中牟縣中醫(yī)院

外沖擊波碎石術(shù)，醫(yī)學(xué)英文縮寫為ESWL，目前被公認(rèn)為尿路結(jié)石的首選治療方法。如同硬幣有兩個(gè)面，有真正懂“它”的，但也有似是而非或根本就不懂“它”的，于是在治療時(shí)常常會(huì)產(chǎn)生一些本不應(yīng)該有的“誤解”，導(dǎo)致患者與接診醫(yī)生的訇然“紅臉”。本文歸納其中常見的6種“誤解”，望你仔細(xì)瞧瞧，有木有說的就是你（無則加勉！）？誤解一、“體外碎石做過了，結(jié)石就沒有了”——注釋點(diǎn)：只是結(jié)石被粉碎了，怎么可能變沒有了。難道是魔術(shù)？顯然是你對ESWL常識(shí)的欠缺。ESWL治療原理是利用體外沖擊波聚焦后把停留在體內(nèi)（腎，或輸尿管，或膀胱）的結(jié)石粉碎，使之隨尿液排出體外。換句話說，ESWL雖然做了，但不是直接把結(jié)石從體內(nèi)“趕跑”了，而是將體積大的結(jié)石粉碎成體積小的顆粒狀結(jié)石（碎石顆粒），這些碎石顆粒仍可能停留在原來部位，或可能從梗阻位置移至非梗阻位置，術(shù)后需配合輔助排石方法、輔助排石方法、輔助排石方法（重要的說三遍），才能促使碎石隨尿液部分或完全排出體外。這種輔助排石方法包括：①囑患者多飲水、多排尿，口服排石藥物，可起到加強(qiáng)尿流產(chǎn)生的沖刷力和促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)產(chǎn)生的推力，給“你”排石力量；②給予解痙藥物治療，減輕輸尿管管壁對碎石顆粒的阻力影響，?！澳恪迸攀瘯惩?；③加強(qiáng)跳躍運(yùn)動(dòng)、調(diào)整合適排石體位等，使碎石顆粒間相互分離和最大限度利用碎石顆粒的自身重力作用，順應(yīng)尿路自然走行的曲線特征，盡“你”排石功效。整個(gè)排石過程，時(shí)間有長有短，可因不同患者而異，多數(shù)在1～2周內(nèi)排出，但大約1/3的患者在ESWL治療3周后才有碎石陸續(xù)排出。特別提醒的是，如果你做ESWL后，對術(shù)后輔助排石方法總是“重視不夠”，或者“知而不行”，一味夢想達(dá)到理想的治療效果，還真的有點(diǎn)難。誤解二、“一次交費(fèi)碎石，能不能包好？”——注釋點(diǎn)：再多的錢也沒用，神仙也不能包治百病。騙子的話也信？你信嗎？可這樣的“你”還真不少。來準(zhǔn)備做ESWL的患者，開頭三句話可能就會(huì)這么問。有時(shí)醫(yī)生會(huì)委婉地回答，直截了當(dāng)回答有時(shí)會(huì)造成誤會(huì)，并可能惹你揚(yáng)長而去。但必須告訴你，除了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人以營利為目的且不負(fù)責(zé)地隨口一說外，正規(guī)醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)生是絕對不會(huì)做出如此承諾的。因?yàn)椋孩貳SWL并非對所有的泌尿系結(jié)石都有效，目前仍然存在一定的失敗率。當(dāng)今ESWL雖可清除90%以上的成人結(jié)石，但無論在國內(nèi)還是在國外，無論是總體的成功率還是具體的成功率，至今并未達(dá)到應(yīng)有的高水平。②ESWL療效預(yù)測，具體到每位患者有很大的不確定性。ESWL療效與諸多因素有關(guān)，如受到結(jié)石的大小、位置、化學(xué)成分、梗阻時(shí)間、被息肉包裹程度以及身體的肥胖、腎解剖異常等因素影響；如碎石時(shí)人體本身的胃腸積氣、腹式呼吸、結(jié)石的理化性質(zhì)等因素，也可影響沖擊波能量的發(fā)生、傳導(dǎo)、聚集，使之效率變差。③ESWL后個(gè)體的排石差異會(huì)很大。碎石的排出時(shí)間及排凈率會(huì)因?yàn)榻Y(jié)石不同的部位、大小、數(shù)量，患者的年齡、性別，結(jié)石遠(yuǎn)端尿路通暢情況、腎及輸尿管泌尿排泄功能，以及體位活動(dòng)等的不同而有所差異，能保證每一個(gè)體無結(jié)石殘留或迅速排凈比較困難。④ESWL也有一定的局限性。如有些結(jié)石（磷酸氫鈣、一水草酸鈣及胱氨酸結(jié)石等）較硬難以震碎；有些結(jié)石粉碎不完全或結(jié)石殘留需再次治療；輸尿管排石能力有限，最大只能治療2.5cm的結(jié)石；可能發(fā)生碎石后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致瘢痕形成及部分腎功能的永久性喪失；對于結(jié)石較大或比較復(fù)雜的結(jié)石需聯(lián)用或改用輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL）等。⑤ESWL后仍有再生或復(fù)發(fā)可能。目前成人結(jié)石的復(fù)發(fā)率為8%～10%，10年復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，而且大多數(shù)患者的確切發(fā)病原因仍不十分清楚，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)任重道遠(yuǎn)。誤解三、“震后好幾天了，未見結(jié)石排出，就接著再震”——注釋點(diǎn)：碎石術(shù)不是按摩，想來做就來做。醫(yī)生的話木聽？震石后的你通常會(huì)被告知：震后2～3周需要常規(guī)隨訪。但你有時(shí)震后1周內(nèi)就進(jìn)行B超或X線檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石未排出，就認(rèn)定是碎石效果不佳，甚至有時(shí)“強(qiáng)迫”醫(yī)生施以不必要的再次碎石。你有過這事嗎？其實(shí)，吃虧的是你，傷害的是你。很多情況下是你對上一次的碎石效果認(rèn)識(shí)有悖。因?yàn)?①單用B超復(fù)查易造成對碎石狀態(tài)的錯(cuò)誤判斷。很多患者都習(xí)慣把B超當(dāng)作結(jié)石唯一的隨訪檢查方法，但其準(zhǔn)確性易受到B超醫(yī)生的水平影響，而且B超難以判斷結(jié)石的粉碎程度，因?yàn)榻Y(jié)石粉碎后，超聲可充分穿過碎砂團(tuán)，隨訪檢查時(shí)誤認(rèn)為結(jié)石體積增大。②對碎石成功的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不足。目前普遍把碎石顆粒直徑<4 mm（因自排率可達(dá)到94%）作為碎石成功的標(biāo)準(zhǔn)，所以，碎石成功并不表示尿路已沒有結(jié)石了，這些碎石顆粒還有待隨尿液逐漸排出。③對耐心等待碎石自行排出缺乏信心。ESWL后結(jié)石周圍組織有時(shí)會(huì)發(fā)生水腫而包繞碎石，使之不能立即排出，并且有少數(shù)患者的早期復(fù)查KUB平片結(jié)石影像往往無明顯改變，但仍有大約1/3的患者在ESWL治療3周后，組織水腫逐漸消退，管腔留出充分的空間，才有碎石陸續(xù)排出。因此，如果找不到急需處理的尿路梗阻的理由，你需要的是耐心等待。急于重復(fù)碎石，反而會(huì)加重組織水腫，欲速而不達(dá)。誤解四、“不用再檢查了，以往震過，我就是結(jié)石，直接震”——注釋點(diǎn)：貪小便宜吃大虧，自以為是禍害自己。干嘛這樣呢？臨床上不時(shí)碰到這樣的你，往往由于經(jīng)濟(jì)原因，必要的檢查項(xiàng)目不愿意做，或者自以為是“久病成良醫(yī)”，除了誤導(dǎo)醫(yī)生治療不當(dāng)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥外，容易誘導(dǎo)一些機(jī)構(gòu)或個(gè)人濫用ESWL技術(shù)的情況也時(shí)有發(fā)生。例如：①無結(jié)石或結(jié)石較小卻給予碎石。一些患者結(jié)石直徑小于4 mm，多數(shù)可自排，不需碎石治療，而且即使碎石也不易定位，盲目碎石容易導(dǎo)致組織、器官損傷。更有甚者，對未患結(jié)石者也進(jìn)行碎石治療，患者吃了啞巴虧還很感謝“省了檢查費(fèi)”，你說冤不冤？②誤當(dāng)成結(jié)石去治療。將既不影響健康，也不需要治療的腎內(nèi)結(jié)核鈣化灶、盆腔靜脈石等當(dāng)成腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石進(jìn)行碎石治療，花了血汗錢不說，還可能導(dǎo)致結(jié)核發(fā)病和腎臟的損傷，你說值不值？③不必治療的結(jié)石卻進(jìn)行碎石。一些無癥狀的腎盞結(jié)石，本身可不需要治療，等待觀察，碎石前沒有做檢查(如靜脈腎盂造影)了解腎盞盞頸是否通暢，以及長度、寬窄等，雖然可被成功擊碎，但由于盞口細(xì)而窄，結(jié)石震的再碎卻不能排出，你說該不該？④不能治療的結(jié)石卻進(jìn)行碎石。結(jié)石與輸尿管黏膜粘連的時(shí)間長，腎積水嚴(yán)重，腎功能差，尿液分泌少，碎石效果顯然不理想；對一些直徑大于3 cm的較大結(jié)石或鹿角型結(jié)石，不適合碎石卻一味反復(fù)治療。這類結(jié)石往往需要通過腔鏡技術(shù)或手術(shù)取石，但沒有檢查出來，結(jié)果不但治不好，還造成患者經(jīng)濟(jì)損失和腎臟或輸尿管損傷，你說渾不渾？⑤只治標(biāo)卻忽視治本。前列腺增生合并膀胱結(jié)石，該結(jié)石擊碎后由于增生的前列腺壓迫尿道，結(jié)石不易排出，即使排出也會(huì)因前列腺增生而容易復(fù)發(fā)，你說煩不煩？可見，你在治療前，首要的是診斷明確，對必須要檢查的項(xiàng)目絕不能吝嗇。誤解五、“我過去經(jīng)常震，腰痛時(shí)就來震一下，忙著呢”——注釋點(diǎn)：任何“借口”都不能當(dāng)作治療依據(jù)。“固執(zhí)己見”是優(yōu)點(diǎn)嗎？此類情況大多數(shù)發(fā)生于依從性差的“你”。你可能因?yàn)椤肮ぷ髅Α?，可能因?yàn)椤疤弁措y忍”，一來就只是要求醫(yī)生怎么怎么怎么做就行了，并“聲稱”一切后果自己承擔(dān)。往往導(dǎo)致一些“原則性不強(qiáng)”或“怕事”的醫(yī)生被動(dòng)犯錯(cuò):一是ESWL術(shù)前檢查沒完善;二是ESWL適應(yīng)證掌握不嚴(yán)。首先，在ESWL前必須完善術(shù)前必要的檢查，以便醫(yī)生能對你的病情做出總體的評估。尤其是影像學(xué)檢查，原則上至少應(yīng)該包括靜脈尿路造影（IVU），它不僅可以對結(jié)石進(jìn)行定性和定位，而且可以了解分腎功能和尿路形態(tài)，如各種先天性畸形和腎積水等。對于伴有腎絞痛的患者，應(yīng)首選B超聯(lián)合KUB檢查，若診斷不明，可選擇非螺旋CT(NCCT)檢查。但有些患者（包括你嗎？）不按標(biāo)準(zhǔn)來，再考慮經(jīng)濟(jì)條件限制，往往僅憑一張B超或KUB報(bào)告就“固執(zhí)地”要求做碎石治療，自食誤診或誤治的苦果，拖累ESWL總體碎石效果。其次，ESWL治療并非無副作用，必須合理選擇有適應(yīng)證的患者?？捎行┗颊卟涣私夂筒粐?yán)格按照醫(yī)生的建議盲目碎石，最終結(jié)果也往往是得不償失。近年來有關(guān)高能沖擊波導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥備受關(guān)注，腎挫裂傷、腎周血腫、繼發(fā)性高血壓為常見的并發(fā)癥，尤其當(dāng)腎臟處于病理狀態(tài)時(shí)更有出現(xiàn)急性腎功能衰竭、腎臟破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，需引以重視。如對于有感染跡象的患者，給予抗生素治療，并盡早予以充分引流；通過延長治療間隔時(shí)間（一般為10～14天）、減少?zèng)_擊次數(shù)（不超過3～5次）、一次粉碎結(jié)石不宜過多（盡量粉碎為很小的顆粒）；對較大或多發(fā)結(jié)石實(shí)行分次按順序碎石（或預(yù)置雙J管）；對于結(jié)石較大或復(fù)雜性結(jié)石需聯(lián)合URS、PNL等措施，均在于盡量減少并發(fā)癥，避免嚴(yán)重事件的發(fā)生。誤解六、“靠震止痛效果好，震后就不再痛了”——注釋點(diǎn)：辦法會(huì)有的，關(guān)鍵是哪一種比較適合。痛后不思痛？多數(shù)伴有腎絞痛的輸尿管結(jié)石患者，有時(shí)也包括你，往往認(rèn)為結(jié)石震過了，就不會(huì)再疼痛了?？墒墙Y(jié)石震后再發(fā)絞痛時(shí)，你可能會(huì)很不理解地找醫(yī)生“興師問罪”：怎么震后還會(huì)疼痛？這種事你干過木有？其實(shí)，你確實(shí)對醫(yī)生的好意誤解了！腎絞痛主要是由于結(jié)石引起的腎盂、輸尿管急性梗阻，表現(xiàn)為發(fā)病突然、難以忍受的劇痛，患者有極為強(qiáng)烈的止痛訴求。當(dāng)門診藥物治療無法達(dá)到滿意的止痛效果時(shí)，不少學(xué)者主張?jiān)谀I絞痛發(fā)作期（或稱為急診期）盡早行ESWL治療，絞痛一般在10分鐘左右（5～15分鐘）得到緩解或消失，而且許多報(bào)道認(rèn)為急診ESWL的碎石成功率和術(shù)后排凈率也有明顯提高，再發(fā)腎絞痛率僅為2%～4%。但我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，急診ESWL后再發(fā)腎絞痛的幾率明顯上升（超過50%），通常發(fā)生在術(shù)后2～3天內(nèi)，有時(shí)還頻繁發(fā)作，尤其是腎絞痛發(fā)作時(shí)伴有血象（白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞）明顯升高、尿白細(xì)胞陽性而抗感染不徹底或不規(guī)則、感染性結(jié)石患者。我們認(rèn)為可能：①與絞痛發(fā)作時(shí)診斷不清、定位不準(zhǔn)有關(guān)。當(dāng)前腎絞痛患者的首選檢查仍采用B超，多數(shù)缺乏“憋尿”過程，加之結(jié)石相對較小，術(shù)前診斷誤差較大。雖然可結(jié)合KUB補(bǔ)救，但此期腹腔脹氣較多，實(shí)際檢出率較低（＜50%）。同時(shí)，結(jié)石進(jìn)入輸尿管時(shí)間較短，梗阻不完全，輸尿管擴(kuò)張所致“水路”不充分，加上腸積氣增多，致使定位不精準(zhǔn)以及沖擊波傳播衰竭過多，未能達(dá)到好的碎石效果。②與碎石顆粒難以迅速排出，短期結(jié)石梗阻仍然存在有關(guān)。結(jié)石經(jīng)過輸尿管管壁時(shí)對黏膜的刺激而發(fā)生炎性水腫，碎石后的局部管壁損傷使得充血水腫進(jìn)一步加重，并持續(xù)約2～3天；碎石的移動(dòng)又可聚集、阻塞于某一狹窄部位的輸尿管從而加重梗阻，絞痛的頻繁發(fā)作仍不可避免，如有不適宜的激烈運(yùn)動(dòng)或藥物排石等刺激，將加速再發(fā)腎絞痛的發(fā)生。③與絞痛時(shí)繼發(fā)炎癥的刺激作用有關(guān)。有研究表明，行ESWL前有腎絞痛的輸尿管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)腎內(nèi)感染率可升高至為20.3%，碎石排入輸尿管時(shí)在炎癥的刺激下可加重平滑肌蠕動(dòng)痙攣發(fā)生絞痛，另外還有感染栓、凝血塊、壞死的脫落組織等造成的腎盂、輸尿管堵塞引起絞痛也不能排除。因此，我們主張對于腎絞痛發(fā)作者，還是應(yīng)該遵循先藥物鎮(zhèn)痛、解痙，大部分癥狀都可得到緩解，只有在藥物治療無效的情況下（頑固性腎絞痛）再首選ESWL治療，可盡快緩解疼痛，但治療后3天內(nèi)仍需密切觀察，常規(guī)使用抗生素，并限制排石速度，以預(yù)防再發(fā)絞痛和腎內(nèi)感染的發(fā)生。需要提醒的是，千萬不能因?yàn)橐粫r(shí)不痛了就忽視此后的復(fù)查，下一步的診斷和治療還沒完。