婦科

宮腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為生殖領(lǐng)域不可或缺的治療手段，很多反復(fù)移植不成功的患者需要宮腔鏡檢查排除宮腔內(nèi)膜因素引起的胚胎不著床，B超提示宮腔粘連息肉縱膈的患者，更需要宮腔鏡手術(shù)解決宮腔的異常，尤其是重度宮腔粘連的患者有可能需要2-3次宮腔操作才能解決問題，薄型子宮內(nèi)膜的患者也是宮腔鏡手術(shù)的指征，不孕不育的女性朋友更是宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)人群，手術(shù)不但可以檢查宮腔情況，還可以同時(shí)B超引導(dǎo)下輸卵管通液，檢測(cè)輸卵管的通暢情況，手術(shù)操作無輻射，術(shù)后即可備孕。宮腔鏡操作也存在一定的并發(fā)癥，宮腔鏡操作時(shí)需要鏡子通過宮頸進(jìn)入宮腔，因?yàn)榇蠖嗖捎玫膶m腔操作鏡比較粗，需要提前擴(kuò)張宮頸或者宮頸準(zhǔn)備，存在對(duì)宮頸損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是需要多次宮腔鏡手術(shù)的患者，嚴(yán)重的會(huì)造成宮頸機(jī)能不全，引起中孕期、晚孕期的自然流產(chǎn)，給女性朋友造成巨大的痛苦。如何避免并發(fā)癥的發(fā)生，充分發(fā)揮宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)呢？因此出現(xiàn)了不擴(kuò)宮頸的宮腔鏡手術(shù)，也就是免擴(kuò)宮宮腔鏡手術(shù)。最初的免擴(kuò)宮宮腔鏡僅用在門診檢查上，采用比較細(xì)的檢查鏡，只能檢查發(fā)現(xiàn)問題。發(fā)現(xiàn)問題后，后續(xù)還需要換成粗一些的操作鏡再次手術(shù)。隨著科技發(fā)展，新型免擴(kuò)宮檢查操作一體鏡出現(xiàn)了，檢查宮腔的同時(shí)可以手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)的問題，此外免擴(kuò)宮宮腔鏡手術(shù)無需麻醉，當(dāng)天可做，無需住院，術(shù)中醫(yī)生可以和患者全程交流。既減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也避免了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，還沒有大多數(shù)人擔(dān)心的總是麻醉對(duì)大腦記憶力的影響問題。術(shù)中手術(shù)操作采用的是5Fr剪刀或鉗子，先進(jìn)的設(shè)計(jì)理念可以合理治療宮腔粘連、縱膈、息肉等宮腔異常的同時(shí)，還能有效保護(hù)子宮內(nèi)膜。當(dāng)然任何事情都是兩面性，免擴(kuò)宮宮腔鏡鏡體相對(duì)較細(xì)，而且是無麻醉下不擴(kuò)張宮頸操作，對(duì)于宮腔粘膜下比較大的肌瘤是不適合應(yīng)用的。無麻醉手術(shù)，大多不建議手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，對(duì)于病變嚴(yán)重的患者，有可能需要麻醉下的二次手術(shù)?？偟膩碚f，新型免擴(kuò)宮檢查操作一體鏡可以解決生育相關(guān)的大部分的宮腔問題，適用人群包括不孕癥、宮腔粘連、輕中度子宮縱膈、子宮內(nèi)膜息肉、小一點(diǎn)的粘膜下肌瘤等，此外對(duì)于流產(chǎn)后B超提示不是很多的宮腔殘留也比較適用。術(shù)前準(zhǔn)備需要的術(shù)前檢查 3個(gè)月以內(nèi)的乙肝、丙肝、艾滋、梅毒檢查，一月以內(nèi)的肝腎功能、凝血四項(xiàng)檢查心電圖（上述檢查可以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，如我院檢查可以當(dāng)日出結(jié)果），一周以內(nèi)的白帶常規(guī)、血常規(guī)和血hcg（我院檢查）。如需手術(shù)即日起可以門診就診或好大夫在線咨詢?。。?

薄型子宮內(nèi)膜，顧名思義就是子宮內(nèi)膜薄，漲不厚。最初試管移植內(nèi)膜小于8mm以下就認(rèn)為子宮內(nèi)膜偏薄取消移植，但現(xiàn)實(shí)中很多內(nèi)膜小于8mm移植的患者也可以獲得妊娠，文獻(xiàn)有子宮內(nèi)膜厚度4.2mm移植獲得妊娠的報(bào)道，我個(gè)人在臨床上看到的有內(nèi)膜5.2mm，促排卵懷孕3胎受孕的情況，其中一胎胚胎停育，最后雙胎分娩。目前對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜厚度閾值尚無統(tǒng)一共識(shí)，大部分研究認(rèn)為內(nèi)膜≤7mm可稱為薄型子宮內(nèi)膜，因?yàn)楫?dāng)子宮內(nèi)膜厚度≤7mm的時(shí)候妊娠率顯著下降。薄型子宮內(nèi)膜的病因主要包括宮腔操作史（如人流、清宮、診刮及既往宮腔鏡手術(shù)史等）、宮腔炎癥病史（子宮內(nèi)膜炎、宮腔結(jié)核病史等），以及放療和長(zhǎng)期應(yīng)用減少內(nèi)膜的藥物病史等。子宮內(nèi)膜分為基底層和功能層，功能層也就是每月隨著月經(jīng)周期脫落那部分，基底層存在子宮內(nèi)膜干細(xì)胞，當(dāng)月經(jīng)后子宮內(nèi)膜功能層脫落，通過基底層干細(xì)胞的增殖分化形成完整的子宮內(nèi)膜，當(dāng)子宮內(nèi)膜基底層受損后，子宮內(nèi)膜增厚的基礎(chǔ)就沒有了，因此也就無法生長(zhǎng)到一等的厚度。大多數(shù)薄型子宮內(nèi)膜B超檢查會(huì)提示子宮內(nèi)膜線性，內(nèi)膜回聲不均，宮腔鏡檢測(cè)會(huì)看到宮腔內(nèi)膜菲薄、宮腔光滑，個(gè)別患者由于長(zhǎng)期大量雌激素治療可能存在局部?jī)?nèi)膜增生病變可能。薄型子宮內(nèi)膜怎么治療？針對(duì)薄型子宮內(nèi)膜的治療，目前一般采用的是手術(shù)加藥物的綜合治療。手術(shù)就是指宮腔鏡手術(shù)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的薄型子宮內(nèi)膜是有宮腔操作引起的宮腔粘連引起，宮腔粘連又分為膜狀粘連、帶狀粘連、瘢痕粘連等，膜狀粘連和粘連帶一般比較好處理，宮腔鏡下剪開或者電針分泌粘連帶或粘連膜即可，但是瘢痕粘連卻不太容易處理，瘢痕粘連是薄型子宮內(nèi)膜患者存在的最常見的粘連方式，子宮內(nèi)膜基底層受損后達(dá)到肌纖維組織，纖維滲出機(jī)化最終形成瘢痕組織，覆蓋在宮腔表面，影響殘存的基底層內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)。真正難治的薄型內(nèi)膜大多數(shù)存在瘢痕粘連。機(jī)化的瘢痕組織比較韌，普通宮腔鏡用的軟性或半硬性微型剪刀很難剪的開，修剪的過程中極易損傷剪刀，另外由于瘢痕組織面積較大，修剪過程需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力，往往一個(gè)手術(shù)要做1個(gè)小時(shí)左右，大大增加后宮腔鏡并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，一個(gè)醫(yī)生一天也做不了幾臺(tái)嚴(yán)重的這類宮腔鏡冷刀手術(shù)，目前到底是患者所做的宮腔鏡冷刀手術(shù)多是采用這種方式完成。國(guó)內(nèi)比較大的宮腔鏡診療中心由于手術(shù)比較多，多選擇宮腔鏡電刀治療宮腔粘連，通過電切針和電切環(huán)的配合有效的縮短了手術(shù)時(shí)間，但是因?yàn)殡娗袝?huì)存在電熱輻射的問題，存在損傷殘存的內(nèi)膜的風(fēng)險(xiǎn)。近年推出的U型平行宮腔鏡操作系統(tǒng)，采用微腹腔鏡硬性剪刀，有效改善了上述問題，3mm硬性操作剪刀可以快速有力剪開分離瘢痕組織，為殘存基底內(nèi)膜的生長(zhǎng)爬行創(chuàng)造空間，冷刀操作充分保護(hù)了內(nèi)膜，并改善內(nèi)膜血供。藥物治療主要是雌激素配合各種改善宮腔血流的藥物，目前臨床上常用的大都是天然雌激素，包括補(bǔ)佳樂、芬嗎通等，改善內(nèi)膜血供的藥物有很多，包括阿司匹林、己酮可可堿維生素C、維生素E、枸櫞酸西地那非和中成藥等，生長(zhǎng)激素有直接促進(jìn)細(xì)胞增殖的作用，臨床上也常用，此外還有宮腔灌注集落刺激因子、宮腔自體富血小板灌注和干細(xì)胞治療的研究報(bào)道。臨床中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)內(nèi)膜薄一點(diǎn)但是內(nèi)膜血流很好的情況下，試管移植也可以達(dá)到很好的胚胎著床率，因此改善內(nèi)膜血供的治療越來越被普遍接受和應(yīng)用。薄型內(nèi)膜的患者往往都有多年就醫(yī)經(jīng)歷，看過各種各樣的醫(yī)生治療，做過多次宮腔鏡手術(shù)，吃過各種藥，深受其苦，那薄型內(nèi)膜到底應(yīng)該怎么治療呢，目前沒有統(tǒng)一的定論，也不存在特效藥物和手到病除的醫(yī)生。但是通過合適的宮腔鏡手術(shù)、配合手術(shù)前后的藥物治療，可以幫助到大多數(shù)患者的內(nèi)膜達(dá)到胚胎著床的標(biāo)準(zhǔn)。

先回答正常子宮內(nèi)膜至內(nèi)膜癌的發(fā)展過程是怎樣的？ 正常子宮內(nèi)膜→持續(xù)不排卵內(nèi)膜缺乏孕激素作用→內(nèi)膜增生→內(nèi)膜不典型增生→內(nèi)膜癌。 病因： 1、無孕激素拮抗持續(xù)性雌激素刺激子宮內(nèi)膜。 2、肥胖（外周脂肪雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化增多） 3、多囊卵巢綜合癥 4、雌激素相關(guān)卵巢腫瘤（顆粒細(xì)胞瘤等，占40%）。 5、雌激素補(bǔ)充治療（ERT）。 6、長(zhǎng)期口服他莫昔芬。 臨床表現(xiàn)： 1、子宮內(nèi)膜增生臨床表現(xiàn)： 最常見是異常子宮出血、月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血不規(guī)則出血、MHT治療期間不規(guī)則出血、絕經(jīng)后出血等。 2、其他癥狀：陰道排液、宮腔積液、下腹疼痛等。 子宮內(nèi)膜病變的危害：無非典型增生后續(xù)20年進(jìn)展成子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)低：