物咬了之后，先觀察十天，如果那個(gè)該死的東西不發(fā)病，那就不用打疫苗，反之，則需要進(jìn)行預(yù)防接種至于十日觀察法的適用情況，具體需要結(jié)合到暴露的程度、流行病學(xué)、動(dòng)物接種情況、動(dòng)物臨床特征以及對(duì)動(dòng)物進(jìn)行觀察的可能性等等來綜合判斷十日觀察法針對(duì)的是狗、貓、雪貂引起的暴露，原理在于有研究發(fā)現(xiàn)如果這些動(dòng)物唾液中含有狂犬病毒，通常會(huì)在10日發(fā)病并死亡。如果10天時(shí)間都沒有發(fā)病，那就表明唾液中沒有狂犬病毒，并不會(huì)引起感染這里強(qiáng)調(diào)適用的動(dòng)物僅僅是狗、貓、雪貂三種，其他動(dòng)物的話，是不適用的；其次是發(fā)生暴露時(shí)該動(dòng)物要求是健康的；再次是要求能夠?qū)⒃搫?dòng)物管制起來，由專業(yè)人員來嚴(yán)密觀察我國作為狂犬病的流行區(qū)域，貓狗等動(dòng)物的預(yù)防接種率低，對(duì)可疑動(dòng)物進(jìn)行管制并專業(yè)觀察10天難以實(shí)現(xiàn)。因此，十日觀察法在國內(nèi)難以推廣實(shí)施在合適的情況下，還請(qǐng)各位暴露后乖乖地去接受預(yù)防免疫，不要拿自己的命去給十日觀察法提供反面證據(jù)7使用哪種接種方案？目前我國使用的是5針程序以及“2-1-1”程序 5針程序是在暴露后第 0、 3、 7、 14 和 28 天各接種 1 劑，共5劑“2-1-1”程序是指在暴露后第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共4劑 5針程序目前普遍使用，而“2-1-1”法僅使用于某些被批準(zhǔn)的疫苗產(chǎn)品

從2018年6月開始，一直在我科牽頭的慢乙肝臨床治愈（珠峰）工程項(xiàng)目里面打雜，其中一項(xiàng)重要任務(wù)就是微信回復(fù)各種疑問。其中有幾個(gè)常見的疑問都是乙肝表面抗原（HBsAg）的數(shù)值具體要怎么看由于時(shí)間關(guān)系，總不能在微信里面詳細(xì)解答其中的差別，只能簡單粗暴地告訴結(jié)論這次的科普時(shí)間，簡單跟大家講講如何各種表面抗原檢測(cè)方法的區(qū)別1定性檢測(cè)乙肝五項(xiàng)檢查包含有五項(xiàng)指標(biāo)，分別是HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb以及HBcAb前兩者成雙成對(duì)，最后一個(gè)是單身狗，因此大家都稱之為兩對(duì)半早期的時(shí)候，對(duì)于乙肝兩對(duì)半的檢測(cè)僅僅滿足于“是與不是”兩類，也就是結(jié)果僅有陰性及陽性兩種，此為定性檢測(cè)例如是不是乙肝（HBsAg是陰性還是陽性），是不是大三陽（HBeAg與HBeAb是陰性還是陽性），是不是有保護(hù)力（HBsAb是陰性還是陽性）然而，隨著對(duì)醫(yī)學(xué)及檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)乙肝兩對(duì)半里面的各項(xiàng)指標(biāo)單純地判斷陰陽是不足夠的，同樣是陽性，具體的數(shù)值高低是有重要意義的例如注射乙肝疫苗之后，不能單純滿足于HBsAb的陰性還是陽性，因?yàn)榭贵w的多少是有區(qū)別的正如恐怖分子入侵你家，單純“有警察”保護(hù)是不夠的，1個(gè)警察跟1000個(gè)警察就不一樣。按照乙肝疫苗接種要求，需要HBsAb高于10 mIU/ml，不夠的話可能得重新注射一療程或者補(bǔ)打加強(qiáng)針對(duì)于HBsAg以及HBeAg的高低變化，在指導(dǎo)乙肝的治療過程中也是有重要意義的（知否知否，乙肝表面抗原有啥作用？）。因此，單純的定性方法已經(jīng)不能滿足臨床的需求2半定量檢測(cè)半定量方法比定性方法更進(jìn)一步，能告訴大家“有多少”，臨床中目前應(yīng)用比較多，同時(shí)靈敏度比定性檢測(cè)方法更高怎么知道是半定量呢？劃重點(diǎn)——看單位半定量方法的單位是S/CO或COIS/CO使用的方法是酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法），表示樣本信號(hào)（Signal，S）跟檢測(cè)臨界值（cutoff，CO）之間的比值。當(dāng)樣本信號(hào)（S）比臨界值（CO）高，就是S/CO≥1時(shí)，判斷為陽性，S/CO<1時(shí)是陰性同時(shí)這個(gè)數(shù)值是有高低之分的，S/CO值越大，反映測(cè)定的指標(biāo)越高。在治療過程中，如果HBeAg的S/CO值越來越低，也就意味著大三陽轉(zhuǎn)小三陽的可能性越來越大了那么COI又是什么鬼？COI就是Cutoff Index的簡寫，跟S/CO的意義差不多，只是兩者的檢測(cè)系統(tǒng)有區(qū)別。COI檢測(cè)系統(tǒng)是使用羅氏公司的電化學(xué)發(fā)光免疫法（ECLIA法）3定量檢測(cè)上面談到的方法為啥叫半定量？因?yàn)檫@個(gè)方法是通過比值來評(píng)判多少，并不是精準(zhǔn)的數(shù)值，只能告訴你“大概多少”舉個(gè)例子，我抓50顆豆子，定性檢測(cè)就是告訴你，我手上有沒有豆子，而半定量檢測(cè)方法就是告訴你，手上“大概多少”豆子，我可能會(huì)猜30、40、50，也可能猜是60、70。也就是說，同一個(gè)標(biāo)本，可能檢測(cè)出來的數(shù)值是波動(dòng)的同時(shí)這個(gè)大概的數(shù)值不存在良好的線性關(guān)系。簡單地說，對(duì)于50顆豆子，我會(huì)猜出55；60顆豆子時(shí)我會(huì)猜出90；70顆豆子的時(shí)候，我可能會(huì)猜出60看到了嗎？這個(gè)猜出來的值跟實(shí)際數(shù)值之間的變化缺乏固定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，這就是半定量方法那么我要怎么才能知道具體的數(shù)值呢？這個(gè)時(shí)候，你就需要定量檢測(cè)方法判斷是否定量檢測(cè)方法具體也是看數(shù)值后面的單位，國際公認(rèn)的單位是IU/ml或mIU/ml。IU就是 intestinal unit（國際單位）目前能進(jìn)行定量檢測(cè)的只有HBsAg以及HBsAb兩個(gè)項(xiàng)目。定量檢測(cè)應(yīng)用最多的是羅氏公司以及雅培公司的檢測(cè)系統(tǒng)，前者用的就是ECLIA系統(tǒng)，后者用的是化學(xué)發(fā)光檢測(cè)系統(tǒng)（Architect）這里善意提醒一下，盡管兩者都是IU/ml，但是由于檢測(cè)系統(tǒng)不同，因此同一份標(biāo)本使用兩個(gè)系統(tǒng)來檢測(cè)，結(jié)果還是有出入的至于還有一個(gè)用ng/ml做單位的檢測(cè)方法，使用的是時(shí)間分辨熒光免疫法（TRFIA法）。這個(gè)檢測(cè)方法在臨床中也有應(yīng)用，不過不算是國際通用的4半定量與定量能否換算？定量檢測(cè)法出來之前，的確存在將半定量進(jìn)行轉(zhuǎn)化的情況，直接上圖不過呢，這種轉(zhuǎn)換不太靠譜，因此現(xiàn)在已經(jīng)不用。給大家一個(gè)實(shí)際案例，自己用公式算一算，看公式到底管不管用（兩張單為同一個(gè)病人同時(shí)使用兩種方法檢查出來的結(jié)果）。大腦功能退化伴有計(jì)算力下降的，建議使用計(jì)算器5定量1與定量2怎么區(qū)分在我們醫(yī)院醫(yī)院里面有兩種HBsAg的定量法，分別是定量1以及定量2，這兩者有啥區(qū)別？主要就是兩者的檢測(cè)范圍不同定量1的檢測(cè)范圍是0.05-130 IU/ml。就是檢測(cè)結(jié)果低于0.05或者高于130，這個(gè)方法是測(cè)不出來的定量2的檢測(cè)范圍是20-52,000IU/ml，就是檢測(cè)結(jié)果低于20或者高于52,000IU/ml是測(cè)不出來的簡單點(diǎn)去說：定量1顯示<0.05就是太低了，具體多少檢測(cè)不出來定量1顯示>130就是太高了，具體數(shù)值請(qǐng)看定量2結(jié)果定量2顯示<20,就是太低了，具體數(shù)值請(qǐng)看定量1結(jié)果定量2顯示>52,000就太高了，具體多少檢測(cè)不出來那么指數(shù)落在20-130這個(gè)區(qū)間，究竟相信定量1還是定量2呢？嗯，定量1吧~~以上為全部內(nèi)容，歡迎留言探討

我國是乙肝大國這個(gè)大家都是知道的，之前說的是9600萬的慢性感染者，而2016年國際超著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》（能在上面發(fā)一篇論著，估計(jì)我下半輩子就妥當(dāng)了）上面發(fā)表的《2016年全球乙肝感染率與防治報(bào)告》稱，中國目前的感染者為8600萬。無論是9600萬還是8600萬，這個(gè)數(shù)字還是非常龐大的說到要檢查乙肝，大家首先想到的肯定是兩對(duì)半，之前對(duì)于兩對(duì)半這個(gè)檢查，專門寫過一篇科普（乙肝兩對(duì)半與大學(xué)生愛情的關(guān)系）。無論是大三陽、小三陽還是小二陽，如果要判斷是不是乙肝，核心在于第一個(gè)——乙型肝炎表面抗原（HBsAg）這個(gè)指標(biāo)是陽性，則是乙肝，反之就不是乙肝（極少數(shù)的情況除外，下次再談）那么，HBsAg除了用于判斷是不是乙肝之外，還有沒有其他作用呢？下面咱們就來扯一扯這個(gè)話題1反映疾病階段根據(jù)我國2015版的《慢性乙型肝炎防治指南》，將HBV感染的自然史分為4個(gè)時(shí)期，分別是免疫耐受期、免疫清除期、低（非）復(fù)制期以及再活動(dòng)期，每一個(gè)期都對(duì)應(yīng)用有相關(guān)的定義不過通過相應(yīng)的定義去分期，還是會(huì)出現(xiàn)一些跟實(shí)際不相符的情況，例如認(rèn)為處于免疫耐受期的患者，應(yīng)該是沒有肝炎活動(dòng)的，無需啟動(dòng)治療。但是部分患者實(shí)際上有肝炎活動(dòng)，錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)將導(dǎo)致疾病進(jìn)展，增加肝硬化、肝癌的發(fā)生率結(jié)合HBsAg則能對(duì)某些類型的患者進(jìn)行細(xì)分在HBeAg陽性的患者當(dāng)中，HBsAg>100,000 IU/ml提示沒有肝臟炎癥；ALT升高小于2倍的HBeAg陽性患者，HBsAg>25,000 IU/ml提示肝臟纖維化極低（小于1級(jí)）；但當(dāng)其HBsAg小于7000 IU/ml，則提示肝臟有中度到重度纖維化對(duì)于HBeAg陰性患者，HBsAg也有一定的提示意義。HBV DNA<2,000 IU/ml的患者，如果HBsAg<1000 IU/ml，則有87.9%幾率為低復(fù)制非活動(dòng)攜帶狀態(tài)2指導(dǎo)治療乙型肝炎的抗病毒治療分為口服的核苷類似物以及皮下注射的干擾素，其中，HBV DNA是最常用的判斷療效的指標(biāo)，但是仍存在許多不足之處，例如同樣達(dá)到DNA轉(zhuǎn)陰的患者，誰的療效可能更好呢？這時(shí)候，HBsAg就能顯示出其優(yōu)勢(shì)了在2017年我國關(guān)于干擾素治療的專家共識(shí)里面，就把HBsAg與HBV DNA兩者結(jié)合起來，指導(dǎo)治療調(diào)整使用核苷類似物治療時(shí)，HBsAg也有一定的預(yù)測(cè)療效作用。HBeAg陽性患者治療一年后，HBsAg降低大于90%者可預(yù)測(cè)一年后的臨床治愈率（慢乙肝的"臨床治愈"該如何理解）；服藥治療兩年后HBsAg低于100 IU/ml者，則提示治療結(jié)束后兩年能獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（即HBsAg清除的同時(shí)，出現(xiàn)表面抗體陽性）3判斷復(fù)發(fā)乙型肝炎病毒感染后的“根”不是HBsAg，也不是HBV DNA，而是cccDNA。cccDNA這個(gè)東西大家不熟悉吧，因?yàn)榕R床上看病基本上不會(huì)用到。但是醫(yī)生不提，不代表不重要，這貨最最最重要了大家發(fā)現(xiàn)自己服用抗病毒治療之后，抽血查HBV DNA都是陰性的，為啥停藥之后很容易復(fù)發(fā)呢？罪魁禍?zhǔn)拙褪沁@個(gè)cccDNA，它就是乙肝這個(gè)病最根本的根。因此，如果cccDNA被干掉了，理論上就不會(huì)復(fù)發(fā)那醫(yī)生為啥不去測(cè)？不是不測(cè)，是臣妾做不到??！要知道，cccDNA非常狡猾，一直躲藏在肝細(xì)胞里面。檢測(cè)cccDNA需要進(jìn)行肝穿刺活檢，從肝組織中檢測(cè)，這個(gè)有創(chuàng)性操作，明擺著不能常規(guī)實(shí)施。那么怎么辦呢？聰明的科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)了HBsAg與cccDNA之間有相關(guān)性，使用HBsAg定量能反映肝臟內(nèi)cccDNA含量HBeAg陽性患者使用干擾素治療后，能獲得停藥后持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）的患者（說人話，就是不復(fù)發(fā)的人），其HBsAg在治療過程中均有明顯的下降。在治療6個(gè)月時(shí)，HBsAg<300 IU/ml的患者，62%獲得SVR，但大于300IU/ml者，僅有12%患者獲得SVR。假如治療12周HBsAg沒有任何下降的話，SVR就更加不堪入目，只有3%4反映疾病預(yù)后有研究分析了包含105,411個(gè)病人的28個(gè)研究，里面包括有7656個(gè)HBsAg轉(zhuǎn)陰的乙肝患者，其中大部分是自發(fā)清除的，有1248個(gè)患者是經(jīng)過干擾素或者核苷類似物治療后清除的。HBsAg轉(zhuǎn)陰的病人與沒有轉(zhuǎn)陰的比較，前者的肝癌發(fā)生率明顯低于后者，1.86% vs. 6.56%，所以說，表面抗原清除（也就是說臨床治愈）還是有挺重要的臨床意義的難道你不了解一下自己能不能轉(zhuǎn)陰？（慢乙肝臨床治愈（珠峰）工程項(xiàng)目了解一下？）同時(shí)，對(duì)于已經(jīng)轉(zhuǎn)陰的1248個(gè)病人再細(xì)分來討論，發(fā)現(xiàn)50歲以前轉(zhuǎn)陰的人預(yù)后比50歲以后轉(zhuǎn)陰的人預(yù)后會(huì)更好一些，50歲以前HBsAg轉(zhuǎn)陰的患者，肝癌發(fā)生率是0.63%，而50歲之后是2.34%你還不趁年輕早點(diǎn)試試能否轉(zhuǎn)陰？ 以上為全部內(nèi)容，歡迎留言探討