心血管內(nèi)科

據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，目前冠心病是全球最常見的死亡原因之一，其致死人數(shù)超過所有腫瘤死亡人數(shù)的總和，近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，可以說冠心病已成為威脅人類健康的主要疾病之一，是人類健康的“頭號殺手”。新冠疫情肆虐以來，給人們的工作生活帶來極大影響。對于那些罹患慢性疾病需要長期服藥和治療的病人來說，尤為如此。冠心病的病人便是其中之一。經(jīng)過臨床確診的冠心病病人，包括單純藥物保守治療的、冠脈支架術(shù)后和冠脈搭橋術(shù)后的病人，均需要服用一些藥物，這些藥物中，有的是因為支架術(shù)后需要服用一定時間可以停掉的，但大多數(shù)是因為冠心病本身需要服用的，能夠改善冠心病的預(yù)后。有些病人因為現(xiàn)如今的疫情形勢，不愿意或不敢去醫(yī)院而隨意中斷服藥，有時會造成嚴(yán)重的后果，甚至有生命危險。因此，有必要向大家介紹一下冠心病的用藥常識。冠心病常用的藥物主要可分為以下幾大類：（1）抗血小板聚集藥：阿司匹林為首選藥物，維持量為每天75～100毫克，所有冠心病患者沒有禁忌證應(yīng)該長期服用，這類藥物可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。另外一類抗血小板聚集藥為ADP抑制劑，這類藥物包括噻氯吡啶，氯吡格雷，替格瑞洛，普拉格雷等等。一般來說，支架術(shù)后的患者需要雙聯(lián)抗血小板藥物治療，即常規(guī)服用阿司匹林+一種ADP抑制劑（如氯吡格雷），其中阿司匹林應(yīng)該長期服用，氯吡格雷服用時間為6-12個月，12個月后視病情調(diào)整或停藥。阿司匹林的副作用是對胃腸道的刺激，較常見的癥狀有惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等，胃腸道潰瘍患者要慎用。這類藥物共同的不良反應(yīng)為出血、皮疹以及一些胃腸道癥狀。（2）調(diào)脂藥物：所有冠心病患者,除非有禁忌癥，均需長期服用。主要為他汀類藥物，常用藥物有：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等，高膽固醇血癥特別是低密度脂蛋白膽固醇的增高和冠心病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切有關(guān)，因此必須控制血脂。他汀類藥物主要通過降低低密度脂蛋白膽固醇來保護心血管。他汀類藥物的常見不良反應(yīng)與用藥劑量相關(guān)，主要需要警惕肌病和肝臟功能受損，其他還有胃腸反應(yīng)、皮膚潮紅、頭痛等。他汀相關(guān)性肌病臨床表現(xiàn)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。一般通過定期血液檢查，可以及時排除。（3）減慢心率的藥物：所有冠心病患者,除非有禁忌癥，均需長期服用。這類藥物為β受體阻斷劑，常用藥物有：美托洛爾、比索洛爾和兼有α受體阻滯作用的卡維地洛、阿羅洛爾等。這類藥物可以減慢心率，降低心肌耗氧量，減少心臟做功，一方面可以使受損的心肌得到休息，另一方面也減少不必要的能量消耗。用藥時要注意監(jiān)測心率，心率不要低于50次/分鐘，同時哮喘或支氣管痙攣性慢性阻塞性肺病禁用。（4）腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：所有冠心病患者,除非有禁忌癥，均需長期服用。包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）。這類藥物的主要作用是能夠減輕心室重構(gòu)，延緩心力衰竭，同時可以擴張外周血管，降低血壓，減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧，保護心臟。常用ACEI類藥物有：依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出現(xiàn)明顯的干咳副作用，可改用血管緊張素2受體拮抗劑，包括：纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。用藥過程中要注意防止血壓過低。（5）其他：根據(jù)具體情況的不同，還可能需要一些對癥和輔助的藥物，如保護胃粘膜的藥物、擴張冠脈血管的藥物，以及治療其它相關(guān)基礎(chǔ)疾病如降血糖的藥物等?？傊?，已經(jīng)明確為冠心病的患者，需要服用幾種常規(guī)的藥物以防治病情加重，其中大多數(shù)藥物是針對冠心病本身所需，個別藥物在支架術(shù)后需要服用一段時間，然后根據(jù)醫(yī)囑停用。除此之外，患者還應(yīng)該改善不良的生活方式，積極控制血糖、血壓、血脂等相關(guān)危險因素。

頸動脈是反映全身動脈狀態(tài)的理想窗口。頸動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)，其發(fā)生與高血壓、高血脂、高血糖等因素有關(guān)。動脈粥樣硬化斑塊破裂及繼發(fā)的血栓形成是腦卒中及急性冠狀動脈綜合征發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)。但是，有頸動脈斑塊的患者不用過分緊張。頸動脈斑塊是否會導(dǎo)致心、腦血管事件的發(fā)生，還取決于頸動脈處的斑塊是否穩(wěn)定。如果斑塊穩(wěn)定，則即使有輕中度的頸動脈狹窄亦是良性的；而不穩(wěn)定的斑塊則容易破裂引發(fā)血栓事件。易損斑塊是指易導(dǎo)致血栓形成或能快速發(fā)展為罪犯病變的所有斑塊。對易損斑塊的有效識別是早期預(yù)警并加強干預(yù)進而預(yù)防心腦血管事件風(fēng)險的重點。

風(fēng)濕性心臟病是臨床上常見心臟病之一，其中風(fēng)心病二尖瓣狹窄在臨床上發(fā)病率最高，患者都有左心房增大、心房纖顫、肺淤血以及右心擴大，體循環(huán)瘀血等表現(xiàn)。外科手術(shù)換瓣是臨床最佳處理方式，早期換瓣臨床預(yù)后良好，但很多二尖瓣狹窄患者，尤其在我國，往往在疾病晚期才考慮手術(shù)，結(jié)果在換瓣手術(shù)后癥狀體征并沒有明顯減輕，仍然表現(xiàn)為心腔擴大、心房纖顫和心衰。本文觀察了中西醫(yī)結(jié)合治療20例風(fēng)心病二尖瓣狹窄術(shù)后心衰患者，并與單純西藥治療20例相對照，報告如下：1 資料與方法1.1 臨床資料2005年10月至2009年10月本院門診和病房住院患者40例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在本院或外院行二尖瓣置換術(shù)，所有患者術(shù)后均存在心衰表現(xiàn)，中醫(yī)診斷符合心衰病表現(xiàn)，證型屬于陽虛水泛，年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；有嚴(yán)重精神疾患（精神分裂癥、神經(jīng)癥等），不能配合；有嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、全身免疫性疾病、惡性腫瘤，可能影響實驗結(jié)果；急性冠脈綜合征患者。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為治療組和對照組，每組20例。對照組中，男性8例、女性12例，年齡(67. 8 ±11. 7)歲；治療組中，男性9例、女性11例，年齡(65. 8 ± 8. 4)歲。兩組患者的年齡、性別、服藥情況等差異無顯著性意義( P > 0. 05) 。1. 2 方法1. 2. 1 對照組：常規(guī)應(yīng)用西藥硝酸脂類（單硝酸異山梨酯緩釋膠囊：長效異樂定）、β—受體阻滯劑(美托洛爾)、抗凝血藥物(華法林鈉)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(培哚普利)、利尿劑（呋塞米）、醛固酮受體拮抗劑（安體舒通）和洋地黃類（地高辛）。劑量根據(jù)患者個體情況增減，療程3個月。1. 2. 2 治療組：在西藥治療基礎(chǔ)上加用溫陽利水，瀉肺平喘中藥，每日1劑。溫陽利水瀉肺平喘中藥組成：熟附子（后下）9g、茯苓20g、豬苓20g、益母草20g、葶藶子20g、桑白皮20g。臨床根據(jù)癥狀不同適當(dāng)予以辨證加減，療程3個月。1. 3 觀察指標(biāo)：中醫(yī)癥候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]制定的標(biāo)準(zhǔn)，包括胸悶、心悸、或怔忡不已，氣喘，咳吐泡沫痰涎，面浮足腫，不能平臥，尿少。苔白膩或白滑，脈弦滑數(shù)疾或結(jié)代。療效判定根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的標(biāo)準(zhǔn)。心臟超聲：采用美國HP5500型心臟彩色多普勒超聲心動圖機，治療前后分別測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDd），左心房內(nèi)徑（LAD）。治療前后各測一次。血漿BNP（B—型利鈉肽，ng/L）：清晨空腹抽肘靜脈血，高靈敏度免疫放射法(IRMA)檢測。治療前后各測一次。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件，治療前后采用組內(nèi)比較的配對T檢驗，兩組間采用獨立T檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05為具有顯著性差異，P<0.01為具有非常顯著性差異。2 結(jié)果：2.1 中醫(yī)癥候療效比較對照組顯效1例，有效11例，無效8例，總有效率12（60%）例；治療組顯效6例，有效13例，無效1例，總有效率19例（95%）。兩組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.05），結(jié)果見表1。表1 中醫(yī)癥候療效比較組別 例數(shù) 顯效 有效 無效 總有效率對照組 20 1 11 8 12（60%）治療組 20 6 13 1 19（95%）**X =7.03，P<0.052.2 心臟超聲學(xué)及BNP比較對照組治療前后LVEDd和LAD無顯著改善（P>0.05），治療組治療前后LVEDd和LAD無顯著改善（P>0.05），治療組治療前LAD較對照組顯著非常顯著性增大（P<0.01）；對照組和治療組治療前后LVEF均有顯著性增加（P<0.05），兩組間比較無顯著性差異（P>0.05）；對照組和治療組治療前后BNP均無顯著性增加（P>0.05），兩組間比較無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)果見表2表2 心臟超聲及BNP比較組別 例數(shù) LVEDd LAD LVEF BNP對照組 20 療前 55.50±6.75 44.60±5.54 45.20±6.35 175.19±197.34 療后 52.70±6.19 43.90±4.24 48.95±6.06# 163.71±186.58治療組 20 療前 55.30±6.87 52.50±6.43** 44.85±5.63 157.83±135.16 療后 52.40±6.28 41.95±3.89 49.25±6.39# 145.38±124.42**，組間比較，P<0.01；#，組內(nèi)治療前后比較，P<0.05。3 討論：風(fēng)濕性心臟病是臨床上常見心臟疾病之一，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)左心房增大，肺靜脈瘀血，最后到肺動脈高壓，右心擴大和右心心力衰竭，出現(xiàn)外周水腫。臨床上研究發(fā)現(xiàn)，很多風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換手術(shù)時機已晚，手術(shù)后患者仍然存在左右心心衰，而且由于大多數(shù)患者存在心房纖顫，左心房擴大不能回縮，造成癥狀持續(xù)存在，患者苦不堪言。與此相反，臨床上尚沒有一部指南來規(guī)范二尖瓣置換術(shù)后心衰患者的治療，常規(guī)治療心衰的方法不適應(yīng)于這部分患者。中醫(yī)藥治療心衰具有獨特優(yōu)勢，可以通過辨證論治，改善患者的臨床預(yù)后。風(fēng)濕性心臟病術(shù)后患者可歸于祖國醫(yī)學(xué)的“喘證”、“水腫”、“胸痹”等的范疇中，從病機來看，患者總屬于陽虛水泛，心神不寧。病位在心肺腎三臟，心主血脈，心氣虛或心陽不足則鼓動無力，心血運行不暢，肺為水之上源，主治節(jié)，布散津液，肺虛則水液布散無權(quán)，聚而為飲、為痰，阻礙氣機運行。腎主水，腎虛則水液不能蒸騰氣化，水氣凌心射肺則心悸喘促發(fā)作，水液代謝無力則尿少。葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略 》，功能瀉肺行水，下氣平喘。主治痰涎壅盛，咳喘胸滿。,葶藶子為瀉肺臟氣郁水飲、利濕平喘要藥，專瀉肺氣，瀉肺既能瀉水，其含有強心甙，有強心、減慢心率、增加心輸出量、降低肺靜脈壓的作用，達到改善心肺功能的目的[2]。真武湯出自《傷寒論》，為溫陽利水代表方，現(xiàn)代研究真武湯具有顯著利尿作用[3]。二方相合，既能瀉肺平喘又能溫陽利水。本文以葶藶大棗瀉肺湯合真武湯治療20例風(fēng)心病術(shù)后患者，并與20例西藥組相對照，中醫(yī)癥候總有效率具有顯著性提高（95% vs 60%）（P<0.05）；在心房內(nèi)徑改善上，雖然二組治療后無顯著差異，但治療前治療組的左房內(nèi)徑非常顯著增大（P<0.01），證明治療組在改善左房內(nèi)徑上優(yōu)于單純西藥組。風(fēng)心病二尖瓣狹窄術(shù)后患者，往往均伴有心房纖顫，左心房多持續(xù)擴大，而中藥治療后有明顯縮小趨勢，提示中藥治療能夠改善患者的預(yù)后。LVEF二組治療前后均有顯著性改善（P<0.05），BNP無顯著性改善。心室肌細(xì)胞釋放BNP，血漿BNP水平與心衰的嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)，臨床敏感性與特異性均達90%以上，BNP越高，心衰越嚴(yán)重。風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者的左心室未受到影響，故治療前后左心室大小無明顯改善，代表心衰嚴(yán)重程度的BNP也無明顯差異，LVEF二組治療前后有明顯改善，兩組間比較無顯著差異。提示以葶藶大棗瀉肺湯合真武湯治療風(fēng)心病二尖瓣置換術(shù)后心衰具有減輕臨床癥狀，改善左心房大小的功能。參考文獻：1. 中華人民共和國衛(wèi)生部. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 ( 第二輯). 1993: 57- 62.2. 柏正平，鄭兵，卜獻春，等. 復(fù)方葶藶子膠囊對肺動脈高壓和心肌收縮力影響的實驗研究. 湖南中醫(yī)雜志, 2000, 16 (1) : 59 - 603. 禚君，謝人明，胡錫琴，等. 真武湯利尿作用研究，中藥藥理與臨床，2009; 25 (4)：10-12