生殖健康與不孕癥科

劉XX，2007年自然妊娠后剖宮產(chǎn)一女，產(chǎn)后曾人流2次，后上環(huán)避孕，2016年放開二胎后取環(huán)，取環(huán)后未孕，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連于2017年2月在本院行宮腔鏡發(fā)現(xiàn)宮腔輕度粘連而行粘連分離術(shù)。2017年3月因高齡（年滿40歲），要求IVF助孕，長方案促排，獲卵8枚，有6個優(yōu)質(zhì)胚胎，新鮮移植2個胚胎后妊娠，孕7周胚胎停止發(fā)育而行清宮。 2017年11月準(zhǔn)備行冷凍胚胎移植，口服芬嗎通后調(diào)整劑量，用藥一月內(nèi)膜仍然只有4mm，并且還有宮腔分離，不得不取消這次移植。之后2017.12月、2018.3月仍然因內(nèi)膜?。?-4mm）而放棄，2018年3月用生長激素2單位每日注射，預(yù)處理治療后再服補(bǔ)佳樂，同時加用內(nèi)膜搔刮及做盆底理療，本次內(nèi)膜還是沒有超過4mm，仍然有宮腔分離取消移植。2018年5月同法處理內(nèi)膜依然薄無法移植。 2018年6月改用降調(diào)節(jié)-激素替代-冷凍胚胎移植方案： 6-27肌注達(dá)菲林3.75mg， 7-25，肌注達(dá)菲林3.75mg， 8-22肌注達(dá)菲林1.2mg，生長激素每日皮下注射2單位， 9-5 口服補(bǔ)佳樂2mg,2次/日，外用雌激素凝膠，繼續(xù)每日盆底治療，阿司匹林每日0.1mg口服。 9-14 子宮內(nèi)膜4mm，形態(tài)A，行粒細(xì)胞宮腔灌注。 9-21子宮內(nèi)膜4mm，形態(tài)A，萬艾可（俗稱偉哥）1/2粒，每日塞陰道 9-26子宮內(nèi)膜5mm，形態(tài)A，子宮內(nèi)膜終于超越了4mm，決定給予黃體酮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，確定胚胎移植，同日再次粒細(xì)胞宮腔注射一次，用黃體酮凝膠及口服地屈孕酮黃體支持。 9-30日解凍胚胎2枚，移植2枚胚胎（10cell/2.2，M），移植過程順利 10-14 血HCG 1462 iu/L 10-15血HCG 13630 iu/L 10-29 B超：宮內(nèi)2個孕囊，其中一個孕囊內(nèi)可見胚芽，另一孕囊內(nèi)未見胚芽，孕6周大小。 11-5 B超：宮內(nèi)2個孕囊，其中一個孕7周大小，另一孕囊內(nèi)未見胚芽，停止發(fā)育 孕婦孕期出現(xiàn)妊娠期糖尿病，產(chǎn)科給予治療，于2019-6-10剖宮產(chǎn)一男活嬰。 薄型子宮內(nèi)膜在臨床中對胚胎的種植影響大，就像在貧瘠的土地上種莊稼一樣，土地貧瘠，莊稼不易長。薄型子宮內(nèi)膜最常見的原因就是流產(chǎn)后導(dǎo)致的宮腔粘連，流產(chǎn)手術(shù)對內(nèi)膜的搔刮破壞了子宮內(nèi)膜的基底層，內(nèi)膜不再生長，粘連導(dǎo)致的瘢痕形成。 薄型子宮內(nèi)膜的治療是改善內(nèi)膜血供，使子宮內(nèi)膜基底層修復(fù)，方法包括：口服雌激素、阿司匹林、維生素E、注射生長激素、GnRH-a，枸櫞酸西地那非（俗稱偉哥）外用、粒細(xì)胞集落因子宮腔灌注、子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)（搔刮）、盆底治療等等。治療上各種方法的使用都沒有特效，本例患者多種方法進(jìn)行了嘗試。 ◇ 雌激素補(bǔ)充是治療薄型子宮內(nèi)膜的重要方法，用藥途徑包括口服、肌內(nèi)注射、經(jīng)皮或陰道用藥，口服用藥為首選。 ◇ 低劑量阿司匹林通過作用于前列腺素I，合成過程中的 環(huán)氧化酶，降低血小板的活性,改善局部血循環(huán)，通過抗炎 作用抑制炎癥介質(zhì)引起的子宮血管收縮,從而降低子宮動脈阻力指數(shù)。 ◇ 枸櫞酸西地那非（偉哥）其通過抑制磷酸二酯酶(PDE5)的 活性來提高組織中的環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度,使組織平滑肌和小動脈平滑肌松馳,增加組織局部血流。 ◇ 生長激素作用于子宮內(nèi)膜的生長激素受體，改善子宮內(nèi)膜局部血液循環(huán)，增強(qiáng)雌、孕激素受體敏感性，協(xié)調(diào)著床因子間相互關(guān)系，在局部直接促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂、加速細(xì)胞增殖。促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、減少消耗，改善內(nèi)膜增生和分泌功能，促進(jìn)顆粒細(xì)胞分泌功能，提高雌激素水平促進(jìn)內(nèi)膜增生發(fā)育。 ◇ GaRH-a 預(yù)處理改善反復(fù)種植失敗臨床結(jié)局的機(jī)制可能與GnRH-a 直接作用于子宮內(nèi)膜的GnRH受體，改善子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)。 ◇ 盆底治療（盆底神經(jīng)肌肉電刺激）是模擬中樞神經(jīng)信號使盆底肌肉收縮和舒張，可促進(jìn)盆底部血液循環(huán)，增加內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注，促使內(nèi)膜生長。 ◇ 粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimula-ting factor，G-CSF)具有刺激干細(xì)胞修復(fù)損傷的作用，研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜存在G-CSF受體，G-CSF作用于受體可以起到促進(jìn)內(nèi)膜血管增長、調(diào)節(jié)局部免疫及促進(jìn)細(xì)胞粘附因子表達(dá)等作用。

小梁（化名），30歲，因月經(jīng)稀發(fā)10年，婚后未避孕未孕3年...... 2017年曾來廣東省婦幼保健院就診，2017年11月本院造影：雙側(cè)輸卵管通暢，丈夫精液檢查無異常。2018年2月小梁因月經(jīng)不規(guī)則，停經(jīng)3月再次來本院就診。 不孕找原因，對癥下藥有效果 小梁身高153cm，體重卻有60kg，BMI25.3，也算一個“小肥妹”，B超檢查雙側(cè)卵巢多囊樣改變，結(jié)合小梁的病史，懷疑為多囊卵巢綜合征，由于小梁停經(jīng)近3個月，排除懷孕的可能性后，予口服地屈孕酮讓小梁來月經(jīng)，月經(jīng)來潮后小梁前來抽血做系統(tǒng)檢查，查出有高雄激素、高血脂、高胰島素，確診為多囊卵巢綜合征、胰島素抵抗。 易艷紅主任即給予小梁達(dá)英-35調(diào)整月經(jīng)，口服二甲雙胍增強(qiáng)胰島素敏感性，同時叮囑小梁合理調(diào)整飲食、工作、生活習(xí)慣，運(yùn)動減輕體重，強(qiáng)調(diào)體重減輕對多囊卵巢綜合征治療的重要性。 BMI指數(shù)從25.3到BMI指數(shù)23.49 連續(xù)3月小梁按醫(yī)囑口服達(dá)英-35及二甲雙胍治療，每次就診，監(jiān)測體重如下： 2018年4月20日 體重58kg 2018年5月24日 體重57kg 2018年6月21日 體重56.5kg 2018年7月21日 體重55kg，BMI=23.49 體重已經(jīng)減至正常，決定給予促排卵指導(dǎo)受孕。 喜迎好孕 天使到來 于月經(jīng)第5天，易艷紅主任調(diào)整用藥，囑咐小梁口服來曲唑5mg/天，連續(xù)口服5天，月經(jīng)第10天B超監(jiān)測見有卵泡生長，月經(jīng)第14天有一個直徑21mm*19mm成熟卵泡，當(dāng)日肌注HCG1萬單位。 卵泡成熟期間，易艷紅主任叮囑夫婦倆隔日同房，肌注HCG后2天復(fù)查B超見卵泡已排，2周后小梁自己監(jiān)測尿HCG陽性，即來醫(yī)院抽血HCG 1292IU/ml，2周后B超確認(rèn)宮內(nèi)單胎妊娠，妊娠期順利，現(xiàn)已迎接小天使到來。 多囊卵巢綜合征目前病因不明，生育期的女性發(fā)病高。治療上首選正確的生活方式，降低雄激素，改善胰島素抵抗。 2018年國際指南中推行健康的生活方式，包括飲食干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)、肥胖和體重評估，推薦健康飲食原則，建議每天30%的能量攝入缺口。成人每周至少250分鐘的中等強(qiáng)度的身體活動或者150分鐘/周劇烈強(qiáng)度活動，適度減重。采用尊重和體貼的方法來緩解負(fù)面和自卑情緒。 在體重指數(shù)較高的女性中，減重是一線治療，體重減輕5%可以對卵巢功能產(chǎn)生有利的影響。通過這些綜合治療，減輕體重，改善高雄、胰島素抵抗，卵巢恢復(fù)排卵，達(dá)到受孕目的。 小梁聽從醫(yī)生指導(dǎo)，是個乖乖女，堅(jiān)持減重，結(jié)合藥物治療，使體重達(dá)到正常水平，改善了胰島素抵抗，此時給予促排卵而成功懷孕，應(yīng)了一句古話：磨刀不誤砍柴工！

一些不孕朋友們不得不尋求于不孕不育的最高端治療手段——試管嬰兒，經(jīng)歷了千辛萬苦，終于完成了最后一步——胚胎移植術(shù)。胚胎移植術(shù)后，一般按照醫(yī)生的安排用黃體酮保胎，移植后12-14天查血hCG明確是否成功妊娠；如果成功妊娠，還需繼續(xù)黃體酮保胎治療，移植術(shù)后28-30天陰道超聲明確孕囊著床的位置及個數(shù)。但是，30%左右的朋友在移植后或者明確妊娠后出現(xiàn)或多或少的陰道出血，頓時慌了神、六神無主，急急忙忙往醫(yī)院趕。這類“紅色炸彈”——移植后、孕早期陰道出血究竟是怎么回事？有何對策呢？ 試管移植術(shù)后，妊娠早期陰道出血該怎么辦？移植術(shù)后或者懷孕初期出血是一個常見的現(xiàn)象，在所有妊娠周期中，大概有20-30%的出現(xiàn)過孕早期出血的問題。孕早期出血的原因有以下6大原因：子宮頸病變、異位妊娠、先兆流產(chǎn)、葡萄胎、胎兒停止發(fā)育和胎盤問題。 1、首先，分析陰道出血的性狀和是否合并有腹痛：如果血液為鮮紅色表示有新鮮出血及活動性出血，如果血液呈咖啡色，表示為陳舊性、出血已經(jīng)停止。多數(shù)患者會有如同月經(jīng)來時的腰酸背痛以及下腹墜脹感，少數(shù)患者有下腹撕裂樣痛或絞痛。 2、其次，應(yīng)根據(jù)陰道出血發(fā)生的不同時期來具體分析： ①發(fā)生在胚胎移植術(shù)后14天內(nèi)。這個時間出現(xiàn)陰道出血時可回院查孕酮和雌二醇，了解是否黃體功能不全導(dǎo)致。如果是移植第11-14天少量陰道流血，也可直接查血β-hCG明確胚胎是否成功著床。如果排除了黃體功能不全的因素，一般認(rèn)為是孕卵著床的生理反應(yīng)。胚胎著床其實(shí)就是孕卵對母體子宮肌層識別、侵襲的過程，如果正好遇到了表淺的大血管，那就會出現(xiàn)量多的出血，如果正好遇到了小血管，就會出現(xiàn)少量出血。 ②發(fā)生在移植后14-28天期間的陰道出血。此期間通過查血β-hCG明確早期妊娠，但孕周尚小、陰道超聲未能鑒別胚胎著床的具體位置及個數(shù)。此期間出現(xiàn)輕微陰道出血，但移植第14天查血β-hCG較高的情況下不用太緊張，一般不會認(rèn)為是嚴(yán)重問題，也沒有必要來醫(yī)院急診看。如果是移植第14天查血β-hCG不高，或者隔日復(fù)查血β-hCG上升幅度小于50%或下降，而且陰道出血為鮮紅色，尤其是伴有腹部劇烈疼痛或者絞痛時，應(yīng)警惕宮外孕或者不完全流產(chǎn)的可能，應(yīng)馬上來醫(yī)院就診。 ③發(fā)生在移植第28天后（孕45天）的陰道出血。此階段基本已通過陰道超聲檢查和查血β-hCG明確胚胎著床的位置、孕囊個數(shù)以及胎芽、胎心情況。如果第一次陰超檢查宮內(nèi)未見到孕囊，而血β-hCG高于1500mIU/ml，必須考慮宮外孕的可能，密切觀察陰道流血及腹痛情況，必要時后穹窿穿刺或者腹腔鏡來進(jìn)一步明確診斷。如果第一次陰超提示是宮內(nèi)單胎妊娠，同時發(fā)生宮外孕的機(jī)會非常低，但是在IVF助孕周期比例稍高，如果陰道出血合并腹痛明顯時還是需再次陰超排除宮內(nèi)合并宮外妊娠的可能。如果已多次陰超明確為宮內(nèi)妊娠者，接診醫(yī)生會做陰道檢查，明確陰道出血來源、是否有活動出血以及是否有妊娠物排出，必要時復(fù)查陰超及血β-hCG、雌二醇和孕酮，以幫助診斷是先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)或者是難免流產(chǎn)等。 3、試管移植術(shù)后、妊娠早期陰道出血的處理有：安慰治療、避免憋尿、便秘等會造成腹內(nèi)壓增加的情況、“請勿長期臥床”（多數(shù)患者陰道出血時躺在床上不敢動，甚至吃飯、喝水都不敢坐直，這是絕對錯誤的?。?。黃體支持治療、抗凝治療和加強(qiáng)監(jiān)測。 4、大部分的孕婦在孕3個月以后，胎盤功能開始健全，這種出血便會停止。超過50%的孕婦可以安然度過懷孕初期出血，成功并繼續(xù)妊娠，約30%的孕婦可能會發(fā)生流產(chǎn)，發(fā)生流產(chǎn)者有一半以上是胚胎本身異常所致。