血管外科

維持血透患者的生命線(xiàn)-血透通路腎功能衰竭病人需要進(jìn)行規(guī)律的腹膜透析或血液透析來(lái)清除體內(nèi)的有害物質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡。血透通路即俗稱(chēng)的瘺管是維持他們的生命線(xiàn)，如果血透通路不暢或閉塞，無(wú)法血透或無(wú)法達(dá)到要求的透析量，則面臨著代謝性酸中毒、高血鉀、心功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡。因此建立和維護(hù)血透通路對(duì)于慢性腎功能不全尿毒癥期患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。仁濟(jì)醫(yī)院血管外科于上世紀(jì)九十年代初開(kāi)展建立血透通路的研究工作，是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展這項(xiàng)工作的血管外科，在我院腎臟內(nèi)科的支持和配合下，在血透通路的建立和疑難雜癥的處理上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)已積累數(shù)千例病例，年均手術(shù)達(dá)500例，手術(shù)成功率超過(guò)95%，來(lái)診治的病例遍及海內(nèi)外。在國(guó)內(nèi)率先建立了一系列診療規(guī)范，包括①建立采用超聲、造影、CT等方法術(shù)前評(píng)估、術(shù)后隨訪(fǎng)體系，通過(guò)術(shù)前準(zhǔn)確的血管條件評(píng)估，保證了極高的手術(shù)成功率。②血透通路的選擇方式嚴(yán)格遵循國(guó)際指南，手術(shù)技巧的提高使自體動(dòng)靜脈瘺的比例和成功率大大提高。③人工血管動(dòng)靜脈瘺的建立及并發(fā)癥處理，病例數(shù)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先。④率先開(kāi)展了血透通路的腔內(nèi)治療，大大減輕患者的住院時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷。⑤率先開(kāi)展中心靜脈狹窄或閉塞的診療，特色鮮明。那么有哪些常見(jiàn)問(wèn)題呢？l 透析的作用是什么？腎臟基本的兩大功能是：一、清除身體代謝后所產(chǎn)生的廢物。二、維持身體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)及水分的平衡。當(dāng)腎功能衰竭尿毒癥期時(shí)腎臟已失去它應(yīng)有的作用，就需要通過(guò)透析來(lái)替代腎臟的功能，否則會(huì)出現(xiàn)高血鉀、代謝性酸中毒、心衰等并發(fā)癥危及生命。l 透析有幾種方法？透析分為血液透析和腹膜透析兩種。腹膜透析會(huì)經(jīng)由外科手術(shù)在下腹部置放一條小的管子，透析溶液經(jīng)由這個(gè)管子進(jìn)入腹腔，并且存留在那兒幾個(gè)小時(shí)，然后，將攜帶著體內(nèi)代謝廢物的透析溶液引出來(lái)。血液透析經(jīng)由針的穿刺，將身體內(nèi)的血流引導(dǎo)到血液透析機(jī)上，經(jīng)過(guò)機(jī)器的清洗，再由另一穿刺針將清潔的血液回流入身體。l 選擇哪種透析方式？選擇哪種透析方式一般要看病人意愿、生活方式、年齡、血管狀況等等各種條件。如果年紀(jì)不算太大，血管條件好，心臟功能穩(wěn)定，能每周三次到醫(yī)院去，建議做血液透析治療。相反，如果血管不好，心臟功能不穩(wěn)定，沒(méi)做過(guò)腹部手術(shù)，行動(dòng)不便的，家庭護(hù)理者高素質(zhì)的話(huà)可以選擇腹膜透析，因?yàn)楦鼓ね肝鲆笞o(hù)理的人學(xué)會(huì)居家環(huán)境的消毒和腹膜透析的操作等。l 透析患者飲食有什么要注意的嗎？不管選擇哪種透析方式，只要是充分透析，飲食一般不受太多限制。稍微注意一下即可：優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣、足夠熱量、低鉀、低磷、富含維生素的飲食。如果水腫，水要受限制，每日進(jìn)水量=前一日尿量+500ml-所有食物和藥物的含水量。腹膜透析的蛋白質(zhì)攝入量要求吃更多一些。l 血透“瘺管”是要放一根管子在體內(nèi)嗎？許多患者以為制作血透瘺管是要在前臂用手術(shù)的方法置放一根管子來(lái)血透，其實(shí)不是這樣的。血液透析時(shí)，人體的血液需迅速進(jìn)入透析器內(nèi)，經(jīng)洗凈后再流回體內(nèi)，這樣的過(guò)程一周要反復(fù)進(jìn)行幾次。上肢淺部靜脈容易穿刺，但由于靜脈血流速度太慢，血流量難以達(dá)到透析的要求；動(dòng)脈或深部靜脈血流量大，可滿(mǎn)足血透要求，但部位較深，穿刺難度大且不易反復(fù)使用。因此需要用手術(shù)的方法將動(dòng)脈與上肢淺部靜脈連接起來(lái)，稱(chēng)之為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)即瘺管(圖1)。這樣淺部靜脈里流的是動(dòng)脈血，血透時(shí)，直接穿刺淺靜脈，使血流量達(dá)到透析的要求，而且可以反復(fù)穿刺，以進(jìn)行規(guī)律血透。這種方法是臨床最常見(jiàn)的手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷小，一般在腕部或肘部2至4厘米的切口，只是動(dòng)靜脈的吻合，不用放什么管子在體內(nèi)。圖1 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺l 什么時(shí)候需要行人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？當(dāng)患者自身沒(méi)有合適的淺部靜脈可供穿刺如靜脈過(guò)細(xì)、不連續(xù)，或動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈狹窄，或者患者上肢過(guò)于肥胖，淺靜脈位置較深無(wú)法穿刺則擬行人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。即將一段40厘米長(zhǎng)的人工血管埋于皮下，兩端分別連接于自體動(dòng)、靜脈(圖2)，血透時(shí)，穿刺于皮下人工血管即可。因?yàn)槿斯ぱ苡?mm直徑，很容易穿刺。人工血管材料為聚四氟乙烯膨體，不用擔(dān)心被機(jī)體排異。 圖2 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺l 為什么要提前建立血透通路？無(wú)論是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺還是人工血管動(dòng)靜脈瘺都不能馬上使用，而是需等待一定時(shí)間。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需等內(nèi)瘺“成熟”，即和動(dòng)脈相接的自身淺靜脈擴(kuò)張、靜脈壁肥厚，才能穿刺血透，一般需術(shù)后4-8周，否則靜脈壁太薄，靜脈過(guò)細(xì)，穿刺困難，過(guò)早穿刺穿刺點(diǎn)不容易回縮止血，導(dǎo)致大出血或者為止血加壓過(guò)緊而瘺管堵塞。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺理論上術(shù)后無(wú)須等待血管“成熟”，立即可以穿刺，但往往手術(shù)后局部腫脹，無(wú)法摸清人造血管走行，并且人造血管與周?chē)M織尚未愈合，穿刺后容易發(fā)生血腫并繼發(fā)感染，影響內(nèi)瘺的使用，因此，一般術(shù)后一月使用。l 如需急診血透怎么辦？可以采用深靜脈置管的方法，將血透導(dǎo)管插入深靜脈中，可以馬上使用。一般人體有四個(gè)部位可進(jìn)行插管，即雙側(cè)頸部及雙側(cè)腹股溝。但由于導(dǎo)管一端外露在皮膚表面，一端直接放入循環(huán)系統(tǒng)當(dāng)中，很容易造成感染，更為重要的是反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間的插管增加了中心靜脈狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，存在中心靜脈狹窄的這一側(cè)肢體不考慮再行瘺管手術(shù)，因此插管一般不作為首選方式，深靜脈血透插管主要作為一種急診通路或是血透患者的最后一條通路。 l 手術(shù)部位怎么選擇？通常使用右手的病人選擇左手做手術(shù)，使用左手的病人選擇右手做手術(shù)，但前提是兩側(cè)上肢的血管條件相似，否則根據(jù)醫(yī)生的判斷選擇血管條件好的一側(cè)行手術(shù)。先選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、再考慮人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，最后考慮長(zhǎng)期血透插管，手術(shù)部位先考慮前臂、再上臂，然后考慮下肢或者胸壁。l 血透通路的壽命有多長(zhǎng)？一般自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壽命長(zhǎng)一些，并發(fā)癥少些，長(zhǎng)的可達(dá)十余年。而人工血管動(dòng)靜脈瘺的壽命短于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可能會(huì)有血塊堵塞人工血管。主要是因?yàn)樵谌斯ぱ芎挽o脈相接的部位會(huì)產(chǎn)生疤痕組織使吻合口狹窄，當(dāng)狹窄〉50%時(shí)極易造成血液凝集，形成血塊堵塞人工血管。而這樣的情況可以通過(guò)手術(shù)修復(fù)繼續(xù)使用，不需要更換新的人工血管。而當(dāng)人工血管使用多年后，被無(wú)數(shù)次地血透穿刺而破壞后，才考慮更換新的人工血管。我院最長(zhǎng)的人工血管使用壽命為9年。盡管人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壽命不長(zhǎng)，但是它可以多次手術(shù)，并且保留了最終深靜脈血透插管的機(jī)會(huì)，盡可能延長(zhǎng)血透的壽命，延續(xù)生命。l 術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括感染、血栓、內(nèi)膜增殖、假性動(dòng)脈瘤、肢體遠(yuǎn)端缺血、心衰等。一般人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥發(fā)生率高于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。l 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞了，怎么辦？自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞往往是由于穿刺點(diǎn)或吻合口的疤痕組織造成狹窄所引起的，因此簡(jiǎn)單的方法是于堵塞的近心端再制作一個(gè)新的瘺管，由于靜脈壁已經(jīng)增厚，因此新的瘺管建立后馬上可以進(jìn)行血透。l 人工血管動(dòng)靜脈瘺堵塞了，怎么辦？人工血管血栓形成后，傳統(tǒng)的方法可以用一個(gè)小切口手術(shù)切開(kāi)人工血管，用特殊的導(dǎo)管取出人工血管內(nèi)的血栓，如果有狹窄的地方，手術(shù)修復(fù)。自2009年，我科在國(guó)內(nèi)率先采用了局部穿刺溶栓的方法，細(xì)針穿刺人工血管瘺管，通過(guò)注射溶栓藥物，清除人工血管內(nèi)的血栓，然后造影顯示狹窄部位，用球囊擴(kuò)張狹窄部位，恢復(fù)通路（圖3-5）。已治療三十余例，創(chuàng)傷小，沒(méi)有手術(shù)創(chuàng)面，不影響血透，無(wú)需深靜脈置管。l 血透通路的肢體腫脹是怎么回事？肢體腫脹往往是由于血透通路回到心臟的途徑中靜脈狹窄或閉塞造成的，大量的與動(dòng)脈相通的血流無(wú)法順暢地回到心臟，從而引起肢體腫脹，淺靜脈曲張，嚴(yán)重的皮膚色素沉著，甚至潰瘍、壞死?；颊咄纯喈惓＃瑖?yán)重的患者甚至想把患肢截除以減輕痛苦。同時(shí)腫脹和靜脈高壓增加了血透穿刺的難度，容易引起出血、血腫，增加感染的機(jī)會(huì)，增加血透通路血栓形成幾率。最常見(jiàn)的原因是由于深靜脈插管導(dǎo)致的靜脈狹窄。一般采用腔內(nèi)治療，球囊擴(kuò)張狹窄或閉塞段，然后置放支架，恢復(fù)回心靜脈的直徑，即緩解了癥狀又保持瘺管的通暢。l 血管超聲檢查的意義。術(shù)前使用可幫助選擇合適的動(dòng)脈、靜脈，探察血管有無(wú)狹窄、閉塞等病變，提高手術(shù)成功率。術(shù)后使用可監(jiān)測(cè)瘺管的狹窄情況，如狹窄>50%，可及早采用球囊擴(kuò)張或置放血管內(nèi)支架的方法早期干預(yù)，降低血栓的發(fā)生，提高瘺管的使用壽命。圖1-3 人工血管動(dòng)靜脈瘺吻合口狹窄，球囊擴(kuò)張及擴(kuò)張后血透通路手術(shù)后的護(hù)理 血透通路是腎功能衰竭患者的生命線(xiàn)，沒(méi)有一條通路能維持終身，因此內(nèi)瘺的正確使用、細(xì)心護(hù)理對(duì)延長(zhǎng)使用期十分重要。 學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺通暢的方法，即在吻合口和靜脈側(cè)局部可捫及搏動(dòng)、震顫或聽(tīng)到血管雜音，如果震顫、搏動(dòng)和雜音消失應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)處理。 術(shù)后早期，抬高術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈血回流，以減輕腫脹程度。 對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，為促使內(nèi)瘺盡快成熟，可做一些健瘺操，如擠捏橡皮圈，可以用或不用止血帶以增加血流，加速新制作的自體內(nèi)瘺成熟。切勿： 切勿在血液透析中接觸穿刺點(diǎn)的皮膚。 切勿穿緊身衣、小袖口的襯衫或于置放人工血管的手上戴手表。 切勿以動(dòng)過(guò)手術(shù)的手?jǐn)y帶重物、掛袋子或用來(lái)當(dāng)枕頭，或測(cè)量血壓。 切勿以動(dòng)靜脈瘺管或人工血管做靜脈注射或抽血之用。總是： 確實(shí)做到血液透析前清洗手臂。 遵照醫(yī)生囑咐服藥，平時(shí)并做規(guī)律運(yùn)動(dòng)。 在穿刺針拔出后以和緩的壓力加壓止血，在您離開(kāi)血液透析室前，請(qǐng)工作人員幫忙確認(rèn)出血已止方可離去。 輪換穿刺點(diǎn)，避免同一區(qū)域重復(fù)穿刺以延長(zhǎng)人工血管的壽命。可能需要去看醫(yī)生的征兆： 腫脹，局部皮膚發(fā)紅或有分泌物流出，這是感染的現(xiàn)象。 局部疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱，這也是感染的征象。 擴(kuò)散性的淤血表示血透穿刺點(diǎn)仍在皮膚下出血。 在皮膚表面出現(xiàn)搏動(dòng)性的硬結(jié)物，表示在同一區(qū)域重復(fù)穿刺，造成瘺管損壞，假性動(dòng)脈瘤。 手部感到冰冷、麻木、酸痛或無(wú)力，表示動(dòng)脈供血不足，這種情況不常見(jiàn)，但應(yīng)去找醫(yī)生。 瘺管震顫消失，表示流動(dòng)的血液已停止，有阻塞的可能。 (施婭雪)

在血液透析患者中，中心靜脈包括鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈的狹窄或阻塞可引起嚴(yán)重的臨床癥狀并影響了血透通路的使用及其壽命，是臨床上一個(gè)棘手的問(wèn)題，其治療難點(diǎn)在于既要緩解癥狀，又要盡可能保存血透通路。我科自2006年7月至2008年7月共收治13例病例，現(xiàn)就診治體會(huì)和治療效果報(bào)告如下。 1 資料與方法1.1 一般資料本組病例中男9例，女4例，平均年齡60.31±10.42歲(43歲~73歲)。平均血透通路建立時(shí)間27.15±23.42個(gè)月(8個(gè)月~96個(gè)月)，右上肢7例，左上肢6例，前臂肱動(dòng)脈-正中靜脈人工血管襻式內(nèi)瘺1例，頭靜脈-腕部橈動(dòng)脈端側(cè)自體動(dòng)靜脈通路10例，肘部肱動(dòng)脈或近端橈動(dòng)脈-正中靜脈自體動(dòng)靜脈通路2例。13例病例中既往同側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管史8例，占61.54%，無(wú)插管史5例，占38.46%。1.2 臨床表現(xiàn)平均病程5.90~6.39個(gè)月(10天~2年)。13例病例均有不同程度的患側(cè)上肢腫脹（圖1），其中4例皮下軟組織增厚，皮膚桔皮樣變4例，前臂皮膚潰瘍2例，伴有胸壁、肩胛、腋或頸部淺靜脈擴(kuò)張、曲張12例，同側(cè)臉部腫脹1例；所有病例動(dòng)靜脈通路功能存在，通路部位靜脈曲張、瘤樣擴(kuò)張8例，血透時(shí)靜脈壓增高9例。1.3 診斷與治療 本組病例均經(jīng)靜脈造影明確診斷。先經(jīng)上肢淺靜脈穿刺造影，如遇可疑狹窄病變，則經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈或經(jīng)股靜脈插管至病變部位造影，并可通過(guò)狹窄病變前后的壓力梯度測(cè)定以明確病變性質(zhì)、部位及范圍。根據(jù)癥狀及造影結(jié)果選擇保守或手術(shù)治療。2 結(jié)果2.1 靜脈造影結(jié)果 造影顯示右側(cè)頭臂靜脈、左側(cè)鎖骨下靜脈狹窄雙側(cè)病變1例；單側(cè)病變12例，其中閉塞性病變4例，鎖骨下靜脈、頭臂靜脈閉塞各2例；狹窄性病變8例，均為1~3厘米的短段狹窄，頭臂靜脈狹窄3例，鎖骨下靜脈狹窄5例，2例存在單側(cè)2處狹窄病變。在狹窄或閉塞病變的遠(yuǎn)心端均有不同程度的異常側(cè)枝靜脈開(kāi)放，可經(jīng)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈回流，或經(jīng)側(cè)枝代償（圖2）。狹窄部位前后平均靜脈壓力梯度12cmH2O。2.2 治療結(jié)果保守治療2例。切除動(dòng)靜脈通路吻合口并重建動(dòng)脈的血透通路關(guān)閉術(shù) 6例。病變部位球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)（PTA）5例（詳見(jiàn)表1），成功3例，根據(jù)病變部位長(zhǎng)度及遠(yuǎn)近端靜脈直徑選擇相應(yīng)球囊（Cordis公司，球囊分別為10*40mm2個(gè)，15*40mm1個(gè)），擴(kuò)張壓力10~14atm（圖3）。PTA失敗2例，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)閉塞段技術(shù)操作失敗，其中1例轉(zhuǎn)為保守治療，1例行鎖骨下靜脈-對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈人工血管（6mm*20cm）旁路術(shù)。3例PTA成功病例平均隨訪(fǎng)8.33個(gè)月，其中2例通暢，1例術(shù)后4月復(fù)發(fā)，遂行同側(cè)鎖骨下靜脈-對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈人工血管（6mm*20cm）旁路術(shù)。2例人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后通暢時(shí)間（至隨訪(fǎng)日）分別為6月、7月。所有治療病例肢體腫脹均明顯緩解，潰瘍愈合。3. 討論3.1 發(fā)病率及病因中心靜脈狹窄（central venous stenosis，CVS）的發(fā)病率報(bào)道不一，Chemla報(bào)道640例住院血透患者中CVS的發(fā)生率為1.6%[1]；Mickley報(bào)道為2.2%(9/401)[2]，而另有報(bào)道CVS的發(fā)生率高達(dá)22%~29%[3,4]。中心靜脈插管是CVS最主要的病因。Forauer[5]觀察到在插管（90天）的插管部位靜脈平滑肌細(xì)胞增殖，靜脈壁增厚，導(dǎo)管與管壁粘連。目前認(rèn)為插管的機(jī)械損傷致使內(nèi)皮受損、繼發(fā)炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增殖、纖維化等一系列病變，導(dǎo)致中心靜脈局部狹窄。鎖骨下靜脈插管后狹窄發(fā)生率高，左側(cè)頸靜脈匯入右心房夾角較右側(cè)為大，因此左側(cè)置管更易發(fā)生CVS。感染、反復(fù)置管、留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)都是增加CVS的因素，插管的直徑、材質(zhì)、位置也是影響因素[6]。在本組資料中有61.54%的患者曾有頸內(nèi)靜脈插管史。因此應(yīng)盡量避免和減少經(jīng)中心靜脈插管進(jìn)行血透，尤其是鎖骨下靜脈插管。文獻(xiàn)報(bào)道血透患者無(wú)中心靜脈插管史的CVS病例約5%~10%[7]，本組資料為38.46%?；颊卟](méi)有鎖骨骨折史或局部腫塊壓迫病史，目前認(rèn)為發(fā)病可能與下列因素有關(guān)：①解剖因素：頭臂靜脈位于胸骨和主動(dòng)脈弓及其分叉之間， 部分頭臂靜脈橫跨于無(wú)名動(dòng)脈之前，易受擴(kuò)張動(dòng)脈的擠壓導(dǎo)致局部狹窄[7,8]。鎖骨下靜脈從腋窩穿越胸廓出口進(jìn)入胸部時(shí),可受到周?chē)趋?、肌肉、肌腱、韌帶等組織的壓迫而導(dǎo)致狹窄,如頸肋、第7頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)，第1肋骨或鎖骨兩叉畸形，外生骨疣，斜角肌痙攣、纖維化，肩帶下垂和上肢過(guò)度外展均可引起胸廓出口變狹窄，造成胸廓出口綜合癥[9]。②動(dòng)靜脈血透通路使靜脈承受持續(xù)的高流量，增加了剪切應(yīng)力、血小板聚集、導(dǎo)致內(nèi)膜增殖，尤其是靜脈分叉部位、瓣膜部位的湍流更加重了血流動(dòng)力學(xué)的變化。Oguzkurt[7]發(fā)現(xiàn)伴有CVS的血透通路存在高流量的狀況，腕部動(dòng)靜脈通路的流量達(dá)1440ml/min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常的650ml/min，而肘部動(dòng)靜脈通路的流量均超過(guò)2000ml/min，也間接證明高流量是引起CVS的原因之一。3.2 臨床表現(xiàn)及診斷在正常人群中，慢性中心靜脈阻塞可被胸壁、頸部、縱隔大量的側(cè)枝所代償，但對(duì)于血透患者，由于血透通路的存在，其肢體的血流量是正常人的10倍以上，因此即使是狹窄病變也可產(chǎn)生明顯的靜脈高壓，上肢難以忍受的腫脹感，皮膚色素沉著，甚至潰瘍、壞死；胸壁、肩胛部位大量側(cè)枝開(kāi)放，靜脈擴(kuò)張甚至曲張；如為頭臂靜脈或上腔靜脈病變，則腫脹可累及面、頸部，乳房，胸壁；前臂血透通路扭曲、瘤樣擴(kuò)張。同時(shí)腫脹和靜脈高壓增加了血透穿刺的難度，容易引起出血、血腫，增加感染的機(jī)會(huì)，增加血透通路血栓形成幾率，影響血透通路的使用和壽命。上肢靜脈高壓的患者，應(yīng)及早重視。由于中心靜脈位于胸、鎖骨后方，尤其是頭臂靜脈及近1/3段鎖骨下靜脈，彩色超聲不易清晰顯示，因此靜脈造影是診斷靜脈狹窄、閉塞的首選診斷方法。壓迫動(dòng)靜脈通路吻合口，上肢淺靜脈穿刺造影初步篩選肢體腫脹的原因，如中心靜脈存在狹窄或閉塞，可見(jiàn)中心靜脈主干中斷和周?chē)鷤?cè)枝開(kāi)放的影像學(xué)變化。經(jīng)狹窄主干靜脈造影，更能清晰顯示狹窄病變的部位，狹窄程度和范圍并可通過(guò)狹窄部位遠(yuǎn)近端的壓力梯度變化幫助診斷。另外CTV、MRV有助于顯示靜脈周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)，可排除外源性壓迫等其他因素，但有待進(jìn)一步摸索顯像條件，以更準(zhǔn)確顯影。3.3 治療CVS的理想治療方法在于既要緩解癥狀，又要保持血透通路的通暢。1984年，Glanz[10]率先采用PTA治療CVS，擴(kuò)張狹窄病變，該方法創(chuàng)傷小，既緩解癥狀又保持血透通路的暢通，但由于術(shù)后再狹窄，遠(yuǎn)期療效差，一年通暢率低于40%，需反復(fù)行PTA術(shù)。對(duì)于無(wú)癥狀的CVS，PTA反而加快了狹窄病變的進(jìn)展，因此不主張PTA治療[11]。本組3例PTA病例的治療體會(huì)也如此，狹窄段纖維化嚴(yán)重，擴(kuò)張困難，需要較高的壓力，1例4月后即再狹窄，癥狀復(fù)發(fā)。因此一部分學(xué)者主張PTA后，同時(shí)置放支架防止再狹窄，大部分報(bào)道顯示支架植入的一年初級(jí)通暢率優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張，49%~71%。但仍存在再狹窄，2年初級(jí)、次級(jí)通暢率均不理想[2,12]。因此另一部分學(xué)者建議支架僅用于PTA后彈性回縮，仍存重度狹窄或反復(fù)再狹窄的病例。手術(shù)重建較腔內(nèi)治療有較高的通暢率，其一年通暢率達(dá)80%~90%[2]，但手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其是進(jìn)胸重建靜脈或靜脈補(bǔ)片手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高。解剖外旁路手術(shù)如鎖骨下靜脈-頸內(nèi)靜脈旁路術(shù)[13]、鎖骨下靜脈-對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈旁路術(shù)、鎖骨下-大隱靜脈旁路術(shù)不失為一種替代手術(shù)方式，減少手術(shù)創(chuàng)傷，但作為流出道的另一支中心靜脈遠(yuǎn)期可能因吻合口內(nèi)膜增殖而受到影響，手術(shù)治療的遠(yuǎn)期通暢率有待大宗的臨床隨訪(fǎng)。血透通路結(jié)扎是緩解癥狀有效的消極方法。對(duì)于需要長(zhǎng)期血透的患者，血透通路相當(dāng)于其生命線(xiàn)，應(yīng)盡可能保留而不是關(guān)閉?？傊富颊咧行撵o脈狹窄的臨床癥狀嚴(yán)重，并影響了血透通路的使用和壽命，靜脈造影仍是首選診斷方法，而治療的遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步探討，盡量避免和減少經(jīng)中心靜脈血透插管尤其是鎖骨下靜脈插管是有效的預(yù)防方法。

摘要：目的：分析和總結(jié)下肢慢性靜脈功能不全（CVI）術(shù)后復(fù)發(fā)原因及診治經(jīng)驗(yàn)。方法：收治60例66側(cè)患肢，通過(guò)下肢靜脈順行造影和雙功多普勒彩超明確復(fù)發(fā)原因，針對(duì)深、淺、交通靜脈功能不全施行相應(yīng)手術(shù)并隨訪(fǎng)手術(shù)效果。結(jié)果：術(shù)后復(fù)發(fā)原因中交通靜脈功能不全占95.45%（63/66）；隱靜脈主干及部分屬支殘留占72.72%（48/66）；深靜脈瓣膜功能不全占43.94%（29/66）。下肢靜脈順行造影在靜脈通暢性診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%；下肢靜脈順行造影和雙功彩超在深靜脈瓣膜功能檢測(cè)及隱靜脈主干、屬支殘留的診斷符合率分別為87.5%、79.16%；雙功彩超對(duì)交通靜脈的漏診率（5.11%）明顯低于靜脈造影（28.31%）。再次手術(shù)術(shù)后VCSS評(píng)分（1.9±1.3）明顯低于術(shù)前（7.00±4.20），P；雙功多普勒彩超；靜脈順行造影下肢慢性靜脈功能不全（Chronic venous insufficiency，CVI）是最常見(jiàn)的周?chē)芗膊?，以下肢靜脈曲張為主要表現(xiàn)，大隱靜脈高位結(jié)扎、主干與曲張靜脈剝脫是其基本術(shù)式。但文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)20%40%[1]。自1995年8月至2005年11月間，本科收治60例CVI術(shù)后復(fù)發(fā)病例，就復(fù)發(fā)原因分析及診治體會(huì)報(bào)告如下。臨床資料我院自1995年8月至2005年11月共收治CVI術(shù)后復(fù)發(fā)病例60例、66 側(cè)肢體，其中男38例，女22例；年齡19歲75歲，平均56.80±12.66歲；左下肢38例，右下肢16例，雙下肢復(fù)發(fā)6例。原手術(shù)方式列如表1；3例經(jīng)兩次或兩次以上手術(shù)；6例在我院行初次手術(shù)。術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間最短為出院時(shí)，最長(zhǎng)43年，平均5.44±8.19年。根據(jù)CEAP[2]分類(lèi)法，C26側(cè)肢體，C36側(cè)肢體，C427側(cè)肢體，C53側(cè)肢體，C624側(cè)肢體；4例腹股溝區(qū)域可見(jiàn)曲張靜脈。本次就診時(shí)病程20天40年，平均5.40±7.39年。按臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）[3]119分，平均7.00±4.20。表1 原手術(shù)方式（N=66）手術(shù)方式肢體數(shù)大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)53大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)+股淺靜脈環(huán)縫縮窄術(shù)1大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)+腘靜脈肌襻代瓣術(shù)2大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)+硬化劑注射1大隱靜脈分段結(jié)扎+腘靜脈肌襻代瓣術(shù)1大隱靜脈高位結(jié)扎1大隱靜脈分段結(jié)扎1曲張靜脈剝脫術(shù)3腘靜脈肌襻代瓣術(shù)1術(shù)式不明2術(shù)前檢查方法：全部病例均采用下肢靜脈順行造影檢測(cè)深靜脈、淺靜脈、交通靜脈的功能，其中22例同時(shí)行雙功彩超檢測(cè)。 再次手術(shù)術(shù)式：根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，確定手術(shù)方案：僅累及淺靜脈：行大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎，剝脫殘存的大隱或小隱靜脈主干及屬支，剝脫曲張靜脈；如累及深靜脈：對(duì)于原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，作股淺靜脈第一對(duì)瓣膜行環(huán)形縮窄術(shù)；伴有交通靜脈功能不全：根據(jù)術(shù)前超聲定位的體表標(biāo)記，于深筋膜上或深筋膜下結(jié)扎擴(kuò)張之交通靜脈。對(duì)于潰瘍直徑大于1cm的病例，潰瘍清創(chuàng)，將取自切口邊緣的皮膚修整后作細(xì)條狀，植于潰瘍表面。術(shù)后輔以彈力襪治療。結(jié)果一、復(fù)發(fā)原因分析綜合下肢靜脈順行造影、雙功彩超及手術(shù)發(fā)現(xiàn)，涉及功能不全的靜脈分布依次為：①交通靜脈功能不全：占95.45%（63/66）；②隱靜脈主干及部分屬支殘留：占72.72%（48/66，表2）；③深靜脈瓣膜功能不全：占43.94%（29/66），其中2例2側(cè)肢體為深靜脈血栓形成后綜合征。表2 復(fù)發(fā)病例淺靜脈瓣膜功能不全分析（N=48）類(lèi)別肢體數(shù)比例（%）大隱靜脈主干及近端屬支殘留36.25主干殘留3062.5小腿段主干殘留714.57近端屬支殘留12.08小隱靜脈主干殘留612.5大隱靜脈主干殘留+小隱靜脈12.08按照同一下肢靜脈3個(gè)系統(tǒng)功能不全涉及的范圍，術(shù)后復(fù)發(fā)原因分別是：1.同時(shí)涉及深靜脈、淺靜脈、交通靜脈功能不全，計(jì)25側(cè)肢體，占37.88%（25/66）。其中1例為髂靜脈血栓形成后再通2.同時(shí)涉及淺靜脈、交通靜脈功能不全，計(jì)22側(cè)肢體，占33.33%（22/66）。3.同時(shí)涉及深靜脈、交通靜脈功能不全，計(jì)4側(cè)肢體，占6.67%（4/66），其中1例為股靜脈血栓形成后再通。4.僅涉及交通靜脈功能不全，計(jì)14側(cè)肢體，占21.21%（14/66）。5.僅涉及淺靜脈功能不全，1側(cè)肢體，占1.52%（1/66）。二、下肢靜脈順行造影與雙功彩超檢查對(duì)照結(jié)果共22例24側(cè)肢體同時(shí)行下肢靜脈順行造影與雙功彩超，兩者檢測(cè)結(jié)果比較結(jié)果如下：1.深靜脈通暢性。24側(cè)肢體中，2側(cè)為深靜脈血栓形成后綜合征。在下肢順行靜脈造影中顯示1側(cè)股淺靜脈管壁毛糙、造影劑密度不均勻，另有1側(cè)的髂靜脈顯影模糊，盆腔大量側(cè)枝開(kāi)放，提示深靜脈血栓形成后再通。其余22側(cè)肢體深靜脈通暢。雙功彩超檢測(cè)全組腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)深靜脈均通暢，包括靜脈造影呈血栓形成后再通的2例。2.深靜脈瓣膜功能檢測(cè)：本組選取股淺靜脈第一對(duì)瓣膜作為觀察對(duì)象。根據(jù)下肢靜脈順行造影結(jié)果可將深靜脈逆流分為五類(lèi)[4]：第一類(lèi)，無(wú)返流，表現(xiàn)為Valsalva試驗(yàn)時(shí)瓣竇對(duì)稱(chēng)性鼓出，瓣竇內(nèi)造影劑密度明顯增加，瓣下透亮區(qū)清晰可見(jiàn)，計(jì)有10側(cè)下肢；第二類(lèi)，輕度返流，表現(xiàn)為造影劑自靜脈瓣葉中央的裂隙呈細(xì)條狀逆流，計(jì)有2側(cè)下肢；第三類(lèi)，中度返流，表現(xiàn)為一側(cè)瓣葉遠(yuǎn)端有透亮區(qū)，另一瓣葉遠(yuǎn)端被造影劑逆流遮蔽而無(wú)透亮區(qū)，呈瓣膜遠(yuǎn)端黑白各半的特殊征象，計(jì)有3側(cè)下肢；第四類(lèi)，重度返流，表現(xiàn)為瓣竇鼓出不明顯，其內(nèi)造影劑密度略增加，其下透亮區(qū)不明顯，計(jì)有4側(cè)下肢；第五類(lèi)，極重度返流，表現(xiàn)為瓣竇不突出，瓣膜上下造影劑密度普遍下降，計(jì)有5側(cè)下肢。雙功彩超檢查顯示24側(cè)肢體受檢股淺靜脈彩色血流充盈良好，在二維圖象中有時(shí)可見(jiàn)擴(kuò)張的靜脈竇并顯示瓣膜。有靜脈逆流時(shí)Valsalva試驗(yàn)下顯示彩色血流由藍(lán)轉(zhuǎn)紅的色彩逆轉(zhuǎn)，持續(xù)時(shí)間與脈沖多普勒逆流時(shí)間相一致。根據(jù)逆流時(shí)間分為5級(jí)[5]：0級(jí)，逆流時(shí)間01s，計(jì)有7側(cè)下肢；1級(jí)，1s2s，計(jì)有2側(cè)下肢；2級(jí)，2s4s，計(jì)有5側(cè)下肢；3級(jí)，4s6s，計(jì)有2側(cè)下肢；4級(jí)，：>6s，計(jì)有8側(cè)下肢。兩種檢測(cè)結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表3。僅判斷有或無(wú)返流，21側(cè)肢體兩者結(jié)果相符，符合率達(dá)87.5%。下肢靜脈順行造影發(fā)現(xiàn)二至五類(lèi)逆流的13側(cè)下肢，雙功彩超均示1-4級(jí)逆流，但前者顯示瓣膜功能正常的10側(cè)下肢中，有3例分屬雙功彩超1級(jí)（2側(cè)）和4級(jí)（1側(cè)）逆流。表3 雙功彩超與下肢靜脈順行造影結(jié)果對(duì)照（N=24）雙功彩超下肢靜脈順行造影逆流程度一類(lèi)二類(lèi)三類(lèi)四類(lèi)五類(lèi)0級(jí)700001級(jí)200002級(jí)022103級(jí)000204級(jí)101153.隱靜脈主干及屬支殘留：下肢靜脈順行造影7例8側(cè)肢體大隱靜脈根部顯影，其中1例扭曲成團(tuán)，余15例16側(cè)肢體大隱靜脈根部均未顯影。超聲顯示本組10例11側(cè)肢體隱股交界處大隱靜脈已切除，根部無(wú)殘留；4例4側(cè)肢體大隱靜脈根部見(jiàn)屬支殘留12支，其中3例有臨床表現(xiàn)，腹股溝靜脈曲張伴酸脹不適，另1例無(wú)臨床癥狀，未記入復(fù)發(fā)原因統(tǒng)計(jì)。8例9側(cè)肢體見(jiàn)大隱靜脈全長(zhǎng)顯示，其中3例大隱靜脈有斷扎痕跡，其中1例大隱靜脈根部扭曲擴(kuò)張。下肢靜脈順行造影與超聲符合率為79.16%。4.交通靜脈：在下肢靜脈順行造影中，可見(jiàn)從深靜脈或肌肉靜脈叢內(nèi)發(fā)出一支或數(shù)支擴(kuò)張扭曲的交通靜脈與淺靜脈相連，以小腿內(nèi)側(cè)中下段多見(jiàn)。雙功彩超檢測(cè)時(shí)，當(dāng)擠壓小腿后迅速放松，此時(shí)有返流的交通靜脈出現(xiàn)由藍(lán)轉(zhuǎn)紅的色彩逆轉(zhuǎn)。本文22例病例24側(cè)肢體，經(jīng)手術(shù)證實(shí)共發(fā)現(xiàn) 78支有逆流的交通靜脈。其中54支交通靜脈同時(shí)被下肢靜脈順行造影和超聲檢出，占69.10%；超聲漏檢4支交通靜脈，占5.11%；下肢順行靜脈造影漏檢22支交通靜脈，占28.31%。三、隨訪(fǎng)結(jié)果 本組病例均于再次手術(shù)后1w3w內(nèi)出院，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡。原有潰瘍的病例，出院時(shí)潰瘍均已愈合。隨訪(fǎng)率78.33%（47/60），隨訪(fǎng)時(shí)間3月12年，平均3.15±2.73年，無(wú)潰瘍復(fù)發(fā)，術(shù)后VCSS評(píng)分05分，平均1.9±1.3，較術(shù)前（7.00±4.20）明顯降低，有顯著差異（P