腎病科

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)1 診斷1.1 診斷要點(diǎn)⑴有確切的糖尿病病史，病程常在6～10 年以上；⑵尿白蛋白排出率(UAE) 在6 個(gè)月內(nèi)連續(xù)2 次>20μg/min(或>30 mg/24 h)，甚至顯性蛋白尿（>0.5 g/24 h）或有腎病綜合征的臨床特點(diǎn)；常伴有高血壓，眼底可發(fā)現(xiàn)微血管瘤；晚期出現(xiàn)腎功能衰竭。有以下情況需除外其他腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理活檢明確診斷：①1 型糖尿病病史不足10 年，出現(xiàn)蛋白尿；②無明顯誘因而腎功能急劇惡化者；③無糖尿病視網(wǎng)膜病變者；④有明顯血尿者。1.2 鑒別診斷⑴原發(fā)性腎病綜合征：糖尿病繼發(fā)性腎病綜合征必須和原發(fā)性腎病綜合征相鑒別；①糖尿病繼發(fā)性腎病綜合征常有糖尿病史10 年以上，而糖尿病并發(fā)原發(fā)性腎病綜合征者則不一定有這么長(zhǎng)時(shí)間；②前者往往同時(shí)有眼底改變，必要時(shí)作熒光眼底造影，可見微動(dòng)脈瘤等糖尿病眼底變化，后者則不一定有；③前者往往同時(shí)有慢性多發(fā)性神經(jīng)炎、心肌病、動(dòng)脈硬化和冠心病等，后者不一定有；④前者尿檢查通常無紅細(xì)胞，后者可能有；⑤前者每有高血壓和氮質(zhì)血癥，后者不一定有。⑥對(duì)鑒別診斷有困難的腎病綜合征，應(yīng)做腎活檢。⑵急性腎小球腎炎：青少年糖尿病患者在病情穩(wěn)定、血糖控制良好的情況下突然出現(xiàn)浮腫、蛋白尿，不管是否有腎功能惡化，均需與急性腎小球腎炎相鑒別。急性腎小球腎炎發(fā)病前1～3 周多有感染史，急性起病，少尿、浮腫出現(xiàn)早，90%血壓升高，尿檢有腎小球性血尿，血補(bǔ)體C3 有一過性下降；⑶其他病因引起的蛋白尿：老年糖尿病患者合并有高血壓、腎動(dòng)脈硬化時(shí)，也可有蛋白尿。嚴(yán)重高血壓引起的蛋白尿，血壓一經(jīng)控制則蛋白尿減少，且雖有蛋白尿但蛋白量少，早期以腎小管功能損害為主。其他如劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、心功能不全等均可引起尿蛋白增加，但可通過詳詢病史、觀察臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他相關(guān)檢查協(xié)助鑒別。2 辨證分型2.1 本證（1）陰虛燥熱證主癥：口干欲飲，易饑多食，心煩失眠，尿頻，便秘；次癥：急躁易怒，面紅目赤，心悸怔忡，頭暈?zāi)垦?；舌脈：舌紅、苔黃，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。（2）氣陰兩虛證主癥：倦怠乏力，心悸氣短，頭暈耳鳴，自汗、盜汗；次癥：面色白，心煩失眠，遺精早泄，口渴喜飲；舌脈：舌淡紅、少苔或花剝，脈濡細(xì)或細(xì)數(shù)無力。（3）脾腎氣虛證主癥：小便頻數(shù)或清長(zhǎng)，或渾濁如脂膏，納呆，疲乏；次癥：面色蒼白，腰膝酸軟，或少尿，肢體浮腫；舌脈：舌淡胖、苔簿白，脈細(xì)帶滑。（4）陰陽(yáng)兩虛證主癥：精神委靡，形寒肢冷，大便泄瀉，陽(yáng)痿，遺精；次癥：面色蒼白無華，倦怠乏力，面目浮腫，腰酸耳鳴；舌脈：舌淡、苔白，脈沉遲或沉細(xì)無力。2.2 標(biāo)證（1）濕證①濕熱證主癥：脘腹脹滿，納呆惡心；次癥：渴不多飲，口有穢臭，肢體重著，頭重如裹；舌脈：舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。②寒濕證主癥：脘腹脹滿，便溏泄瀉，面色無華；次癥：惡心嘔吐，形寒肢冷；舌脈：舌淡、苔白膩，脈沉遲無力。（2）瘀證主癥：肢體麻痛，胸痹心痛，唇紫暗；次癥：手足紫暗，中風(fēng)偏癱，舌下青筋顯露或舌有瘀斑；舌脈：舌紫暗或有瘀斑，舌下青筋顯露，苔薄，脈澀不利。（3）痰瘀證主癥：心胸窒悶，頭暈?zāi)垦?，肢沉體胖；次癥：嗜睡，痰多口黏，胸悶氣短，肢體酸痛；舌脈：舌暗邊有齒痕、苔濁膩，脈弦滑。

濕熱，原指病邪，現(xiàn)指具有濕熱特征的病證類型，以內(nèi)傷雜病中多見。其定義為水濕或自外而入，或由內(nèi)傷而生，乃至水濕蘊(yùn)蓄不化，日久化熱，熱與濕合，則成濕熱之證。濕熱證的臨床表現(xiàn)既要分偏濕、偏熱的不同，又要區(qū)分上、中、下三焦部位之差異，各具特點(diǎn)，如上焦?jié)駸嵴?，常見慢性腎病并發(fā)感冒，急、慢性咽炎，扁桃腺炎以及皮膚疔瘡癤腫之病變，癥見發(fā)熱咽痛，咳嗽，咯痰不暢，痰黃膩稠等；中焦?jié)駸嵴?，其中脾胃濕熱癥見納食減退，口干不欲飲，大便干結(jié)或溏泄穢臭，數(shù)日一行，惡心嘔吐，腹脹；肝膽濕熱癥見口苦脅痛，煩躁易怒，小便黃赤，脈弦滑數(shù)。下焦?jié)駸嵴甙螂诐駸岚Y見尿頻，尿急，尿痛，少腹脹滿；大腸濕熱癥見大便赤白，下痢膿血，里急后重。但從腎臟疾病的形成來看，由單純外感引起者少，若見于急性者易愈，如上呼吸道感染。而內(nèi)傷脾胃，運(yùn)化失常，脾胃濕熱者為多，肝膽濕熱為次，大多數(shù)慢性腎病患者多見有中焦?jié)駸嶂?，主要表現(xiàn)為為脘悶納呆、腹脹、口苦或口粘甜、口臭、或惡心、嘔吐，小便黃赤、泡沫尿、血尿、或混濁，大便溏垢或滯澀不爽，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)等一系列癥狀。腎臟病中濕熱形成的原因，錯(cuò)綜復(fù)雜，既有外感濕熱之邪所致的，也有濕熱內(nèi)生的，還有內(nèi)外合邪以及藥物飲食等原因，均可產(chǎn)生濕熱證。根據(jù)歷代醫(yī)家論述，結(jié)合現(xiàn)代臨床資料的總結(jié)分析，濕熱的產(chǎn)生大概有以下幾種因素：（l）素體正虛，先天稟賦不足，或病后體弱，復(fù)感風(fēng)熱之邪，外邪與內(nèi)濕相合，而成濕熱。（2）憂思勞倦脾胃內(nèi)傷，饑飽無常，脾氣虧損，水濕內(nèi)生，郁而化熱，釀成濕熱。（3）居住濕熱之地，或冒雨涉水，水濕之氣內(nèi)侵，或平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生?！罢龤鈨?nèi)存，邪不可干”，慢性腎病濕熱致病是總以臟腑虛損為基礎(chǔ)，其中以脾胃虛弱為主要的病機(jī)特點(diǎn)。一由肺而脾胃，一由經(jīng)絡(luò)入臟腑。肺虛不能化氣，脾虛不能散精，或形寒飲冷，或酒客中虛，傷及脾陽(yáng)，在中則不運(yùn)痞滿；傳下則潤(rùn)泄腹痛。傷于胃，則嘔逆不食，腹脹胸痛；兩傷脾胃，既有脾證，又有胃證也。傷胃陰則見口渴不飲，傷及脾陰，則癥見舌苔先灰滑，后反黃燥，大便堅(jiān)結(jié)。即中土脾虛，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，升清降濁之功能失司，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，日久化為濁毒，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)，久致血絡(luò)瘀阻為患。所以腎病中常常出現(xiàn)脾胃升降失司之癥候：納差、惡心、嘔吐、腹瀉、便結(jié)，慢性腎衰出現(xiàn)脾胃功能紊亂者可達(dá)90%以上，而消化系統(tǒng)癥狀的輕重與腎功能衰竭程度及尿素氮、酸中毒變化成相關(guān)性。表現(xiàn)為濕熱之邪留于三焦，但以中焦?jié)駸嶙顬槌Ｒ?，中焦?jié)駸岬漠a(chǎn)生，是由于水液代謝失調(diào)，水濕內(nèi)生，日久化熱，熱與濕合，留戀中焦而成?！疤巸?nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，這句話是對(duì)濕熱病形成的病因病機(jī)最精辟的概括，也同樣適用于腎臟病中焦?jié)駸嶙C的發(fā)生發(fā)展過程。中焦?jié)駸狃鰷?，影響脾胃的運(yùn)化、腐熟功能，逐漸產(chǎn)生以脾胃功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的癥狀。由于濕熱之邪影響脾胃升降功能，脾氣不升，水谷精微無以健運(yùn)，胃氣不降，濕濁之邪得以上逆，所以臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、納差。自上世紀(jì)七十年代中期開始，臨床醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到慢性腎病濕熱證病機(jī)的基本特點(diǎn)，開始把濕熱證從腎小球疾病的一種兼夾證列為主要證型，從1983年到2006版的6次慢性腎衰辨證分型及療效評(píng)定方案，均把濕熱作為一個(gè)主要兼證，認(rèn)識(shí)到濕熱內(nèi)蘊(yùn)常為整個(gè)慢性腎炎治療過程中最為嚴(yán)重的干擾因素，各種慢性腎病，其病邪離不開濕和熱，腎病濕熱證是腎病最為常見的證型。本人所做的慢性腎衰臨床癥候調(diào)查也證實(shí)了這一點(diǎn)。濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，作為慢性腎病的重要臨床表現(xiàn)和致病因素，貫穿疾病的始終，其特點(diǎn)就是濕中生熱，熱處濕中，濕熱互結(jié)，難解難分，濕得熱則愈深，熱因濕而愈熾，每致慢性腎病不易速愈，療程延長(zhǎng)，療效難以鞏固。濕熱之邪耗氣傷陰后又給治療帶來困難，滋陰不當(dāng)反助濕邪，補(bǔ)氣過溫助熱為虐，清熱則苦寒生濕，利濕易傷氣陰助火。正氣虧虛后，腠理不密，易受外感，外邪每從熱化，導(dǎo)致濕熱證反復(fù)產(chǎn)生與惡化。并通過文獻(xiàn)匯總分析，慢性腎病中常用祛濕藥根據(jù)功效的不同分為：健脾化濕的黨參、白術(shù)；祛風(fēng)勝濕的羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、雷公藤；利水滲濕的豬苓、茯苓、玉米須；清熱利濕的車前子、碧玉散、石韋、米仁根、金雀根；苦寒燥濕的大黃、黃芩、黃柏；苦溫燥濕的蒼術(shù)、半夏；清熱化濕的知母、黃連；化濕降濁的紫蘇、蠶砂；解毒除濕的土茯苓、連翹；以及清熱解毒活血的蛇舌草、蒲公英、積雪草、六月雪、蛇莓、龍葵、半邊蓮、半枝蓮、藤梨根等等。臨床上在治療患者時(shí)，常常根據(jù)征候特點(diǎn)的不同，選擇不同種類的祛濕藥配伍，提高療效，但是其中最重要的就是健脾化濕的應(yīng)用，只有中焦脾胃之升降如常，司水濕運(yùn)化之職，則可水濕除而三焦暢，濁毒消而氣機(jī)達(dá)，慢性腎衰就有緩解之望。我科創(chuàng)制的健脾清化方、腎病2號(hào)方、腎衰顆粒系列方，以及溫脾湯的系列演變?cè)谂R床上的應(yīng)用，通過系列臨床和實(shí)驗(yàn)研究，表明清化中焦?jié)駸峥梢悦黠@改善慢性腎衰濕熱證的臨床表現(xiàn)，降低血肌酐水平，對(duì)延緩腎衰的進(jìn)展有較好的臨床療效。總之，通過調(diào)理脾胃氣機(jī)升降，佐以清化濕熱，注意降逆泄?jié)?，在慢性腎衰的治療中占有相當(dāng)重要的地位，可促進(jìn)機(jī)體自身功能的恢復(fù)，延緩慢性腎衰的進(jìn)展。

腎臟疾病是一種常見病，無論何種原因（原發(fā)性腎病，繼發(fā)性腎病），如果得不到有效的治療，達(dá)到一定程度的腎臟損害后都會(huì)發(fā)生腎功能衰竭，進(jìn)行性和不可逆轉(zhuǎn)的后果。最終造成尿毒癥透析治療以維持生命。因此，許多慢性腎病腎功能衰竭的早中期患者迫切需要一些延緩以及終止腎功能衰竭的治療方法。從目前的治療手段方法分析，患者除了醫(yī)生的正規(guī)用藥中西醫(yī)結(jié)合的治療措施外，飲食控制飲食治療如低蛋白飲食（LPD）限制蛋白攝入在0.6/kg體重左右和維持足夠熱量的供給以及限鉀、磷、低鈉、低嘌呤飲食等能有效的延緩慢性腎功能衰竭的病程進(jìn)展。目前通過國(guó)內(nèi)外大量臨床的研究證實(shí)，持續(xù)性的開展飲食治療能：1、減緩慢性腎衰腎功能的惡化；2、降低尿素氮肌酐的指標(biāo)；3、緩解高血鉀、高磷、高嘌呤對(duì)機(jī)體的影響；4、降低蛋白尿的排泄率；5、改善尿毒癥腎功能衰竭的臨床癥狀；通過以上的研究結(jié)果持續(xù)性的飲食治療是輔助慢性腎病腎功能衰竭不可忽視的重要部分。因此，飲食治療與藥物治療在緩解腎衰的進(jìn)展中有著同等的作用。作為患者應(yīng)該重視開展科學(xué)飲食方法，積極配合藥物治療，以最大限度的保護(hù)腎功能以緩解腎功能的惡化。慢性腎功能衰竭患者，為了早期防治腎功能的惡化建議在CKD-3期前開始飲食治療，低蛋白飲食（LPD）的原則：1、每日總量控制：一般認(rèn)為0.6g/kg/日可以維持氮平衡，為了短期間內(nèi)達(dá)到降低尿毒素和減輕癥狀，蛋白可限制更低但必須補(bǔ)充其它優(yōu)質(zhì)蛋白。2、限制植物蛋白的攝入比例；3、分配在三餐中的食物應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白（禽、蛋、魚、肉）和淀粉食物為主；4、選擇食物品種以低磷、低鉀、低嘌呤、低脂肪為宜；5、必須堅(jiān)持持續(xù)的飲食療程；根據(jù)低蛋白飲食原則，配置飲食方案能科學(xué)有效的輔助治療慢性腎病及腎功能衰竭。以下具體說明怎樣開展飲食治療：1、總量控制：慢性腎衰患者每日攝入蛋白總量一般為0.6g/kg/日為宜。但根據(jù)患者腎功能損害的程度和排泄尿毒素，自身營(yíng)養(yǎng)狀況可適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，如腎功能GFR（腎小球?yàn)V過率）在60以上可調(diào)整為0.7g/kg/日，如GFR在30以下則調(diào)整0.5g/kg/日。換算舉例：如患者體重為55kg則x 0.6g=33g（每日攝入蛋白總量）如患者GFR30以下則 x 0.5g=27.5g（每日攝入蛋白總量）2、限制植物蛋白攝入比例：一般對(duì)于植物蛋白如：豆制品、椰奶、植物蛋白粉等給予限制減少食用。3、合理分配每日三餐中的蛋白攝入量：以淀粉食品（特制淀粉年糕、面條、糕點(diǎn)）為主食，合理配置肉類、禽、蛋、淡水魚、蝦、蔬菜、水果等食物。做到盡量可口調(diào)整花樣能接受長(zhǎng)期食用，（參考菜單見后）4、選食物中的含磷、含鉀、嘌呤、脂肪低的食物為宜。（參考見后菜單）蛋黃含磷、脂肪較多不宜食用，為減少食物中磷，嘌呤的含量把肉、魚、部分蔬菜用沸水煮后棄水食用是一種有效的方法。5、患者一旦開展飲食方案，應(yīng)該持續(xù)堅(jiān)持下去，這樣才能得到較為顯著的效果。并結(jié)合定期化驗(yàn)檢查腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血漿蛋白量、血脂，蛋白尿等以進(jìn)一步觀察療效和調(diào)整飲食方案。6、特別注意飲食控制，低蛋白飲食為早中期腎衰的患者有效，盡早開展才能盡早受益?；颊呷绻M(jìn)入尿毒癥晚期，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、消化不良，無法保證正常飲食，尿毒癥合并癥如：心包炎，周圍神經(jīng)病變，嚴(yán)重的高血壓不能控制，嚴(yán)重水腫，血漿低蛋白癥及大量蛋白尿時(shí)則不宜開展低蛋白飲食治療。參考方案：患者男性 體重60公斤 能從事輕體力工作飲食狀況良好，腎功能為早中期損害，肌酐指標(biāo)150~200umol/L根據(jù)飲食方案確定每日攝入蛋白總量：60kg x 0.6g =36g（每日攝入蛋白總量）（可適當(dāng)調(diào)整為36以下）分三餐的比例，早餐10克、午餐14克、晚餐12克早餐：白米粥150g（碗）+ 饅頭35g/只 + 雞蛋/只 含蛋白2g + 含蛋白2g + 含蛋白6g=10g或 牛奶200ml+ 切片面包35g + 餅干25g 含蛋白6g + 含蛋白2g + 含蛋白2g=10g午餐：低蛋白年糕或面條200g（低于0.3g蛋白）一般可以忽略配料：蔬菜1~2份（含蛋白2~4克）+肉絲30~40克（含蛋白6~8克）或雞蛋一個(gè)或魚肉一份，總量應(yīng)低于14g蛋白晚餐：低蛋白年糕或面條200g配料：蔬菜1~2份（含蛋白2~4克）+肉絲30~40克（含蛋白6~8克）或雞蛋一個(gè)或魚肉一份，總量應(yīng)低于12g蛋白。