北京市順義區(qū)李橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多及血鈣升高為主要特點并且臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)病變的一組臨床綜合征。血鈣增加能顯著增加胃酸的分泌，一是通過鈣離子促進突觸釋放乙酰膽堿, 興奮迷走神經(jīng)刺激胃壁細胞分泌胃酸； 二是直接刺激迷走神經(jīng)引起胃泌素分泌, 從而導致胃酸分泌增加。 這是筆者碰到的一個真實病例。病例中患者以反復胃潰瘍病史就診，但癥狀反復發(fā)作，最終找到了幕后的「真兇」，針對「真兇」治療后，患者癥狀緩解，未再復發(fā)。所以日后大家在臨床工作中遇到治療效果不佳或癥狀反復出現(xiàn)的患者時，需注意尋找其背后的「真兇」，而不是所謂的「頭疼醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳」。

“新三大常規(guī)檢測”概念，即為：WBC+CRP+SAA。是第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院兒科蔣瑾瑾教授鑒于SAA檢測在嬰幼兒感染診斷中的臨床價值提出的。下面一起來認識一下！ 摘要： 感染性疾病是臨床常見病、多發(fā)病，威脅著人類健康。早期明確感染病原，對治療極為重要，故尋找能早期診斷，檢測療效好且特異性高的實驗室檢測指標對臨床及時診斷、有效治療、降低病死率，同時避免抗生素濫用，減少耐藥菌具有重要意義。 01 C反應蛋白 （Creactive protein，CRP） CRP 是急性時相反應蛋白，在感染發(fā)生后6-8小時開始升高，24-48小時達到頂峰。升高幅度與細菌感染的程度呈正相關。是鑒別細菌感染與病毒感染的指標，病毒感染時CRP一般不增高，但在自身免疫性疾病時也增高。 臨床應用相當廣泛，包括急性感染性疾病的診斷和鑒別診斷，手術后感染的監(jiān)測；抗生素療效的觀察；病程檢測及預后判斷等。 檢測方法： 目前主要應用免疫化學法，如單項免疫擴散、火箭免疫電泳、膠乳法、免疫速率散射法比濁發(fā)和ELISA等。其原理都是利用特異性抗CRP抗體與待檢標本中CRP反應，根據(jù)形成的沉淀環(huán)直徑、沉淀峰高度、凝集程度、呈色程度或其他免疫反應結果判定待測標本陽性、陰性或CRP含量。 CRP特點： 1、急性時相反應蛋白 2、炎癥急性期、惡性腫瘤、局部缺血、組織損傷——→肝臟分泌，數(shù)小時內急劇上升是反應機體炎癥狀態(tài)的敏感指標 2、半衰期18h——→炎性反應控制后，迅速將至正常水平炎癥恢復的評價指標 4、增高幅度反應病情變嚴重程度 CRP生物學特征： ●1、受多種細胞因子如IL-6、IL-1、TNF-a等的調節(jié)和誘導。 ●2、CRP與補體C1及FcTR的相互作用使其表現(xiàn)出多種生物活性，如宿主對感染的防御反應、對炎癥反應的吞噬作用和調節(jié)作用等。 ●3、與受損細胞、凋亡細胞及核抗原的結合，使其在自身免疫疾病方面也起著重要作用。 健康狀況下的CRP正常范圍： 臨床上一般＜10mg/L為正常，連續(xù)結果的前后比較更有意義。 所有年齡段 ＜6mg/L（平均低于1mg/L） 新生兒： ＜2mg/L（平均0.32mg/L） 兒童： ＜2.2mg/L（平均0.16mg/L） 成年男性： ＜5.2mg/L（平均0.5.5mg/L） 女性： ＜4.6mg/L（平均0.42mg/L） 吸煙者： 中值為11.5mg/L 孕婦： ＜20mg/L CRP的影響因素： 病人的年齡、營養(yǎng)狀況、不良習慣、激素水平及疾病持續(xù)時間和感染類型、特別是對懷孕期婦女等因素，CRP的基線水平都會受到影響，所以應當結合臨床的同時能夠參考更敏感的指標綜合判斷。 檢驗要求： 1、多種樣本類型：CRP主要面對門急診病人特別是兒童病人，應做到靜脈血、末梢血、血清血漿標本全部適應。 2、樣本周轉時間：TAT時間很短，常見要求為小于30min。 誤區(qū)釋疑： CRP根據(jù)臨床意義的不同分為hsCRP和常規(guī)CRP。常規(guī)CRP是區(qū)分細菌感染和病毒感染的指標，hsCRP是診斷和預防心血管事件發(fā)生、發(fā)展的有效指標，在冠心病、腦卒中、周圍血管栓塞等疾病的診斷和預防中發(fā)揮著越來越重要的作用，可作為心血管疾病的一種獨立危險因素。 02 血清淀粉樣蛋白A (Serum Amyloid A，SAA) SAA ●1、是一種急性時相蛋白，在肝臟中合成，并與血漿高密度脂蛋白（HDL）結合，與CRP相仿，用以評估急性時相反應進程。 ●2、正常情況下血漿含量很少，當機體受到病毒、細菌、支原體、衣原體等抗原刺激后，肝臟合成大量的SAA入血。當抗原清除后則迅速下降。 ●3、SSA是個靈敏的參數(shù)，它在炎癥反應大約5-6h后開始升高，且上升時間早于CRP，病毒感染時上升顯著，病原清除后，SAA又迅速將至正常水平，因此可做為反應集體感染和炎癥控制的敏感指標。 ●4、廣泛應用于感染性疾病輔助診斷、冠心病風險預測、腫瘤患者的療效及預后動態(tài)觀察、移植排斥反應觀察、類風濕性關節(jié)炎病情改善觀察方面。臨床上一般SAA濃度＜10mg/L為正常，與CRP參考范圍一致。 SAA的檢測方法: 目前主要應用酶標免疫測定，放射免疫測定，免疫散射法或免疫比濁法。原理同酶標免疫法。正常值：＜10mg/L，由測定方法確定。 SAA的發(fā)展： 1962年淀粉樣變性前體物質 1979年非感染性炎癥指標 1979年腫瘤檢測指標 1982年急性時相反應蛋白 1993年感染性疾病指標 1993年動脈粥樣硬化與血栓形成獨立預測指標 SAA的特點： 1、急性時相反應蛋白 2、感染、炎癥、外傷、腫瘤—→肝臟分泌，5-6h內升高約1000倍反應機體炎癥狀態(tài)的敏感指標 3、半衰期只有50min—→炎癥反應控制后，迅速將至正常水平炎癥恢復的評價指標 4、增高幅度反應病情嚴重程度 SAA應用體會 1、快速診斷細菌和病毒感染的新試驗。 2、與病毒感染的相關性更高。 3、升高與疾病的嚴重程度呈正相關。 4、在特殊病毒感染、風濕性疾病如：手足口病、EB病毒感染、CMV感染、輪狀病毒感染、皰疹性口炎、川崎病等上升較顯著。 5、知道臨床治療和判斷預后。 6、與CRP聯(lián)合檢測能有效鑒別病毒和細菌感染，避免抗生素濫用。 7、poct及時檢測，快速、精準。 檢驗要求： 1、多種樣本類型：因和CRP的聯(lián)合應用更具備臨床價值，面對門急診病人特別是兒童病人，應做到靜脈血、末梢血、血清血漿標本全部適應。 2、異構體的影響：以單抗為原料的試劑盒，專一性強，可避免與SAA異構體的交叉，結果更準確，但成本會有所增加。 臨床開展依據(jù)： 1、是否對診斷有幫助 2、標本采集是否方便 3、報告快速 4、價格合理 5、病家接受 03 SAA與CRP聯(lián)合檢測 ●SAA、CRP聯(lián)合檢測更能體現(xiàn)優(yōu)勢互補，對真菌、病毒感染的診斷和鑒別診斷多一份依據(jù)。 ●SAA/CRP比值更能體現(xiàn)單項指標不能反應的臨床意義。 感染性疾病中與CRP的比較 比較 細菌感染 病毒感染 SAA 比CRP升高更早、下降更快、幅度更大★★★ 明顯增高★★★ CRP 明顯增高 不增高或略增高 意義： SAA、CRP聯(lián)合檢測對臨床判斷并非是簡單的重復檢查，二是1+1＞2，兩者優(yōu)勢互補，使兒科感染性疾病臨床診斷的準確性提高。加上血常規(guī)檢查，被稱為臨床檢驗新三大常規(guī)。 文獻報道： ●1、SAA、CRP聯(lián)合檢測，有助于早期診斷新生兒敗血癥及鑒別細菌感染與病毒感染，病毒感染時SAA的敏感性明顯高于CRP。病毒感染者SAA檢測敏感性為100%，CRP檢測對病毒感染不敏感，而細菌感染者SAA與CRP均升高，病毒感染者僅SAA升高，而CRP不升高因此同時檢測SAA和CRP有助于新生兒敗血癥的早期診斷并有助于鑒別細菌和真菌感染。 ●2、SAA和CRP對小兒感染性疾病的早期鑒別診斷價值 細菌感染組急性期血清SAA和CRP水平明顯高于對照組及病毒感染組（P＜0.01），病毒感染組急性期血清SAA水平也明顯高于對照組（P＜0.01），CRP水平差異無顯著性，但血清SAA/CRP比值卻明顯高于細菌感染組（P＜0.01）。 結論：聯(lián)合檢測SAA和CRP有助于小兒感染性疾病的早期診斷，尤其血清SAA/CRP比值的診斷更有意義。 ●3、SAA、CRP與血常規(guī)張WBC計數(shù)聯(lián)合檢測有助于兒科醫(yī)生對患兒病情進行初步診斷，病情評估，指導治療，減少不必要抗生素的應用，有利于兒童的健康成長。 04 血常規(guī)、CRP、SAA 臨床常見組合 檢測指標 臨床診斷輔助 常見治療方案 WBC正常+CRP正常 依賴經(jīng)驗推理，可能為非細菌感染原因導致 依賴經(jīng)驗推理 WBC正常+CRP↑ 提示存在細菌性或病毒感染的可能 抗生素（對病毒感染無效） WBC正常+SAA↑+CRP正常 提示存在病毒感染的可能 ★★★契合循證醫(yī)學的要求 抗病毒 WBC↑+SAA↑+CRP↑ 提示存在細菌性感染的可能 抗生素 相關性 05 案例 患者： 男、12歲、主訴‘’咳嗽、頭痛2天、伴嘔吐”、門診查體情況尚可、體溫39.5℃。 檢驗： WBC：正常、CRP:6.2mg/l、中性粒細胞:65%、SAA:80mg/l。 診斷： 根據(jù)患者體征及CRP+SAA+WBC聯(lián)合檢測結果，初步診斷為病毒性上呼吸道感染。經(jīng)過西地蘭口服治療，囑咐患者多喝水多休息，三天后門診復查SAA＜6mg/l，癥狀體征消失，體溫正常。 分析： 入院時WBC、CRP、中性粒細胞正常；SAA升高，是典型的病毒感染癥狀。出院時SAA恢復正常，也印證了感染時上升快、治愈后下降快的特點。臨床用藥準確得當，節(jié)省了患者費用，也避免了抗生素濫用。 以上病例可以看出，通過非特異性感染指標的組合使用，從而獲得快速的、特異性輔助診斷效果是應用的創(chuàng)新；血常規(guī)、CRP、SAA的聯(lián)合應用，能夠有效避免抗生素的濫用，從而提高人民身體素質，對國家和社會都有積極的意義。

1. 控制飲食了嗎？ 飲食治療是糖尿病治療的基礎。無論是 1 型糖尿病還是 2 型糖尿病，不管病情輕重如何，不論是否使用降糖藥物，都需要飲食控制。 患者很容易把「控制飲食」理解成「饑餓療法」或「嚴重偏食」，在溝通的時候需要詳細了解飲食控制的具體情況。 2. 堅持運動了嗎？ 運動本身就是一個消耗能量的過程，規(guī)律性的有氧運動（如慢跑、快步走、游泳等）可以促進肌糖原的分解以及外周組織對葡萄糖的利用；運動還有利于降低體重，改善胰島素抵抗，增強降糖藥物的療效；此外，運動還有助于緩解緊張情緒、保持心理平衡，減少血糖波動。 但患者運動很可能「三天打漁，兩天曬網(wǎng)」，某一天非常高強度鍛煉（甚至是無氧運動），某幾天又完全「葛優(yōu)躺」。運動細節(jié)也得溝通到位。 3. 藥物選擇是否得當？ 糖尿病人用藥講究個體化，應當針對每個病人的具體情況，如糖尿病類型、胰島功能狀況、血糖譜特點、年齡、胖瘦、有無并發(fā)癥等等，合理用藥。拿 2 型糖尿病來說，如果患者體型肥胖，提示存在胰島素抵抗為主，宜首選雙胍類和胰島素增敏劑；如果患者體型消瘦，常常提示胰島素分泌不足，應選用胰島素促泌劑。而對于胰島功能已經(jīng)衰竭的糖尿病人，就應及時啟動胰島素治療。 4. 用藥劑量是否合適？ 藥量不足導致血糖不降很好理解，其實，藥量過大同樣也會使血糖居高不下。這是因為藥量過大可導致低血糖后反跳性高血糖，此時若繼續(xù)增加藥量，血糖反而更高，正所謂「矯枉過正」、「物極必反」。對于空腹血糖升高的病人，一定要先弄清是「降糖藥用量不足」還是「低血糖后反跳性高血糖」，若屬于后一種情況，則晚間降糖藥用量應適當減少而不是增加。 5. 藥物用法是否正確？ 降糖藥種類很多，用法各異，使用不當，事倍功半。例如，磺脲類降糖藥最好于餐前半小時服用，這樣藥物的作用高峰與餐后血糖高峰恰好同步，從而使降糖效果達到最佳；拜糖平的主要作用是延緩碳水化合物的吸收，應當與第一口飯嚼碎同服，空腹服藥沒有任何效果。 再如，根據(jù)藥物半衰期的不同，有的藥需一日三次服用，有的每日一次即可。糖適平、美吡達等降糖藥均屬短效制劑，應當一日三次餐前服用，如果每日 1～2 次口服，則很難使全天的血糖得到滿意控制；而瑞易寧、格列美脲等藥物均屬長效制劑，每日服用一次即可。 6. 藥物聯(lián)用是否合理？ 單一藥物治療在開始時多可奏效，在經(jīng)歷數(shù)年后，常出現(xiàn)藥效降低，血糖逐漸升高現(xiàn)象，此時應及時采取聯(lián)合用藥方案。但聯(lián)用應將兩種或兩種以上作用機制不同的藥物進行聯(lián)用，例如「糖適平+二甲雙胍」、「諾和龍+阿卡波糖」等等，這樣降糖效果更好，而副作用較小。 7. 治療依從性如何？ 由于種種原因，有些患者治療依從性較差，經(jīng)常忘記或遺漏服藥，結果導致血糖升高、波動。不少患者服藥后，血糖降至正常后就停用降糖藥，等到血糖回升到很高時，再服原先降糖藥的劑量就很難達到治療目標。關于這一點，臨床醫(yī)生要重點告知：服降糖藥時，血糖穩(wěn)定在正常，要長期堅持治療，切不可見效就停。 8. 胰島功能是否衰竭？ 隨著病程的延長，2 型糖尿病患者的胰島功能將逐漸減退以至完全衰竭。許多降糖藥物（主要指胰島素促泌劑）發(fā)揮藥效的前提是患者尚保留一定的胰島功能，因為此類藥物主要是通過刺激胰島 b 細胞分泌胰島素發(fā)揮降糖作用的。當患者胰島功能嚴重降低，這類藥物（主要指優(yōu)降糖、美吡達等磺脲類藥物）的作用就會大打折扣甚至完全失效，致使血糖居高不下。 9. 是否存在胰島素抵抗？ 「胰島素抵抗」通俗地講就是機體對胰島素不敏感，多見于肥胖的 2 型糖尿病患者。如果病人存在胰島素抵抗，必須配合使用改善胰島素抵抗的藥物（如雙胍類、噻唑烷二酮類），單獨使用胰島素或胰島素促泌劑往往效果欠佳。 10. 是否在服用對降糖有影響的藥物？ 要考慮到患者并存其他疾病，服用的一些藥物具有升糖作用，如糖皮質激素、b—受體阻滯劑（如心得安）、噻嗪類利尿劑（如雙氫克尿噻）、雌激素、甲狀腺激素等等，很容易導致血糖升高失控。 11. 是否并存其它內分泌疾??？ 有些糖尿病患者同時合并其他內分泌疾病，如甲亢、肢端肥大癥（生長激素分泌過多）、庫興氏?。ㄆべ|醇分泌過多）等，這些內分泌疾病同樣可以導致血糖升高。 12. 是否存在應激？ 感染、外傷、手術、急性心腦卒中、妊娠等應激等應激因素皆可使糖皮質激素、雌激素等升血糖激素分泌增加，削弱了胰島素的降糖作用，從而導致血糖居高不下。對于某些血糖居高不下的患者，一定要注意排除感染因素，如呼吸道感染、泌尿道感染、牙周炎等等。 13. 有無不良情緒？ 心理因素對血糖的影響很大，緊張、焦慮、氣惱、大喜大悲、過度興奮等情緒變化都會引起引起交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺等升糖激素分泌增加，導致血糖升高，因此，保持情緒穩(wěn)定十分重要。另外，生活不規(guī)律，過度疲勞也會引起血糖的波動。 14. 睡眠好不好？ 長期失眠或熬夜會導致交感神經(jīng)過度興奮，抑制胰島素分泌，使腎上腺素等升糖激素分泌增加，從而使血糖升高。要告誡糖尿病患者每天需要保證 6～8 小時的睡眠時間。 15. 是否受到氣候因素的影響？ 臨床發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者的血糖常常因季節(jié)變化而波動。每當冬季來臨，病人食量增多，戶外活動減少，加之寒冷刺激促使腎上腺素等胰島素拮抗激素分泌增加，這些因素均可導致血糖升高。 16. 是否存在誤診誤治？ 1 型糖尿病主要見于兒童，但目前看來，成人期發(fā)病的 1 型糖尿?。↙ADA 型糖尿?。┮膊缓币?，由于它的某些癥狀與 2 型糖尿病頗為相似（如發(fā)病遲、起病隱匿、病程初期對口服降糖藥治療有效），再加上目前對糖尿病自身抗體的檢查尚未普及，因此，常被誤診為 2 型糖尿病。這種病人在病程早期，口服降糖藥有效。但因其胰島功能衰竭很快，過不了多久，病人就會出現(xiàn)口服降糖藥繼發(fā)失效，導致血糖反彈。 17. 是否疏于血糖監(jiān)測？ 定期的血糖監(jiān)測，有助于了解病情，指導藥物調整。有些患者并沒有聽從醫(yī)囑而不重視血糖監(jiān)測，吃藥憑著感覺走，血糖很難得到良好控制。溝通時要注意詢問并查看詳細的血糖監(jiān)測記錄。 總之，血糖控制是一項系統(tǒng)工程，哪一個環(huán)節(jié)出了問題，都會影響對血糖的控制。但只要找準原因，對癥施治，控制好血糖也并非難事。