急性乙醇中毒
乙醇（ethanol）別名酒精，是無色、易燃，易揮發(fā)的液體，具有醇香氣味，能與水和大多數(shù)有機(jī)溶劑混溶。一次引入過量酒精或酒類飲料引起興奮繼而抑制的狀態(tài)稱為急性乙醇中毒或稱急性酒精中毒。 病因 酒是含乙醇的飲品，谷類或水果發(fā)酵制成的酒含乙醇濃度較低，常以容量濃度（L/L）計(jì)，啤酒為3%~5%，黃酒12%~15%，葡萄酒10%~25%，蒸餾形成烈酒，如白酒、白蘭地、威士忌等含乙醇40%~60%。酒是人們經(jīng)常食用的飲料，大量飲用含乙醇高的烈性酒易引起中毒。 發(fā)病機(jī)制（一）乙醇代謝 乙醇經(jīng)胃和小腸在0.5~3小時(shí)內(nèi)完全吸收，攝入后20~60分鐘達(dá)峰，分布于體內(nèi)所有含水組織和體液中，包括腦和肺泡氣中。血中乙醇濃度可直接反應(yīng)全身全身的濃度。乙醇由腎和肺排出至多占總量的10%，90%在肝內(nèi)代謝、分解。乙醇先在肝內(nèi)由醇脫氫酶轉(zhuǎn)化為乙醛，乙醛經(jīng)醛脫氫酶氧化為乙酸，乙酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A 進(jìn)入三羧酸循環(huán)，最后代謝為CO2和H2O。乙醇的代謝為限速反應(yīng)。乙醇清除率為2.2mmol/h[100mg/h（kg.h）]，成人每小時(shí)可清除乙醇7g（100%乙醇9ml）。血中乙醇濃度下降速度約0.43mmol/L[20mg/h（kg.h）]。雖然對血中乙醇濃度升高程度的耐受性個(gè)體差異較大，但血液乙醇致死濃度并無差異，大多數(shù)成人致死量為一次飲酒相當(dāng)于純酒精250~500ml。 （二）中毒機(jī)制 1.急性毒害作用 （1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用：乙醇具有脂溶性，可迅速透過大腦神經(jīng)細(xì)胞膜，并作用于膜上的某些酶而影響細(xì)胞功能。乙醇對神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，隨著劑量的增加，由大腦皮質(zhì)向下，通過邊緣系統(tǒng)、小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)到延髓。小劑量出現(xiàn)興奮作用，這是由于乙醇作用于大腦細(xì)胞突觸后膜苯二氮卓-GABA受體，從而抑制GABA對腦的抑制作用。血中乙醇濃度增高，作用于小腦，引起共濟(jì)失調(diào)；作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起昏睡和昏迷。極高濃度乙醇抑制延髓中樞引起呼吸或循環(huán)衰竭。 （2）代謝異常：乙醇在肝細(xì)胞內(nèi)代謝生成大量還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH），使之與氧化型的比值（NADH/NAD）增高，甚至可高達(dá)正常的2~3倍。相繼發(fā)生乳酸增高、酮體蓄積導(dǎo)致的代謝性酸中毒以及糖異生受阻所致低血糖。 2.耐受性。依賴性和戒斷綜合征 （1）耐受性：飲酒后產(chǎn)生輕松、興奮的欣快感。繼續(xù)飲酒后，產(chǎn)生耐受性，需要增加飲酒量才能達(dá)到原有的效果。 （2）依賴性：為了獲得飲酒后特殊快感，渴望飲酒，這是精神依賴性。生理依賴性是指機(jī)體對乙醇產(chǎn)生的適應(yīng)性改變，一旦停用則產(chǎn)生難以忍受的不適感。 （3）戒斷綜合征：長期飲酒后已形成身體依賴，一旦停止飲酒或減少飲酒量，可出現(xiàn)與酒精中毒相反的癥狀。機(jī)制可能是戒酒使酒精抑制GABA的作用明顯減弱，同時(shí)血漿中去甲腎上腺素濃度升高，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀如多汗、戰(zhàn)栗等。 3.長期酗酒的危害 （1）營養(yǎng)缺乏：酒飲料中每克乙醇供給29.3kJ（7kcal）熱量，但不含維生素、礦物質(zhì)和氨基酸等必須營養(yǎng)成分，因而酒精是高熱量而無營養(yǎng)成分的飲料。長期大量飲酒時(shí)進(jìn)食減少，可造成明顯的營養(yǎng)缺乏。缺乏維生素B1可引起Wernick-Korsakoff綜合征、周圍神經(jīng)麻痹。葉酸缺乏可引起巨幼細(xì)胞貧血。長期飲酒饑餓時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充糖和多種維生素。 （2）毒性作用：乙醇對黏膜和腺體分泌有刺激作用，可引起食管炎、胃炎、胰腺炎。乙醇在體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生自由基，可引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，造成肝細(xì)胞壞死，肝細(xì)胞異常。 臨床表現(xiàn) （一）急性中毒 一次大量飲酒中毒可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，癥狀與飲酒量和血乙醇濃度以及個(gè)人耐受性相關(guān)，臨床上分為三期。 1.興奮期 血乙醇濃度達(dá)到11mmol/L（50mg/dl）即感頭痛、欣快、興奮。血乙醇濃度超過16mmol/L（75mg/dl），健談、饒舌、情緒不穩(wěn)定、自負(fù)、易激怒，可有粗魯行為或攻擊行為，也可能沉默、孤僻。濃度達(dá)到22mmol/L（100mg/dl）時(shí)，駕車易發(fā)生車禍。 注：國家《車輛駕駛?cè)藛T血液、呼氣酒精含量閾值與檢驗(yàn)》（GB19522-2004）標(biāo)準(zhǔn)，車輛駕駛?cè)藛T血液中的酒精含量大于或等于20mg/100ml，小于80mg/100ml的駕駛行為即為飲酒駕車；大于80mg/100ml的駕駛行為即為醉酒駕車。 2. 共濟(jì)失調(diào)期 血乙醇濃度達(dá)到33mmol/L（150mg/dl），肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，行為笨拙，言語含糊不清，眼球震顫，視力模糊，復(fù)視，步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)明顯共濟(jì)失調(diào)。濃度達(dá)到43mmol/L（200mg/dl），出現(xiàn)惡心、嘔吐、困倦。 3.昏迷期 血乙醇濃度升至54mmol/L（250mg/dl），患者進(jìn)入昏 迷期，表現(xiàn)昏睡、瞳孔散大、體溫降低。血乙醇超過87mmol/L（400mg/dl）患者陷入深昏迷，心率快、血壓下降，呼吸慢而有憨音，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)麻痹而危及生命。 此外，重癥患者可并發(fā)意外損傷，酸堿平衡失衡，水、電解質(zhì)紊亂，低血糖癥，肺炎，急性肌病，甚至出現(xiàn)急性腎損傷。 （二）戒斷綜合征 長期酗酒者在突然停止飲酒或減少酒量后，可發(fā)生下列4種類型戒斷反應(yīng)： 1. 單純性戒斷反應(yīng) 在減少飲酒后6~24小時(shí)發(fā)病。出現(xiàn)震顫、焦慮不安、興奮、失眠、心動(dòng)過速、血壓升高、大量出汗、惡心、嘔吐。多在2~5天內(nèi)緩解自愈。 2. 酒精性幻覺反應(yīng) 患者意識(shí)清晰，定向力完整。以幻聽為主，也可見幻視、錯(cuò)覺及視物變形。多為被害妄想，一般可持續(xù)3~4周后緩解。 3. 戒斷性驚厥反應(yīng) 往往與單純性戒斷反應(yīng)同時(shí)發(fā)生，也可在其后發(fā)生癲癇大發(fā)作。多數(shù)只發(fā)作1~2次，每次數(shù)分鐘。也可數(shù)日內(nèi)多次發(fā)作。 4. 震顫譫妄狀態(tài) 在停止飲酒24~72小時(shí)后，也可在7~10小時(shí)后發(fā)生?；颊呔皴e(cuò)亂，全身肌肉出現(xiàn)粗大震顫。譫妄是在意識(shí)模糊的情況下出現(xiàn)生動(dòng)、恐懼的幻視，可有大量出汗、心動(dòng)過速、血壓升高等交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 血清乙醇濃度 急性酒精中毒時(shí)呼出氣中乙醇濃度與血清乙醇濃度相當(dāng)。 2. 動(dòng)脈血?dú)夥治?急性酒精中毒時(shí)可見輕度代謝性酸中毒。 3. 血清電解質(zhì)濃度 急慢性酒精中毒時(shí)均可見低血鉀、低血鎂和低血鈣。 4. 血糖濃度 急性酒精中毒時(shí)可見低血糖癥。 5. 肝功能檢查 慢性酒精中毒性肝病時(shí)可有明顯肝功能異常。 6. 心電圖檢查 酒精中毒性心肌病可見心律失常和心肌損害。 診斷與鑒別診斷 飲酒史結(jié)合臨床表現(xiàn)，如急性酒精中毒的中樞神經(jīng)抑制癥狀，呼氣酒味；戒斷綜合征的精神癥狀和癲癇發(fā)作；慢性酒精中毒的營養(yǎng)不良和中毒性腦病等表現(xiàn)；血清或呼出氣中乙醇濃度測定可以做出診斷。本病需與引起意識(shí)障礙的其他疾病相鑒別，如鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、一氧化碳中毒、腦血管意外、糖尿病昏迷、顱腦外傷等。 治療 （一）急性中毒 1.輕癥患者無需治療，興奮躁動(dòng)的患者必要時(shí)加以約束。 2.共濟(jì)失調(diào)患者應(yīng)休息，做好安全防護(hù)，以免發(fā)生意外損傷。 3.昏迷患者應(yīng)注意是否同時(shí)服用其他藥物。重點(diǎn)是維持生命臟 器的功能：①維持氣道通暢，供氧充足，必要時(shí)人工呼吸、氣管插管；②維持循環(huán)功能，注意血壓、脈搏、靜脈輸入5%葡萄糖鹽水溶液；③心電監(jiān)測心律失常和心肌損害；④保暖，維持正常體溫；⑤維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、血鎂低時(shí)補(bǔ)鎂。治療Wernicke腦病，可肌注維生素B1100mg。 4. 強(qiáng)迫利尿?qū)毙砸掖贾卸緹o效。嚴(yán)重急性乙醇中毒時(shí)可用血液透析促使體內(nèi)乙醇排出。透析指征有：血乙醇含量＞108mmol/L（500mg/dl），伴酸中毒或同時(shí)服用甲醇或其他可疑藥物時(shí)。 5. 低血糖是急性乙醇中毒最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平。急性意識(shí)障礙者可考慮靜脈注射50%葡萄糖100ml，肌注維生素B1、維生素B6各100mg，以加速乙醇在體內(nèi)氧化。對煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，避免用嗎啡、氯丙嗪、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜藥。 （二）戒斷綜合征 患者應(yīng)安靜休息，保證睡眠。加強(qiáng)營養(yǎng)，給予維生素B1、B6。有低血糖時(shí)靜脈注射葡萄糖。重癥患者宜選用短效鎮(zhèn)靜藥控制癥狀，而不致嗜睡和共濟(jì)失調(diào)。常選用地西泮，根據(jù)病情每1~2小時(shí)口服地西泮5~10mg。病情嚴(yán)重者可靜脈給藥。癥狀穩(wěn)定后，可給予維持鎮(zhèn)靜的劑量，每8~12小時(shí)服藥一次。以后逐漸減量，一周內(nèi)停藥。有癲癇病史者可用苯妥英鈉。有幻覺者可用氟哌啶醇。 （三）?？茣?huì)診 酗酒者應(yīng)接受精神科醫(yī)生治療。 預(yù)后 急性酒精中毒多數(shù)預(yù)后良好。若有心、肺、肝、腎病變者，昏迷長達(dá)10小時(shí)以上，或血中乙醇濃度＞87mmol/L（400mg/dl）者，預(yù)后較差。飲酒駕車或醉酒駕車者易發(fā)生車禍可招致死亡。長期飲酒可導(dǎo)致中毒性腦、周圍神經(jīng)、肝、心肌等病變以及營養(yǎng)不良，預(yù)后與疾病的類型和程度有關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可以好轉(zhuǎn)。
