內(nèi)分泌科

糖尿病與脂肪肝：兩大嚴(yán)重危害人類健康的慢性病2型糖尿病與非酒精性脂肪肝，貌似源自身體不同系統(tǒng)的疾病，實際卻有千絲萬縷的聯(lián)系。提到糖尿病大家會熟悉一些基本知識，例如知道“三多一少”的癥狀，了解血糖升高可導(dǎo)致的全身的危害。對于脂肪肝，大家更多是一知半解，從上世紀(jì)80年代后才區(qū)分為酒精性脂肪肝及非酒精性脂肪肝（NAFLD）。因為名字中含有“酒精”，帶來了很多誤解，其實是與營養(yǎng)代謝過量導(dǎo)致的胰島素抵抗更加相關(guān)。因此2019年初，國際脂肪肝專家小組經(jīng)過嚴(yán)謹?shù)挠懻撏镀焙螅匦旅麨椤按x相關(guān)脂肪肝病”（下文簡稱MAFLD），強調(diào)了新命名這類脂肪肝的診斷應(yīng)以代謝功能障礙為基礎(chǔ)，并將在此次修改的基礎(chǔ)上不斷完善相關(guān)的基礎(chǔ)研究及提高管理的方法。更新了名稱的代謝相關(guān)脂肪肝，與糖尿病的關(guān)聯(lián)將更加密切。兩者有共同的“發(fā)病土壤”，即胰島素抵抗及中心性肥胖，以及伴隨疾病進展中的慢性炎癥促進疾病的發(fā)展。胰島素抵抗是指胰島素的降低血糖的作用效率下降，或者由于肥胖，尤其是中心性肥胖，導(dǎo)致高胰島素血癥。兩者你中有我，我中有你，相互影響之下增加心血管危險風(fēng)險及不良結(jié)果。除了發(fā)病機制間存在相關(guān)性，2型糖尿病與MAFLD之間還有幾個共同的特點，首先，隨著生活水平提高和生活方式的改變，患病率在不斷增加，2020年最新的疾病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國成人糖尿病的患病率達到12.8%，糖尿病患者總數(shù)估計為1.29億。代謝性脂肪肝的患病率缺少全國性數(shù)據(jù)，按照最新研究推算的患病率約為20%，其中合并2型糖尿病的比例約占20~30%。其次，兩種疾病早期階段均沒有顯著、典型的癥狀，很容易被忽視。糖尿病早期的血糖水平升高時，消瘦，口渴的感受容易被忽略。脂肪肝早期可能伴隨乏力和右上腹輕度不適，也會被胃腸道疾病所掩蓋。最后，是疾病管理治療過程容易產(chǎn)生惰性。因為是慢性疾病，除了少部分遺傳型的患者，大部分患者病程進展緩慢，僅有一些檢測指標(biāo)方面的變化，例如血糖升高，肝臟的脂肪沉積、體檢時肝功能的輕度異常。這個階段患者對治療的療效很好，甚至積極管理病情可以得到緩解或恢復(fù)。但是如果沒有重視疾病的管理，加強健康教育和調(diào)整生活方式，也會導(dǎo)致治療長期不達標(biāo)，或者病情嚴(yán)重程度的反復(fù)波動。例如有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者診斷后半年至一年內(nèi)的血糖水平是輕度升高的，隨后血糖會逐漸升高。其中血糖再次升高的主要原因就是治療惰性，放松了對生活方式的干預(yù)。等到數(shù)年后，發(fā)展到疾病的中后期階段，往往會面臨“事倍功半”的困境。例如需要服用多種降糖藥物，血糖仍難以控制。脂肪肝發(fā)展到肝炎階段會增加患肝硬化甚至肝癌的機率，這時缺少有效的治療藥物的同時，也因肝功能受損，合并疾病的治療也會大受限制。 這時受累的是全身多個系統(tǒng)，糖尿病的并發(fā)癥遍及全身，例如糖尿病腎病，糖尿病眼病的小血管病變，和心臟的大血管病變。MAFLD隨之而來的血脂、血壓、血糖異常，也會增加心臟、腎臟甚至腫瘤的發(fā)生風(fēng)險。剛剛過去的新冠疫情，如果合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病，則患病風(fēng)險及死亡風(fēng)險也會顯著高于一般人群。不僅如此，兩者最大的危害在于增加心血管死亡，降低生活質(zhì)量，以及增加治療的經(jīng)濟負擔(dān)。對于疾病的管理，應(yīng)從認識疾病的危害性開始，預(yù)防勝于治療。異質(zhì)性與精準(zhǔn)治療我國現(xiàn)有糖尿病患者已經(jīng)超過1.29億，主要是2型糖尿病患者。這些糖尿病患者中，合并肥胖及代謝性脂肪肝的患者的比例可能接近三分之一。但是這類患者的疾病發(fā)展過程，以及對治療藥物的療效又存在極大差異。結(jié)合現(xiàn)有技術(shù)發(fā)展，可將個體的基因、環(huán)境和生活方式的差異性考慮在內(nèi)，將包含來自基因組學(xué)/遺傳學(xué)和系統(tǒng)生物學(xué)等信息, 以及對大數(shù)據(jù)集的有效分析, 綜合后可以精確地分割疾病和患者群體，精準(zhǔn)指導(dǎo)診療。通過在每位患者中精確使用綜合,復(fù)雜的科學(xué)信息來進行特定的靶向治療。對于2型糖尿病和MAFLD的精準(zhǔn)醫(yī)療，包含了預(yù)防和治療兩方面。隨著技術(shù)進步和研究深入，對于病因及分型更加全面，在預(yù)測未來的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，選擇藥物傾向性等多個方面發(fā)揮重要作用。早發(fā)現(xiàn)，早治療前文已提及，糖尿病及MAFLD都是起病隱匿，發(fā)展緩慢的疾病，為臨床的管理帶來了兩方面的挑戰(zhàn)。首先發(fā)現(xiàn)難，沒有癥狀，多數(shù)是體檢時才發(fā)現(xiàn)，得不到足夠重視延誤治療。其次管理難，生活方式的干預(yù)、減重等對早期的患者是最經(jīng)濟有效的，需要患者積極的配合，“管不住”自己的患者，后續(xù)將面臨更多的經(jīng)濟和健康的損耗。但是對危害的認識不足，缺乏緊迫性，這些心理惰性是管理的最大障礙。國家的2030健康中國計劃，就是針對這類疾病，提出結(jié)合社區(qū)和多級醫(yī)院聯(lián)動，提高為患者疾病的長期預(yù)防管理的連貫性。治療的曙光初現(xiàn)糖尿病的治療隨著2種新型降糖機制的藥物--GLP-1受體激動劑及SGLT-2抑制劑進入治療領(lǐng)域，打破了既往的治療模式。這2類新藥單獨應(yīng)用不會導(dǎo)致低血糖，非糖尿病患者使用也可以耐受，治療中還伴隨著減輕體重的“額外獲益”，從理論上減輕體重就可以為脂肪肝的肝臟脂肪沉積狀態(tài)帶來改善。例如應(yīng)用新型GLP-1受體激動劑之一的利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍治療半年后，可以有效降低2型糖尿病合并NAFLD患者的肝內(nèi)脂肪量及調(diào)節(jié)炎癥因子，為疾病的治療帶來新的方向和希望。盡管減少了肝臟脂肪含量，但是與預(yù)測肝病未來轉(zhuǎn)歸療效“硬終點”：減輕肝臟纖維化方面仍沒有可靠的證據(jù)，需要更長時間的觀察評估。重要的是糖尿病與代謝性脂肪肝的診斷與治療一定要在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進行，千萬不要輕信“秘方”、“偏方”。

橋本甲狀腺炎是一種自身免疫紊亂相關(guān)的甲狀腺疾病，早期多沒有癥狀，僅有甲狀腺自身抗體（甲狀腺球蛋白抗體，甲狀腺過氧化物酶抗體）水平的明顯升高，多緩慢進展，逐漸發(fā)展為甲減。 在甲功正常階段，可以暫時不用藥物，每年至少查一次甲功。 飲食上應(yīng)清淡，海帶和紫菜等含碘豐富的食物要少吃點，避免服用含夏枯草的中藥或中成藥。 作息規(guī)律，情緒放松，盡量避免熬夜和精神緊張。 如果出現(xiàn)甲減，一般需要長期補充優(yōu)甲樂治療。

很多甲減的病友經(jīng)常會問，哺乳期是否能服用優(yōu)甲樂？服藥是否對小孩會有影響？哺乳期是可以正常服用優(yōu)甲樂的，因為優(yōu)甲樂通過乳汁分泌的量非常少，服藥期間可以正常哺乳，并不會影響孩子。