乳腺外科

“醫(yī)生，我的病理報告說是乳腺不典型增生，聽說踩到癌的邊緣了，下一步就是癌了，我好害怕，要不要把乳房切除呀？”今天就和大家聊聊乳腺不典型增生這個話題。什么是乳腺不典型增生？“乳腺增生”是一個病理學(xué)概念，是指乳腺細胞數(shù)量的增多，多數(shù)是正常細胞的增多，除了摸上去“疙疙瘩瘩”不平整外并無大礙（與脂肪細胞的堆積引起外形肥胖道理相似）。如果增多的乳腺細胞不是正常細胞就稱為“不典型增生”，又稱非典型增生或異型增生，同樣是一個病理學(xué)上的概念，也就是說必須通過活檢或手術(shù)取得組織之后才能定性為不典型增生。不典型增生的組織學(xué)特征是：在上皮細胞高度增生的基礎(chǔ)上，導(dǎo)管或腺泡上皮增生繼續(xù)發(fā)展而形成乳頭狀、實性、篩狀或腺型結(jié)構(gòu)，且導(dǎo)管變粗，管腔擴大，細胞呈現(xiàn)一定的異型性，體積增大，細胞極性有不同程度的紊亂或消失，細胞的雙層結(jié)構(gòu)不明顯。為什么說不典型增生是癌前病變？從病理學(xué)角度來看，從正常細胞發(fā)展到癌細胞，粗略的認為要經(jīng)歷一個這樣的過程：正常→增生→不典型增生→原位癌→浸潤癌，可見“不典型增生”是細胞從良性到惡性變化的中間站，因此將不典型增生稱之為“癌前病變”，但事實上，癌細胞的發(fā)生、發(fā)展過程遠比這個復(fù)雜得多。新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的結(jié)果認為不典型增生發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險隨時間增加有累積趨勢：5年乳腺癌發(fā)生率為6.6%，第10年上升到12.6%，15年上升到23.1%，25年可高達30.3%；而健康人群25年內(nèi)乳腺癌風(fēng)險僅約為8%。但是，并不意味著不典型增生就一定會發(fā)展成癌。研究結(jié)果顯示，約27.5%不典型增生患者后期轉(zhuǎn)化為浸潤性乳腺癌或?qū)Ч茉话?。因此，如果被診斷為乳腺不典型增生的話，大可比必過分緊張。乳腺不典型增生分級不典型增生的程度可分為輕、中、重度，或稱為I、II、III級。隨著程度的加重，細胞極性的破壞及異型性也相應(yīng)增加，其癌變的概率也隨之增高，至重度非典型增生時（即III級不典型增生），已與原位癌非常接近。乳腺不典型增生如何治療不典型增生常見的預(yù)防和治療策略包括以下幾點：（1）手術(shù)切除：穿刺活檢病理確診為不典型增生時，因為存在低估的可能，醫(yī)生會建議切除病灶，目的是阻止病變進一步發(fā)展及病理確診。對于乳腺癌易感女性（如乳腺癌家族史、乳腺癌易感基因突變等），如果心理壓力過大，可通過預(yù)防性切除一側(cè)或兩側(cè)乳腺降低乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險。（2）藥物預(yù)防：如果預(yù)估乳腺癌患病風(fēng)險較高，可以口服雌激素受體拮抗劑如他莫昔芬進行預(yù)防（具體是否需要藥物預(yù)防可以咨詢您的乳腺?？漆t(yī)生）。（3）嚴密監(jiān)測：對于乳腺不典型增生應(yīng)加強隨訪，建議每個月一次乳房自我檢查，每3-6個月一次臨床體檢及乳腺彩超檢查，40歲起每年進行篩查性乳房X線檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時處理?？梢?，對待乳腺不典型性增生我們需要“戰(zhàn)略上蔑視，戰(zhàn)術(shù)上重視”。

很多人聽到“乳腺癌”三個字，第一反應(yīng)是趕緊把乳房切掉，越早越好，切得越干凈越好。果真這樣嗎？得了乳腺癌不一定要切掉乳房，還有一種手術(shù)叫“乳腺癌保乳術(shù)”。什么是乳腺癌保乳術(shù)？回顧乳腺癌手術(shù)發(fā)展史，乳腺癌手術(shù)曾經(jīng)做得很大，除了切除乳房本身，還切除了乳房后面的肌肉（乳腺癌根治術(shù)）甚至是肋骨（乳腺癌擴大根治術(shù)），但一味的擴大切除范圍并沒有帶來生存的改善，相反，這么大的手術(shù)帶來了更多的手術(shù)并發(fā)癥，如感染、出血、呼吸受限、上肢活動受限、水腫等等。后來，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)并證實，乳腺癌在它出現(xiàn)的那刻起就是一種全身的疾病，即使切除了乳房，殘留在血液中的癌細胞仍然可能轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦、骨等地方。目前國際統(tǒng)一認識是乳腺癌包含手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療在內(nèi)的綜合治療。而處于C位的乳腺癌手術(shù)從“最大可耐受手術(shù)”轉(zhuǎn)化為“最小有效手術(shù)”。那么什么是“最小有效手術(shù)”？就是保留乳房的乳腺癌根治術(shù)，簡稱為“乳腺癌保乳術(shù)”。乳腺癌保乳術(shù)安全嗎？很多人都對乳腺癌的保乳治療認識不足，覺得治療乳腺癌必須切除乳房，如果保留就會導(dǎo)致治療不徹底、易復(fù)發(fā)。其實，對于適合做保乳手術(shù)的患者來說，保乳手術(shù)是安全的。（1）乳手術(shù)與改良根治術(shù)有著相似的長期生存時間；（2）保乳手術(shù)結(jié)合放療與傳統(tǒng)改良根治術(shù)的局部復(fù)發(fā)率基本持平；（3）如果保乳手術(shù)之后出現(xiàn)局部的復(fù)發(fā)，那么可以再進行乳腺全切，這樣在總生存時間上與第一次就做乳腺全切基本相似。乳腺癌保乳術(shù)有什么優(yōu)勢？（1）保持乳房外形，是女性展現(xiàn)自身魅力和自信的基礎(chǔ)，畢竟失去乳房對于任何女性來說都是非常痛苦。（2）保乳手術(shù)切除的乳腺組織少，對患者的創(chuàng)傷較改良根治術(shù)小，患者術(shù)后能夠更快的恢復(fù)，同時可減少患者雙側(cè)不對稱發(fā)生脊柱側(cè)彎的幾率。（3）保留大部分乳房，可以提高生活質(zhì)量，改善患側(cè)上肢功能，減少手術(shù)合并癥。保乳手術(shù)也存在一些不足：（1）由于手術(shù)中需等待切緣病理結(jié)果，保乳手術(shù)手術(shù)時間相對較長；（2）保乳術(shù)后要進行放療，將增加一部分治療費用。誰都可以做保乳術(shù)嗎？以下人群可行保乳手術(shù)：早期乳腺癌，且有保留乳房需求的患者。臨床Ⅰ期、Ⅱ期，腫瘤最大徑≤3cm，且術(shù)后能夠保留適宜的乳房體積和良好的乳房外形的患者。臨床Ⅲ期（炎性乳腺癌除外）經(jīng)新輔助化療降期達到保留乳房標(biāo)準的患者也可以慎重考慮。保乳術(shù)雖然有很多優(yōu)點，但是不是所有乳腺癌患者都適合做保乳手術(shù)，有以下這些情況者就不適合進行保乳手術(shù)：以前胸壁或乳房接受過放射治療的；妊娠早期的；存在大范圍或彌漫性可疑微鈣化病灶的；有多中心性病灶且病灶相隔較遠，無法在一個區(qū)段內(nèi)完整切除的；炎性乳腺癌患者；術(shù)中多次標(biāo)本切緣有腫瘤侵犯的；拒絕接受保留乳房手術(shù)者?？偨Y(jié)一下，乳腺癌保乳手術(shù)的條件就“9個字”：愿意保（有保乳意愿）、保得了（醫(yī)生能切干凈，且能獲得較滿意外觀）能放療（有放療條件，能耐受放療）可見，乳腺癌保乳術(shù)是一項安全、有效的手術(shù)方式，只要滿足保乳術(shù)的條件，并具備放療的條件，建議乳腺癌患者盡可能選擇保乳術(shù)。乳腺癌保乳術(shù)如何做？（1）完整切除腫瘤（2）術(shù)中冰凍病理提示各切緣陰性（沒有癌殘留）（3）如切除后創(chuàng)腔范圍較大，可行整形技術(shù)進行塑形（4）根據(jù)病情腋窩淋巴結(jié)評估：前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃保乳術(shù)術(shù)前準備術(shù)前完成基本檢查：血、尿、糞三大常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，心功能，心電圖等，排除手術(shù)禁忌；完善乳腺影像學(xué)檢查：如乳腺X線攝影、超聲、乳腺MRI（平掃＋增強）等，以了解病灶范圍、是否存在多灶性或多中心性病灶；完善全身評估：如胸部CT、腹部超聲等，排除全身轉(zhuǎn)移；術(shù)前腫塊穿刺：對乳腺影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的可疑病灶進行活檢以獲得病理學(xué)診斷。保乳術(shù)注意事項：1、保乳手術(shù)如術(shù)中冰凍多次切緣陽性有轉(zhuǎn)為乳房全切除術(shù)的可能。2、如術(shù)后石蠟病理提示切緣陽性可能需要二次手術(shù)。3、原則上接受保留乳房手術(shù)的患者均需要接受放射治療，將增加放療產(chǎn)生費用、時間和可能的并發(fā)癥。4、保乳手術(shù)是局部治療，術(shù)后系統(tǒng)性輔助治療的原則與乳房全切除術(shù)后相同：無輔助化療指征的者術(shù)后放療建議在術(shù)后8周內(nèi)進行。需接受輔助放療者應(yīng)在末次化療后2-4周內(nèi)開始。內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或在放療后開展。曲妥珠單抗治療者只要放療前心功能正常，可以與放療同時進行。附：關(guān)于保乳手術(shù)術(shù)后放療：1、保乳手術(shù)術(shù)后放療目的是：減少因保留乳頭乳暈、腺體組織可能帶來的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。2、放療大概需要25-30次（大分割放療16次左右），每天需要到醫(yī)院做放射線照射，每次10分鐘左右，需要病友及家屬時間和交通費用的付出。3、放療部分費用可以醫(yī)保，但是有部分費用需要自己負擔(dān)，有經(jīng)濟上的支出。4、放療對心臟、肺臟的損傷大部分情況下都是輕微的，對少部分人會有放射性肺炎，皮膚放射性損害等等不良反應(yīng)。隨著適形放療、調(diào)強放療、術(shù)中放療、大分割短程放療、門控技術(shù)等放射治療技術(shù)的進步，放療帶來的損害也會變得越來越小。有些病友由于腫瘤的具體情況而不適合保乳手術(shù)，這時可以通過將整形技術(shù)應(yīng)用于腫瘤外科手術(shù)（整形保乳）的方式，使她們獲得保乳的機會，或者重建乳房外形（另文講述，敬請關(guān)注）。

在乳腺科門診，醫(yī)生除了詢問病史、做手診外，還會開一些檢查啊，比如B超、鉬靶之類的，這些檢查可以幫助醫(yī)生做出正確的診斷，我們稱之為“輔助檢查”。乳腺科有哪些常用的輔助檢查？乳腺影像學(xué)檢查目的是幫助發(fā)現(xiàn)病變，并且對病灶的外形、大小等宏觀表現(xiàn)進行觀察和描述。主要有乳腺超聲、乳腺X線（鉬靶）檢查、乳腺增強磁共振掃描等。各種檢查如何選擇？乳房X線檢查（鉬靶）：乳房X線檢查是專門用于乳腺的一種檢查，是乳腺體檢中最常用的檢查之一。較早的X線的陽極為鉬制成，因此稱為“鉬靶”。其實目前乳腺X檢查已經(jīng)是更加先進的鉬銠雙靶了，但是還是保留了“鉬靶”的叫法。乳腺組織在X線上成像清晰，尤其是能敏感地發(fā)現(xiàn)一些高密度病變（如鈣化等），所以鉬靶稱為乳腺癌篩查的標(biāo)準檢查。乳房X線檢查的特點：首先，乳腺X線檢查是非常安全的。有些朋友一聽有射線就非常害怕，甚至直接拒絕。事實上鉬靶的輻射劑量很小，其波長較長，能級比普通X線還低，引起癌變或致畸的幾率很小，因此在正常的檢查頻率下，是非常安全的。優(yōu)點：檢查客觀，結(jié)果可以重復(fù)解讀（不受操作者水平影響）。對鈣化灶敏感性高。不足：X線對身體有一定影響，因此建議妊娠期或近期有懷孕打算的朋友、某些哺乳期的朋友不宜進行乳腺鉬靶X線檢查；對有一些行鉬靶檢查意義不大或者不方便做鉬靶檢查的情況，例如某些小乳房者、致密型乳房（乳房中腺體所占比例>75%）者、大部分35歲以下者、乳房炎癥性病變者、部分植入乳房假體者等，不宜將鉬靶檢查作為常規(guī)檢查項目。乳腺鉬靶篩查建議：鉬靶檢查是目前公認的篩查早期乳腺癌的方法之一。研究表明，定期進行乳腺鉬靶X線檢查能夠降低50歲以上婦女的乳腺癌死亡率。從乳腺癌預(yù)防的角度出發(fā)，目前國際上對鉬靶篩查的建議是：1.年齡在35~40歲的婦女要做1次乳房鉬靶攝片，作為日后對照的根據(jù)。2.40~49歲的婦女應(yīng)每2年做1次。3. 大于50歲的婦女，每年做1次。4. 有乳腺癌家族史或個人史、高齡產(chǎn)婦、未育婦女、月經(jīng)來潮早者、絕經(jīng)期過晚者等高危人群，應(yīng)每1~2年做1次?？傊诜蠗l件的人群中，定期做乳腺X線檢查是十分必要的。乳腺超聲檢查：大家往往會聽到“乳腺超聲”、“乳腺B超”、“乳腺彩超”這些詞，其實說的是同一個檢查。超聲檢查可以比較清楚直觀地顯示解剖層次，可以非常方便地對病灶部位進行準確定位，可以同時觀察乳腺引流區(qū)域的淋巴結(jié)有無異常，可以對病變部位做多方位交叉掃描，而且成像不受致密乳腺組織的影響，是鑒別乳腺囊性和實性腫塊的可靠方法。優(yōu)點：無放射性，無損傷性，可以反復(fù)檢查，因為超聲探頭很小，可以說是360°無死角觀察。局限性：主觀性較強，需要有經(jīng)驗的醫(yī)技人員實時進行判斷；對儀器的要求高，需要高頻探頭；對于較小的病灶，超聲有時難以鑒別良惡性；對于微小鈣化灶的檢出，也不如鉬靶可靠。磁共振檢查（MRI）：優(yōu)點：磁共振檢查對軟組織非常敏感，因此其敏感性、特異性都很高，可以說是乳腺最佳檢查方法之一了。有些朋友因為磁共振機器很像CT就誤以為磁共振檢查要接受放射線損傷，其實磁共振檢查是沒有放射性損傷的。它不僅能反映乳腺腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，還能反映病灶的血流動力學(xué)情況。對于病灶比較隱匿的乳腺癌有明顯的優(yōu)勢，也有助于發(fā)現(xiàn)致密性乳房、隆乳術(shù)后患者的乳腺癌原發(fā)病灶。目前作為超聲和X線無法鑒別后的選擇或是對腫瘤患者良性、惡性的鑒別診斷、以及作為乳腺癌治療前后的療效評估等。局限：乳腺磁共是要做增強掃描的，檢查前需要向血管內(nèi)注射造影劑，對造影劑過敏是禁用的。另外磁共振掃描的過程比較繁瑣，時間長（一般超過20分鐘），且費用較高。檢查時需要俯臥位（趴在檢查床），有些人較難堅持。需要有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師仔細閱片，報告等待時間長等原因，不作為乳腺癌的首選篩查手段。可見，不管是超聲、鉬靶還是磁共振檢查都有其各自的優(yōu)點和不足，因此并不是誰取代誰的問題，臨床中，醫(yī)生會根據(jù)需要選擇合適的（非最貴的?。z查方法。目前，乳腺超聲和鉬靶對乳房病灶的觀察和判斷最為便捷，準確性也高，因此稱為乳房檢查的“黃金搭檔”?，F(xiàn)在明白為什么有些人“做了鉬靶還要再做超聲檢查”了吧？祝您無病樂呵呵，有病早康復(fù)！