結直腸、肛門外科

（1）臨床資料患者柯某某，安徽人，女，54歲。一年前發(fā)現直腸間質瘤，距肛門約3cm，腫瘤大小約7*9cm，口服格列衛(wèi)腫瘤有所縮小。2020年6月30日行聯(lián)合腹腔鏡ISR術、APPEAR術和改良Bacon術保肛。（2）討論腹腔鏡ISR（經肛門括約肌間隙切除術）術可對距離肛門2-5厘米的直腸腫瘤進行微創(chuàng)保肛手術治療。但該病例直腸間質瘤較大，聯(lián)合經前會陰切口的APPEAR手術，切除標本比較容易。為了防止吻合口瘺，采用結腸經肛門拉出的改良Bacon術較為安全。

病人，朱某某，女，68歲，安徽人。2年前行直腸癌保肛手術，術后發(fā)生直腸陰道瘺；行橫結腸單腔造口，并發(fā)橫結腸造口脫垂。江蘇省人民醫(yī)院結直腸、肛門外科黃平2020年6月11日于逸夫醫(yī)院行再次保肛手術，術中見橫結腸邊緣血管弓已經離斷。術中將橫結腸造口和左半大腸切除，游離右半結腸，行結腸經肛門拉出3厘米的改良Bacon術。

肛瘺的發(fā)源地是肛竇肛腺感染。肛瘺的手術治療原則是在保持肛門原有形態(tài)基礎上消除感染源以及感染蔓延的管道。臨床上治療肛瘺的確實可靠的手術方法是將內口以下的管道直接打開。即：將內口以下的皮膚、肛門內括約肌、部分肛門外括約肌切開，清除肛腺感染，切除瘢痕樣或者腐爛的瘺管，將管道樣的創(chuàng)面打開予以直接暴露通過換藥愈合；如果遇到馬蹄形肛瘺，手術治療中設法將長長的管道樣創(chuàng)面在中途開窗，分成幾段做對口引流。對于括約肌間肛瘺，瘺管走行于內外括約肌之間，手術治療時只需將內口以下內括約肌和皮膚切開，并把皮膚切口向肛門外延長以利引流；由于手術時不涉及破壞肛門外括約肌，不破壞原有肛門形態(tài)，術后肛門功能變化不大。對于經括約肌肛瘺，手術治療時涉及肛門外括約肌，必須考慮照顧好肛門功能。肛門呈橢圓形，肛門的前后徑長于左右徑。手術治療經后方括約肌肛瘺時，如果在肛門后方（可稍偏向一側）將內口以下的肛門內括約肌和部分肛門外括約肌切開，將傷口做成斜坡狀鳥翅樣，肛管的長度會被切斷1/2～2/3。換藥時將肛門后方傷口充分扒開暴露，換藥時病人就不會感到明顯疼痛，通過紗布對創(chuàng)面的填塞仍能保持肛門的形態(tài)，以后靠肉芽組織填充傷口維持肛門的正常形態(tài)，傷口愈合后肛門后方括約肌缺損通過肉芽組織填充瘢痕化而連接，肛門功能也與術前相仿。手術治療經側方括約肌肛瘺時，如果在肛門側方將內口以下的肛門內括約肌和部分肛門外括約肌一次性切開，則可能破壞了肛門原有形態(tài)，肛門可能發(fā)生塌陷，換藥時病人常感明顯疼痛。愈合后肛門?；味荒芑謴驼８亻T形態(tài)，肛門功能也比術前降低。為了防止術后肛門畸形，可采用以下幾種方法進行處理。（1）瘺管移位術經外口周圍將瘺管游離至內口附近，將瘺管移至內外括約肌之間，二期切除括約肌間肛瘺，即將長的經括約肌肛瘺變成短的括約肌間肛瘺再予以處理，如此不會造成肛門明顯畸形，術后肛門功能恢復較好。（2）Parks術＋掛線術1958年Eisenhammer提出“肌間瘺性膿腫學說”：肛竇感染沿著肛腺擴散至內外括約肌間隙膿腫，然后向各處蔓延。Parks按照此學說，將內口至外口之間的皮膚作條梭形切除，將內口以下的肛門內括約肌切開，消除內外括約肌之間感染源；再將側方瘺管切除。我們在不切斷肛門外括約肌情況下將橡皮筋經內外口繞過肛門外括約肌松松掛線引流，通過換藥讓肉芽組織填充至橡皮筋時拆除橡皮筋而愈合。如此對肛門原有形態(tài)破壞不大，不會造成肛門明顯畸形，換藥時病人無明顯疼痛。該手術偶爾有一定的復發(fā)率，如果復發(fā)，則局麻下搔刮瘺管，將四-五根7號線適當扎緊，2周后再次緊線將剩余的組織完全割開。肛門括約肌不是通過一次性切開離斷，不會造成肛門括約肌斷端明顯回縮。肛門括約肌通過分次割開，割開處通過瘢痕愈合，檢查時可發(fā)現細小缺損，肛門功能接近術前肛門狀態(tài)。（3）cook補片填塞術用毛刷經外口將瘺管和內口清掃后，用肛瘺塞（cook補片）填塞瘺管，將內口予以縫合關閉，將外口予以開放以利引流。該方法符合微創(chuàng)理念，但有一定的復發(fā)率。如果在肛門后方將肛門括約肌一次性完全切開，或者在側方將內口以下的肛門內括約肌和部分肛門外括約肌切開，肛門失去原有形態(tài)，經換藥愈合后，檢查會發(fā)現肛門括約肌連續(xù)性明顯中斷，肛門括約肌存在部分缺損。對于肛門括約肌缺損導致肛門功能降低的病人，可采用肛門括約肌修補術。如果肛門括約肌缺損在較小范圍的病人，可采用無張力修補術；如果肛門括約肌缺損在較大范圍的病人，可采用股薄肌或者臀大肌補充修補術。對于行肛門括約肌修補術的病人，一般術中不需要做臨時造口改道手術。