放射診斷科

???子宮、卵巢是伴隨女性成長(zhǎng)發(fā)育的最關(guān)鍵的兩個(gè)器官，但它們的存在卻比其他器官顯得更加低調(diào)神秘。它們既不像眼睛一樣敏感，能感知到風(fēng)吹草動(dòng)，也不像胃能夠把腹痛立馬通知給大腦。兩顆像杏大小的卵巢跟子宮住在女性盆腔的深部，摸不到也感受不到。后知后覺的它們通常在出現(xiàn)明顯的臨床癥狀或者腹部隆起摸到腫塊后，才會(huì)被發(fā)現(xiàn)出了問(wèn)題。正因?yàn)樗鼈兊捏w積小，位置深，結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜，影像科醫(yī)生們開發(fā)了各種技術(shù)去找到它們、診斷它們。????超聲高效便捷、價(jià)格親民，是婦科常規(guī)體檢的主角。特別是經(jīng)陰道超聲，更是檢測(cè)這些深藏不露器官的首選方法，它利用更靠近目標(biāo)器官的位置優(yōu)勢(shì)，能夠提供更為精確的圖像，這對(duì)于初步識(shí)別卵巢腫瘤或子宮的異常至關(guān)重要。但超聲的成像原理也注定了它在診斷上很大劣勢(shì)。超聲探頭的掃描面積有限，探頭無(wú)法涵蓋較大腫瘤的全貌，加上超聲波穿透力弱，在尋找卵巢時(shí)前方的腸管、脂肪會(huì)對(duì)圖像產(chǎn)生很大的干擾。此外，超聲檢查的結(jié)果很大程度上依賴于操作醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，圖像呈現(xiàn)較為主觀，無(wú)法留存完整的病變圖像，這也不利于在治療前后作圖像的療效對(duì)比。因此，我們通常把超聲檢查應(yīng)用在體檢篩查的第一關(guān)，如果在超聲檢查中出現(xiàn)問(wèn)題，我們還是要繼續(xù)選擇更進(jìn)階的檢查來(lái)診斷疾病。???CT檢查是僅次于超聲的便捷技術(shù)，人在機(jī)器里躺十幾秒檢查圖像就做好了。但它的劣勢(shì)在婦科領(lǐng)域也是尤為突出。不僅僅是大家眾所周知的輻射危害，CT對(duì)軟組織的分辨率較低，尤其對(duì)結(jié)構(gòu)精密的卵巢而言，CT下的它們就像是一個(gè)實(shí)性的小面團(tuán)，幾乎無(wú)法分辨里面的結(jié)構(gòu)。只有在病變出血、增大，使器官發(fā)生了形態(tài)變化，CT才能發(fā)現(xiàn)其中的問(wèn)題。因此，CT檢查雖然在肺部診斷中表現(xiàn)優(yōu)異，但在婦科的地位就低了很多，通常我們會(huì)在急癥或者有磁共振禁忌癥的情況下才會(huì)去選擇CT檢查。???終于等到婦科影像檢查的主角出場(chǎng)了——磁共振（MRI）。它的出現(xiàn)彌補(bǔ)了超聲跟CT的短板，解決了軟組織分辨率低、輻射危害的兩大致命缺點(diǎn)。它的無(wú)輻射優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)兒童、年輕、妊娠期女性非常友好。同時(shí)，隨著手術(shù)置入材料的更新，目前新型的節(jié)育環(huán)、關(guān)節(jié)假體、金屬固定器、心臟支架，均能夠進(jìn)行磁共振檢查而不產(chǎn)生明顯偽影。它的另外一大優(yōu)勢(shì)則是軟組織分辨率高，磁共振如同當(dāng)今的高清相機(jī)，能夠清晰分辨卵巢、子宮的微觀結(jié)構(gòu)，比如每一個(gè)正在發(fā)育的卵泡，導(dǎo)致你痛經(jīng)的子宮內(nèi)膜異位、或者小到只有5毫米但會(huì)引起子宮出血的內(nèi)膜息肉。因此，盆腔磁共振是在婦科腫瘤的診療中不可或缺的診斷武器。當(dāng)體檢超聲懷疑子宮或者卵巢占位時(shí)，這時(shí)候CT不再是首選檢查，盆腔磁共振作為深入診斷的首選，避免了不必要的輻射，提高了診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)然磁共振也有它的缺點(diǎn)，獲得清晰圖像的代價(jià)就是掃描時(shí)間加長(zhǎng)，相比于CT的十幾秒，磁共振動(dòng)輒就需要病人一動(dòng)不動(dòng)的躺在機(jī)床上半小時(shí)到四十分鐘，這也是很多急癥病人、幽閉恐懼癥的患者退而求此次選擇CT的原因。???磁共振包括很多套不同的圖像，我們可以把它想象成不同的鏡頭下完成同一個(gè)物體的拍攝，比如紅外線鏡頭、廣角鏡頭或者微距鏡頭，每一套鏡頭都有它們各自的專長(zhǎng)，能夠顯示其他鏡頭下看不到信息，有的鑒別病灶里面有沒(méi)有出血，有的發(fā)現(xiàn)病變有沒(méi)有鈣化，有的在注射造影劑后找到是哪一根血管在給腫瘤提供營(yíng)養(yǎng)。影像科醫(yī)生看完每一套的影像后，會(huì)綜合它們的信息，在診斷報(bào)告中給與病灶明確的定位、定性診斷?？偠灾?，盆腔磁共振在婦科領(lǐng)域應(yīng)用非常廣泛，從初診時(shí)給腫瘤良惡性的定性，到精確的腫瘤分期來(lái)指導(dǎo)治療方案，再到治療后的復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)，每一步都離不開磁共振的幫助。???但有沒(méi)有磁共振做不到的事情呢？這時(shí)候就該我們的PET/CT出場(chǎng)了。磁共振的軟組織分辨率高體現(xiàn)在不同結(jié)構(gòu)的化學(xué)成分含量不同，但人體是一個(gè)不停在更新代謝的整體，PET/CT注射放射性核素到人體后，可以將核素通過(guò)人體的代謝送到全身各個(gè)器官，再用它們含量的不同來(lái)診斷疾病。我們可以將人體想象成一副地圖，血管就是地圖里的道路，放射性核素的顯像劑像是一輛輛鳴笛的警車，載著警察在我們?nèi)梭w血管里巡邏。當(dāng)遇到瘋狂汲取營(yíng)養(yǎng)的惡性腫瘤時(shí)，這些區(qū)域的血管更豐富，警車也會(huì)帶著更多的警察聚集于此，甚至?xí)霈F(xiàn)交通擁堵，像堵車的紅色道路一樣顯示在我們的“地圖”上。反之，缺血區(qū)域也如同道路塌方，警車也無(wú)法到達(dá)。由此我們理解了PET/CT的優(yōu)勢(shì)，它能夠通過(guò)代謝反映患者整體的情況，因此它作為我們婦科影像診斷的終極武器，常常應(yīng)用在惡性腫瘤的診斷當(dāng)中來(lái)發(fā)現(xiàn)是否有全身的轉(zhuǎn)移病灶，或者全身多發(fā)腫瘤但無(wú)法確定原發(fā)位置的疑難病例。????婦科影像診斷領(lǐng)域的技術(shù)各有所長(zhǎng)，它們互相補(bǔ)充為疾病的診斷和治療提供了堅(jiān)實(shí)的支持。從超聲的初步篩查、CT的快速評(píng)估，到磁共振的精確定位和PET/CT的全面評(píng)估，正確的選擇和使用這些技術(shù)至關(guān)重要。我們的目標(biāo)是利用每種檢查的優(yōu)勢(shì)，提升診斷的效率和準(zhǔn)確性，減少不必要的重復(fù)檢查和輻射風(fēng)險(xiǎn)，從而更有效、更迅速、更安全地支持臨床決策，守護(hù)女性健康。

發(fā)現(xiàn)了腫瘤，我們應(yīng)該做哪種檢查好呢？做這個(gè)檢查要不要打藥呢？這是好多人來(lái)醫(yī)院就診時(shí)會(huì)反復(fù)問(wèn)到的一個(gè)問(wèn)題。首先我們要明白做檢查打藥是為什么。我們打進(jìn)血管里的藥名字叫造影劑。這種造影劑從我們的上臂血管中注入，它會(huì)隨著心臟的不停泵血，流淌在全身血管中。就在這時(shí)，在CT或磁共振的掃描下，我們就可以在圖像中看到被造影劑充盈了的血管，我們把這種檢查方式叫做增強(qiáng)檢查。絕大多數(shù)的腫瘤會(huì)產(chǎn)生畸形、粗大、過(guò)度增生的腫瘤血管，造影劑把這些血管填充以后，我們就能觀察到造影劑的濃聚，從而提示這個(gè)腫瘤的良惡性。而對(duì)于不打藥的平掃CT來(lái)說(shuō)，失去了造影劑對(duì)血管的顯影，我們看不到血管的走形，只能通過(guò)人體的軟組織密度的差異來(lái)診斷腫瘤性質(zhì)。打個(gè)比喻，平掃不打藥，就是隔著磨玻璃看對(duì)面的人，你有可能通過(guò)身形分清男女，但看不清他的五官，而打藥的增強(qiáng)，則是換成了透明玻璃，對(duì)面人的形態(tài)一覽無(wú)余。第一，初診患者。為了能夠準(zhǔn)確的判斷腫瘤的性質(zhì)和腫瘤的來(lái)源，我們建議必須要做盡可能完備的增強(qiáng)檢查。大多數(shù)的婦科腫瘤，建議行增強(qiáng)磁共振檢查。如體內(nèi)有金屬節(jié)育環(huán)等，則建議做CT增強(qiáng)檢查。第二，初診病人如果懷疑有遠(yuǎn)處的播散的可能，這時(shí)我們一般建議加做腹部的增強(qiáng)CT檢查?；蛘呷淼腜ET-CT檢查。第三，手術(shù)前的檢查。對(duì)于婦科腫瘤的手術(shù)評(píng)估，如果在第一步已經(jīng)做好了完備的影像學(xué)檢查，那術(shù)前不需要再補(bǔ)做檢查了。但有部分患者外院影像的圖像質(zhì)量不過(guò)關(guān)，或者部分病人要行特殊手術(shù)。我們也要求重新再做專項(xiàng)的術(shù)前評(píng)估影像檢查。第四，圍手術(shù)期。我們常用平掃的CT來(lái)監(jiān)測(cè)術(shù)后的并發(fā)癥。在這個(gè)階段，我們通?？梢赃x用不打藥的平掃CT來(lái)進(jìn)行腹盆腔的掃描。部分并發(fā)癥如血栓類疾病，仍需要增強(qiáng)檢查。第五，患者在腫瘤術(shù)后的影像隨訪復(fù)查。對(duì)于婦科腫瘤的隨訪，我們建議做腹部的增強(qiáng)CT結(jié)合盆腔的增強(qiáng)磁共振。如遇到CT造影劑過(guò)敏，可備選磁共振的增強(qiáng)檢查（磁共振造影劑的過(guò)敏率遠(yuǎn)低于CT），如果體內(nèi)有金屬無(wú)法做磁共振，則備選增強(qiáng)CT檢查。第六，如果在常規(guī)的腹部CT及盆腔磁共振檢查中提示有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，或者CT、磁共振沒(méi)有提示復(fù)發(fā)，但腫瘤標(biāo)志物卻在不斷上升，我們建議再行PET-CT進(jìn)行全身的檢查。如果我們給檢查項(xiàng)目排個(gè)序，準(zhǔn)確性：PET-CT＞或＝增強(qiáng)磁共振＞增強(qiáng)CT＞平掃磁共振＞平掃CT價(jià)格：PET-CT＞＞＞增強(qiáng)磁共振＞增強(qiáng)CT＞平掃磁共振＞平掃CT射線輻射：PET-CT＞＞增強(qiáng)CT＞平掃CT＞增強(qiáng)磁共振=平掃磁共振這樣我們?cè)谶x擇檢查項(xiàng)目時(shí)，可以參考以上幾點(diǎn)，再結(jié)合檢查的性價(jià)比、預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)選擇合適的檢查。

在每天的門診中，我們經(jīng)常遇到外地病人在當(dāng)?shù)刈龊昧顺暋T或者磁共振，拿著紙質(zhì)的報(bào)告單來(lái)咨詢?cè)\療方案。但很多時(shí)候，臨床醫(yī)生拿著報(bào)告單卻犯難，面對(duì)一個(gè)未曾謀面的藏在肚子里的“陌生腫瘤”，看不到也摸不到，這可如何是好。我們知道再生動(dòng)的文字描述，不如看到它的照片更直觀準(zhǔn)確，只有文字描述的報(bào)告同樣不能很完整的描述可疑病灶的具體位置、形態(tài)，加上各家醫(yī)院放射科報(bào)告診斷描述也有區(qū)別，“陌生腫瘤”它的存在與否、良惡鑒別、怎么治療，都需要先打一個(gè)問(wèn)號(hào)，從頭開始梳理。以下我們總結(jié)三個(gè)如何講做好的影像圖像異地會(huì)診的方式：1、膠片打印+報(bào)告單：放射科醫(yī)生能夠通過(guò)打印質(zhì)量合格的膠片做出診斷，這也是目前外院會(huì)診最常用的方法之一。但它的缺點(diǎn)也很明顯，第一是打印質(zhì)量問(wèn)題，第二是圖像等比例縮小后，精細(xì)結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，數(shù)量、圖像質(zhì)量都會(huì)打折扣，尤其是比較小的肺結(jié)節(jié)或者腹盆腔腫瘤，壓縮在三四厘米大小的方格圖像中，猶如大海撈針，診斷難度大大提高，也很容易發(fā)生漏診的現(xiàn)象。2、電子圖像+報(bào)告單：部分醫(yī)院的CT、磁共振提供電子格式的圖像，以光盤刻錄或者電子文件形式給到檢查者。圖像推薦醫(yī)學(xué)圖像常用的DICOM格式，完整提供圖像信息。3、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院系統(tǒng)二維碼掃描：目前越來(lái)越多的醫(yī)院提供在線查看影像的服務(wù)?；颊呖赏ㄟ^(guò)手機(jī)登錄當(dāng)?shù)蒯t(yī)院小程序或公眾號(hào)查看影像報(bào)告及圖像，在檢查報(bào)告一欄點(diǎn)擊“查看影像”或掃描二維碼獲取線上電子圖像。這時(shí)你需要做的就是在會(huì)診之前，把系統(tǒng)注冊(cè)登錄或二維碼準(zhǔn)備好，就診時(shí)將影像界面拿給醫(yī)生。同時(shí)我們也總結(jié)了三個(gè)不推薦的影像會(huì)診方式1、手機(jī)拍攝膠片2、手機(jī)拍攝動(dòng)態(tài)影像視頻3、圖像打印在普通紙張上另外，如果就診需要評(píng)估治療療效，則務(wù)必把既往的影像跟最新的影像一并攜帶到門診，只有通過(guò)對(duì)比前后的腫瘤變化，這樣才能更好的評(píng)價(jià)治療效果。