腫瘤科

是否還在苦惱長途跋涉到醫(yī)院卻只能“望隊興嘆”？是否還在糾結排隊了幾個小時會不會換來“無號”只能在風中凌亂？仁濟醫(yī)院可以通過手機進行“自助預約”哦！可以先在家預約，選擇適合自己的就診時間進行預約，到了就診時間再去醫(yī)院就診，大大減少了排隊和等待時間。門診時間：周一下午，在仁濟東院腫瘤中心3樓出診，專家門診，掛號費40元。周四下午，在仁濟東院腫瘤中心3樓出診，專家門診，掛號費40元周六上午，在仁濟東院腫瘤中心3樓出診，特需門診，掛號費300元掛號指導，不過咱們可是通過實名制預約哦！下面就來講講如何進行手機微信預約：第一步：微信關注“上海仁濟醫(yī)院就醫(yī)服務號”公眾號第二步：頁面下方點擊“自助服務”，第三步：選擇“自助預約”進入預約科室列表，第四步：最上方輸入“夏青”，進行搜索第五步：進入到預約界面，選擇預約日期、預約時間段，即可按提示預約。

《消化酶（胰酶）服用的注意事項》原則：見飯補酶，按比例補。需跟食物一起混合服用，可在吃第一口食物的時候就補充。服用劑量：服用直到不飽脹為主，可2-8粒/次。理由：胰腺是人體內(nèi)的第二大消化腺，具有非常重要的外分泌功能---分泌消化酶（胰酶）。胰腺分泌的消化酶（胰酶）包括胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶，可幫助腸胃對食物進行分解和吸收，參與大約70%一75%的消化。胰酶僅參與食物消化，不會被腸道吸收。如果消化酶不足，營養(yǎng)吸收會受到影響，體重減輕，影響治療效果。

肺癌免疫治療一直是這幾年的研究熱門，國內(nèi)外的相關臨床試驗也開展得如火如荼，目前主要分為三類：· 免疫檢查點抑制劑· 腫瘤疫苗· 過繼性細胞治療而真正應用到臨床已經(jīng)加入一線治療的是第一類——免疫檢查點抑制劑（包括我們熟悉的PD-1抑制劑和PD-L1抑制劑），這也是我們今天要討論的主題。不少患者對于免疫治療非常感興趣，對于自己是否能用、是否適合使用也有很多疑問。先說明態(tài)度，我們不鼓勵大家盲試免疫治療藥物，因為免疫治療起效一般需要2-3周時間，一旦起效則持續(xù)時間較長，但如果無效，不僅讓患者花了冤枉錢更耽誤了患者寶貴的治療時機。因此對于是否采用免疫治療，我們需要更明確的指標。以下五個關鍵詞可以幫助我們迅速的進行預判斷，免疫治療能否在患者身上取得較理想的效果：01PD-L1表達目前國內(nèi)已經(jīng)獲批8種PD-1/PD-L1抑制劑，其中與肺癌相關的藥物有5種，分別是：在KEYNOTE-024臨床試驗比較了化療或帕博利珠單抗作為一線單獨治療的效果1。結果顯示，對于PD-L1表達超過50%的晚期非小細胞患者，使用帕博利珠單抗的患者中位總生存期為30個月，而化療組為14.2個月。KEYNOTE-042試驗也比較了帕博利珠單抗或化療作為一線治療，但根據(jù)PD-L1表達對晚期非小細胞患者進行了更詳細的分組。PD-L1表達為1-49%患者組的總生存期（13.4個月）與化療組（12.1個月）接近，而PD-L1含量超過50%患者組的總生存期遠超這兩組（20個月）。針對不可切除Ⅲ期非小細胞肺癌的Pacific試驗，對不同PD-L1表達的患者使用度伐利尤單抗也進行了亞組分析。對于PD-L1＞25%的患者，度伐利尤單抗組的無進展生存期為17.8個月VS 安慰劑組3.7個月。總生存期方面，在PD-L1＞1%的患者中，皆表現(xiàn)出比安慰劑更優(yōu)秀的數(shù)據(jù)。而其他PD-1抑制劑和PD-L1抑制劑的效果在不同PD-L1表達患者中的差別不明顯，但都優(yōu)于化療。因此，NCCN 2020第6版肺癌指南建議，在一線治療之前對晚期肺癌患者進行PD-L1表達進行鑒定，對于PD-L1表達高于50%的晚期肺癌患者建議首選單用帕博利珠單抗，對于PD-L1表達在1-49%的患者則推薦帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞/紫杉類及鉑類治療或其他抑制劑。02基因驅動陰性在使用免疫治療時，我們需要注意一個大前提，不論PD-L1表達如何，只有驅動基因全部為陰性（EGFR或ALK突變?yōu)殛幮裕┗蛘邿o法鑒定驅動基因的患者才可以考慮使用免疫治療。這是因為在一線治療中，靶向藥物的應答率更高，耐受性更好，而且驅動基因為陽性的晚期肺癌患者通常對免疫檢查點抑制劑無應答。03腫瘤基因突變負荷腫瘤基因突變負荷（TMB）就是指患者腫瘤組織中的基因突變數(shù)量，突變數(shù)量越多就是TMB越高。通過全外顯子組測序（WES）和多基因測序（PANEL）可以用來分析TMB，其中，全外顯子測序是TMB檢測的金標準，但成本很高，多基因測序相當于抽樣調(diào)查，選取數(shù)百個有代表性的基因做測序分析，常作為TMB檢測的替代方案。CheckMate 227臨床試驗結果提示高TMB患者可能從免疫治療中獲益。這項實驗比較了納武單抗+伊匹單抗，單用納武單抗或單用化療在高TMB（超過10突變/Mb）轉移性非小細胞肺癌患者中的效果3。使用納武單抗聯(lián)合伊匹單抗的患者一年無進展生存率為42.6%，而化療組為13.2%，前者中位無進展生存期為7.2個月，后者為5.5個月（單用納武單抗與化療組無差異）。聯(lián)合治療的患者中位總生存期為17.1個月，而化療組為14.9個月，而對于TMB低于10突變/Mb的患者，雙藥或單用納武單抗并沒有顯著區(qū)別。04微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）錯配修復基因(MMR)如果發(fā)生了缺陷（dMMR），就會引起微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）的發(fā)生。但MSI/dMMR多發(fā)于結直腸癌，CheckMate-142試驗中比較了微衛(wèi)星不穩(wěn)定和微衛(wèi)星穩(wěn)定結直腸癌患者對納武單抗聯(lián)合伊匹單抗治療的效果，結果顯示MSI患者客觀緩解率優(yōu)于微衛(wèi)星穩(wěn)定患者4。這項試驗提示了MSI/MMR可能預測PD-1/PD-L1抑制劑的療效，但在肺癌臨床中還需要更多的證據(jù)。05患者自身條件最后一點，與每位患者都相關。免疫治療的本質(zhì)是激活體內(nèi)能識別殺傷腫瘤的免疫細胞從而消滅癌細胞，因此為了能良好應答免疫抑制劑，需要患者本身有足夠的免疫細胞，即處在免疫應答狀態(tài)較好的時候使用。具體，患者可以通過血細胞計數(shù)等實驗室化驗來檢測淋巴細胞絕對計數(shù)（ALC）、嗜酸性粒細胞絕對計數(shù)（AEC），有報道指出，以上兩項指標較高的患者免疫治療后預后更好。并且，患者的體能也對使用免疫治療有影響。根據(jù)ECOG將患者的體力活動狀態(tài)評分，打分依據(jù)如下：0 活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。1 能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。2 能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動。3 生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。4 臥床不起，生活不能自理。這其中，0-2分的患者是可以接受免疫治療。而對于體力體能較差的患者來說，自身免疫力和代謝功能差，且可能合并有基礎疾病，并不耐受免疫治療，強行治療甚至可能會縮短生存期，這是因為不良的體能通常與不良的預后相關，體能差患者比體能好的患者可能更容易發(fā)生因免疫治療而引起的超進展現(xiàn)象，即癌細胞增殖、疾病加快進展，因此更建議只進行支持性治療?？偨Y來看，免疫治療的出現(xiàn)與快速發(fā)展正在促進肺癌治療進入無化療（chemo-free）時代，這也給患者帶來了新的治療選擇和希望。但同時，適不適合免疫治療、使用何種免疫治療方案是我們在開始免疫治療前必須要考慮的問題。因此，在使用免疫治療時，要結合基因突變、腫瘤標志物以及患者自身情況選擇合適自己的治療。參考資料：1. Reck M, Rodriguez-Abreu D, Robinson AG, et al. Updated Analysis of KEYNOTE-024: Pembrolizumab Versus Platinum-Based Chemotherapy for Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer With PD-L1 Tumor Proportion Score of 50% or Greater. J Clin Oncol 2019;37:537-546.2. Mok TSK, Wu YL, Kudaba I, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for previously untreated, PD-L1-expressing, locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-042): a randomised, open-label, controlled, phase 3 trial. Lancet 2019;393:1819-1830.3. Hellmann MD, Paz-Ares L, Bernabe Caro R, et al. Nivolumab plus Ipilimumab in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2019;381:2020-2031.4.Le DT, Uram JN, Wang H, et al. PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency.N Engl J Med. 2015;372(26):2509-2520.5. Tanizaki J, Haratani K, Hayashi H, et al. Peripheral blood biomarkers associated with clinical outcome in non-small cell lung cancer patients treated with nivolumab.J Thorac Oncol.2018;13(1):97–105.6.Paz-area.et.al, Outcomes with durvalumab by tumour PD-L1 expression in unresectable, stage III non-small-cell lung cancer in the PACIFIC trial,Volume 31 - Issue 6 - 2020,anals of oncology