肝膽胰外科

門診有不少膽囊結(jié)石、膽囊息肉的病人詢問，飲食應(yīng)注意什么。膽汁主要由肝分泌，進(jìn)入膽囊內(nèi)儲存并濃縮。膽總管的下段有括約肌控制，平時關(guān)閉，保持膽道內(nèi)的一定的壓力。進(jìn)食時，由于食物的刺激，人體內(nèi)分泌以及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，括約肌開放，膽囊收縮，膽囊內(nèi)濃縮的膽汁通過膽總管排入腸道，協(xié)助消化。膽囊的結(jié)石形成，有一種機(jī)制為溶質(zhì)和溶劑的關(guān)系，溶劑就是膽汁酸。假如膽囊經(jīng)常保持過飽和，結(jié)石可能進(jìn)一步形成。膽囊息肉大部分為膽固醇息肉，粘膜的隆起可能導(dǎo)致膽汁流動變慢，可導(dǎo)致結(jié)石的行程，因此飲食和膽囊結(jié)石的注意事項(xiàng)一致。綜上，飲食上的建議：1.一定要吃早餐；2.適當(dāng)清淡飲食，減少肥膩食物的進(jìn)食，因?yàn)檫@可以導(dǎo)致膽固醇的增多，即溶質(zhì)的增加；3.另外的建議是不必要每一頓吃的太飽，大概七成飽就可以了。

少數(shù)較小的胰腺假性囊腫無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。較大的胰腺假性囊腫可能出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：1.囊內(nèi)壓增高腫塊逐漸增大，伴有上腹飽脹，持續(xù)性疼痛，并向腰背部放射。2.壓迫癥狀囊腫增大壓迫附近器官，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀：如囊腫壓迫幽門可引起幽門梗阻；壓迫十二指腸可引起十二指腸淤積和高位腸梗阻；壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸；壓迫結(jié)腸可引起低位腸梗阻；壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫；壓迫輸尿管可引起腎盂積水；壓迫胰腺本身引起胰腺萎縮，發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能減退，出現(xiàn)消化不良、糖尿病等。3.并發(fā)癥囊腫破裂可出現(xiàn)腹膜炎，消化道內(nèi)瘺表現(xiàn)；感染可出現(xiàn)感染中毒癥狀；出血可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。4.消耗癥狀急慢性胰腺炎所致的消耗使病人消瘦、體重下降。5.腫塊體征上腹觸及囊性腫塊，表面光滑，不可推動，不隨呼吸活動，可有壓痛。

1，膽囊炎發(fā)作急性期，較嚴(yán)重的發(fā)作時，是否手術(shù)？ 處于膽囊結(jié)石，急性膽囊炎發(fā)作的病人，有一些會問：醫(yī)生，我腹痛難以忍受，發(fā)作頻繁，想要馬上住院手術(shù)是否可行？臨床上也可以見到膽囊結(jié)石病人發(fā)作急性膽囊炎，癥狀（包括腹痛，發(fā)熱，甚至輕度黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶異常）持續(xù)5至7天，病人要求手術(shù)的愿望也很迫切，這個時候如何選擇？ 對于膽囊結(jié)石，急性膽囊炎發(fā)作的手術(shù)時機(jī)問題，目前仍未有定論。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)和目前的研究進(jìn)展，如果發(fā)作48小時以內(nèi)，在部分腔鏡技術(shù)較為成熟，且有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，可考慮手術(shù)，原因?yàn)榇藭r膽囊炎癥剛開始，沿水腫帶分離膽囊尚屬可行。如超過48小時，此時炎癥發(fā)展處于高峰的狀態(tài)，開始形成粘連。此時手術(shù)，由于組織炎癥明顯，容易出血，可能造成術(shù)野的混亂，增加了手術(shù)的風(fēng)險。如術(shù)中有腸管和膽囊粘連，將造成手術(shù)的困難，增加了風(fēng)險。無論是十二指腸還是右側(cè)結(jié)腸，如果炎癥明顯，黏連難以分開，可能造成腸管損傷。筆者曾見過這種情形的病人，還是一位較高年資教授進(jìn)行的手術(shù)，術(shù)后發(fā)生結(jié)腸瘺，住院時間大大的延長。 筆者對這種類型的病人，仍然推薦急診入院，采用消炎、利膽、解痙的治療。如果癥狀重，可以用較高級別的抗生素，同時禁食，讓膽囊休息，減輕癥狀。還可以使用33%硫酸鎂口服，松弛oddis括約肌，減輕癥狀。如果病人經(jīng)治療仍不能緩解，腹部體征仍存在，可以考慮膽囊放置引流管，引流炎性膽汁，即PTGBD治療。引流1-2月后，炎癥緩解后，再進(jìn)行手術(shù)治療，更為安全。2，膽囊壁增厚超過3mm，是否一定癌變，且需要緊急手術(shù)？ 近日，一位膽囊結(jié)石合并膽囊壁增厚，超過4mm的病人，比較焦慮地詢問是否需要馬上手術(shù)治療。 膽囊壁的正常厚度為小于或等于3mm，超過即為增厚。理論上來說，膽囊壁增厚合并膽囊結(jié)石的存在，即可以進(jìn)行膽囊切除的手術(shù)。主要的原因?yàn)椋藭r膽囊壁為炎癥的膽囊壁，結(jié)石的長期刺激可能造成癌變。但一般而言，可能需在膽囊結(jié)石發(fā)生時間比較長，如5年，10年甚至20年的病人，另外病人的年齡較大，累積較多的腫瘤高危因素的情況下發(fā)生。 如果膽囊有功能，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的時間不長，病人比較年輕。雖然有手術(shù)切除的指征，但并不是特別迫切的處理。3，膽囊結(jié)石，是大的結(jié)石嚴(yán)重，還是小的結(jié)石嚴(yán)重？ 病人經(jīng)常詢問此問題，借此評估自己的病情。 實(shí)際上，膽囊結(jié)石的嚴(yán)重程度，并不依靠大小而判斷。大的結(jié)石，超過2-3cm，由于容易嵌頓在膽囊管，容易造成膽囊炎發(fā)作時間較長，癥狀較重的情形。筆者近期就遇到2個這樣的病人，其中一個在外地，發(fā)生腹痛、發(fā)熱，持續(xù)1周，筆者 讓其到我院處理，放置了膽囊引流管。而小的、多發(fā)的結(jié)石，有時候可能通過膽囊管，掉入膽總管，形成膽總管結(jié)石，也可以發(fā)作急性膽管炎、黃疸的癥狀。 臨床上，膽囊結(jié)石的病人只要有癥狀，即有手術(shù)指征。如果無癥狀，則評估其癌變的風(fēng)險，視情況決定是否手術(shù)。4，腹腔鏡膽囊切除是小手術(shù)，沒有太多的風(fēng)險？ 這是一個錯誤的觀點(diǎn)。凡是手術(shù)，皆有風(fēng)險。 筆者近期遇到的一個病例，因膽囊息肉在外院手術(shù)，術(shù)后發(fā)生膽瘺，1周后再次手術(shù)行膽腸吻合，術(shù)后1-2月發(fā)熱一次?？赡艽嬖谀懩c吻合的梗阻，或者是第二次手術(shù)封閉了某個肝內(nèi)段膽管造成膽汁引流不暢，肝膿腫，從而發(fā)熱。 筆者近期遇到的第二份病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊動脈解剖變異。膽囊壺腹旁是巨大的肝右后動脈，且膽囊動脈從后方發(fā)出，環(huán)繞膽囊管匯入壺腹部。像這樣的病例，術(shù)中如果不仔細(xì)解剖，造成術(shù)中大出血，也是有可能的。 因此，應(yīng)謹(jǐn)慎對待每一個腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。