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疾?。? 黃疸
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鄭州人民醫(yī)院（南部院區(qū)）
公立三級(jí)綜合醫(yī)院
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膽道梗阻患者為什么異常凝血酶原升高梗阻性黃疸是由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機(jī)械性梗阻，膽汁排泄受阻，導(dǎo)致膽紅素反流進(jìn)入血液而引起的黃疸。?異常凝血酶原是在維生素K缺乏或肝細(xì)胞癌時(shí)，由于凝血酶原前體羧化不完全而產(chǎn)生的一種物質(zhì)。?在梗阻性黃疸患者中，可能會(huì)出現(xiàn)異常凝血酶原升高的情況。這主要是因?yàn)槟懼判故茏栌绊懥司S生素K的吸收和利用，從而導(dǎo)致依賴(lài)維生素K的凝血因子合成減少，凝血酶原前體羧化異常，使異常凝血酶原水平升高。?對(duì)梗阻性黃疸患者檢測(cè)異常凝血酶原有助于評(píng)估病情和判斷預(yù)后，同時(shí)也可以幫助鑒別診斷肝細(xì)胞癌等疾病。因?yàn)楦渭?xì)胞癌患者也常出現(xiàn)異常凝血酶原升高。湘雅三醫(yī)院肝脾門(mén)脈高壓癥門(mén)診科普號(hào)
難診的黃疸和病史的重要（二）后來(lái)，我們專(zhuān)門(mén)又請(qǐng)彩超科王主任會(huì)診，雖然患者膽總管擴(kuò)張不明顯，但是，王主任還是發(fā)現(xiàn)了患者膽總管末端可疑的微小結(jié)石，并且發(fā)現(xiàn)了膽囊內(nèi)的微結(jié)石。又請(qǐng)我們消化內(nèi)科主任會(huì)診，考慮膽總管結(jié)石，做了ERCP取石：于降部找到主乳頭，主乳頭開(kāi)口呈絨毛狀、粘膜充血水腫，乳頭區(qū)可見(jiàn)黑色小結(jié)石數(shù)個(gè)，乳頭位置難以擺正，導(dǎo)絲引導(dǎo)弓形刀選擇性膽管插管困難，導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管，造影示胰頭部胰管呈環(huán)狀，體尾部胰管未見(jiàn)異常，保留導(dǎo)絲于胰管，另取導(dǎo)絲引導(dǎo)切開(kāi)刀選擇膽總管插管仍困難，導(dǎo)絲仍反復(fù)進(jìn)入胰管、保留導(dǎo)絲于胰管，向膽總管方向預(yù)切開(kāi)，可見(jiàn)黑色小結(jié)石排出，沿胰管導(dǎo)絲置入胰管支架，導(dǎo)絲切開(kāi)刀再次選擇膽總管插管成功，造影示：肝外膽管不擴(kuò)張，最大直徑0.5cm，未見(jiàn)明顯負(fù)影，行十二指腸乳頭小切開(kāi)后，取石網(wǎng)藍(lán)及取石球囊反復(fù)取石、取出少許絮狀物，取石后球囊阻塞造影，肝外膽系清晰，未見(jiàn)負(fù)影，膽囊部分顯影，放置鼻膽引流管于左側(cè)肝管，膽汁引流通暢，充分抽氣后退鏡，鼻膽管造影示：肝外膽管不擴(kuò)張、未見(jiàn)負(fù)影，造影劑排泄通暢。鏡下診斷:總管泥少樣結(jié)石。患者黃疸的真正原因找到了，可是，這表現(xiàn)真的太不典型！我們也通過(guò)微創(chuàng)的ERCP取出了膽總管結(jié)石，患者的黃疸下來(lái)了，又把患者轉(zhuǎn)到肝膽外科，需要通過(guò)腹腔鏡切除膽囊，以防再次發(fā)生膽總管結(jié)石。通過(guò)這個(gè)患者的診療過(guò)程，大家是否了解了黃疸的診斷套路？黃疸的診斷有多難？有時(shí)候，病史，真的是下決心最重要的參考之一！楚瑞閣醫(yī)生的科普號(hào)
難診的黃疸和病史的重要（一）前段時(shí)間，門(mén)診來(lái)了一位63歲的男性患者，肉眼可見(jiàn)患者的皮膚鞏膜黃染?！澳氵@黃多長(zhǎng)時(shí)間了？有沒(méi)有腹痛、惡心嘔吐，有沒(méi)有發(fā)燒？”“我這是突然發(fā)生的，有10天時(shí)間了，開(kāi)始的時(shí)候有點(diǎn)腹痛，沒(méi)有惡心嘔吐，沒(méi)有發(fā)燒。我這是什么?。恐夭恢?？”“你這是明顯的黃疸，多數(shù)是肝膽方面的疾病，有些需要藥物治療，有些需要手術(shù)治療，當(dāng)前最重要的任務(wù)，想辦法查清原因，針對(duì)病因做好治療?！被颊呓邮芰俗≡簷z查治療的建議，立即辦理了住院手續(xù)，同時(shí)，我也給我的下級(jí)醫(yī)師們發(fā)送了一條短信息：“按照黃疸，腹痛，肝損傷思路排查，重點(diǎn)膽石癥，肝炎，藥物肝?！弊≡褐?，我的下級(jí)醫(yī)師給患者查了肝功能，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶，轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶都明顯增高，黃疸中主要是直接膽紅素增高，于是按照黃疸的診斷思路：第一關(guān)，黃疸是真是假？如果大量吃胡蘿卜，南瓜，黃心紅薯，有可能出現(xiàn)胡蘿卜素染黃手掌皮膚的假黃疸！確認(rèn)了黃疸存在，我們需要進(jìn)入第二關(guān)，查肝功能，了解血總膽紅素和直接、間接膽紅素的比值，間接膽紅素為主，考慮溶血疾病，雙相增高，考慮肝臟疾病，直接膽紅素增高，考慮梗阻性黃疸。第三關(guān)，根據(jù)第二步的結(jié)果判斷，再選擇相應(yīng)的血液病篩查，肝臟病篩查或者彩超，CT，磁共振檢查，如果發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，考慮外科疾病或者內(nèi)鏡治療，如果沒(méi)有擴(kuò)張，需要按照肝損傷的九大原因去逐條排查。這個(gè)患者考慮是梗阻性黃疸，是肝內(nèi)還是肝外梗阻呢？接下來(lái)的彩超沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肝外梗阻的證據(jù)，再查敏感性更好的磁共振MRCP，仍然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肝外梗阻的證據(jù)，CT亦然！怎么辦？查超聲胃鏡，還是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、腫瘤等證據(jù)！診斷陷入僵局，轉(zhuǎn)換思路，按照肝損傷九大原因思考：1.病毒性肝炎和非嗜肝病毒感染；2.酒精性肝損傷；3.藥物或者毒素引起的肝損傷；4.脂肪肝；5.遺傳和代謝性疾病引起的肝損傷；6.心臟和血管疾病引起的肝損傷；7.寄生蟲(chóng)病引起的肝損傷；8.自身免疫性疾病引起的肝損傷；9.不明原因引起的肝損傷。排除了病毒等因素，化驗(yàn)還真的有自身免疫抗體的可疑證據(jù)，但是，不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)，怎么辦，做肝穿刺活檢，結(jié)果并不考慮自身免疫性肝病，藥物性肝損傷不能除外。那天我大查房，和下級(jí)醫(yī)生詳細(xì)分析了所有的檢查結(jié)果，在深入病房查房環(huán)節(jié)，我和患者及家屬做了真誠(chéng)地交流，我說(shuō)：“根據(jù)目前所有的檢查結(jié)果，我們無(wú)法做出診斷，但是，我們觀(guān)察到一個(gè)重要的特點(diǎn)，就是黃疸有時(shí)高一點(diǎn)，有時(shí)低一點(diǎn)！一般來(lái)講，梗阻性黃疸，能夠時(shí)輕時(shí)重，最可能的是膽總管結(jié)石，只有結(jié)石，有時(shí)候梗阻，有時(shí)候可以石頭漂起來(lái)，讓膽紅素降低，如果是癌癥，除非癌癥壞死，膽管再通，一般來(lái)講，黃疸是越來(lái)越重！結(jié)合你病史中有腹痛，有黃疸，黃疸時(shí)輕時(shí)重，雖然沒(méi)有發(fā)燒，我還是考慮有膽總管結(jié)石。我曾經(jīng)有個(gè)發(fā)小，四次胰腺炎，來(lái)我這里查原因，和你的狀況類(lèi)似，我當(dāng)時(shí)分析有四種結(jié)局：有石頭，取出來(lái)，好了，皆大歡喜；有石頭，取了，出了問(wèn)題，認(rèn)了；沒(méi)石頭，取了，沒(méi)出問(wèn)題，只是花錢(qián)，可以接受；如果是沒(méi)石頭，取了，出了問(wèn)題，可以接受嗎？他們最終信任我們，得到了第一種結(jié)局，現(xiàn)在幾年過(guò)去了，他再?zèng)]有發(fā)作胰腺炎了。你這個(gè)情況和他類(lèi)似，希望好好考慮考慮?！?/a>楚瑞閣醫(yī)生的科普號(hào)