耳鼻咽喉科

引言：聲帶白斑是耳鼻咽喉頭頸外科的常見疾病，其治療也是很多患者關(guān)心和焦慮的問題。本人有幸作為主要執(zhí)筆人參與了2018年《喉白斑診斷與治療專家共識(shí)》起草和制定，并撰文《喉白斑診斷與治療專家共識(shí)解讀》詳細(xì)闡述了診療方面的進(jìn)展。為此，本文就患者們關(guān)心的主要問題，逐一作針對(duì)性的解答，以期指導(dǎo)聲帶白斑患者尋醫(yī)就診并接受規(guī)范的治療。1、什么是聲帶白斑？聲帶白斑是指聲帶黏膜表面不易擦去的白色病變，表現(xiàn)為白色斑塊或斑片狀改變。需強(qiáng)調(diào)的是，聲帶白斑只是一個(gè)臨床診斷，而不是病理診斷。聲帶白斑實(shí)際上是一組疾病，其包括了良性增生性病變、不同級(jí)別的異型增生、原位癌，甚至是癌變。2、聲帶白斑有什么癥狀？多數(shù)聲帶白斑患者的早期癥狀表現(xiàn)不同程度的聲嘶，但仍有相當(dāng)一部分患者是在喉鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)有聲帶白斑，多見于女性。3、聲帶白斑就是喉癌嗎？首先，介紹一下“喉癌前病變”這個(gè)概念。喉癌前病變是指多種形式的鱗狀上皮細(xì)胞增生、異型及組織結(jié)構(gòu)紊亂，并且具有一定的惡變潛能，最終有可能演變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌（喉癌）的黏膜上皮病變。既往的觀點(diǎn)是將聲帶白斑、喉角化癥、喉厚皮病、慢性肥厚性喉炎、喉乳頭狀瘤等都?xì)w屬于癌前病變。但新近研究進(jìn)展和國(guó)內(nèi)外專家比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是，雖然多數(shù)聲帶白斑存在不同級(jí)別的異型增生，但是將聲帶白斑完全等同于喉癌前病變也是不恰當(dāng)?shù)?。所以，“聲帶白斑就是喉癌”這一說法是不科學(xué)、不準(zhǔn)確的。4、聲帶白斑需要做哪些檢查？如果出現(xiàn)聲嘶或疑似聲帶白斑的患者，建議接受電子喉鏡檢查，也是必需的。多數(shù)醫(yī)院都已配備電子喉鏡，可以觀察評(píng)估病變的性狀、范圍、大小以及聲帶運(yùn)動(dòng)閉合情況。目前，部分單位的電子喉鏡配有窄帶成像（narrow band imaging，NBI）的功能模塊，其通過濾除紅光增加黏膜表層細(xì)微結(jié)構(gòu)和黏膜下血管的對(duì)比度和清晰度，高分辨地清晰觀察黏膜病變，有助于微小癌灶的早期發(fā)現(xiàn)與判斷，對(duì)鑒別診斷聲帶炎癥、聲帶白斑和早期喉癌有較高的敏感性和特異性。因此，常規(guī)的電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)有聲帶白斑者，立即行NBI檢查和評(píng)估，可對(duì)病變作出較有價(jià)值的初步診斷。此外，有條件者推薦接受動(dòng)態(tài)（頻閃）喉鏡檢查，其可較好地檢測(cè)聲帶黏膜的振動(dòng)特性，評(píng)估病變累及聲帶的深度和廣度。嗓音的主觀評(píng)估及客觀聲學(xué)測(cè)試可量化病變對(duì)聲帶功能的影響，評(píng)估疾病發(fā)展程度，評(píng)價(jià)治療效果，也是聲帶白斑的常規(guī)檢查方法。新近研究提示，胃食管反流及咽喉反流在聲帶白斑的發(fā)生發(fā)展中起重要作用日益受到重視，如疑為咽喉反流所致的聲帶白斑患者，建議接受反流癥狀指數(shù)評(píng)分量表（reflux symptom index，RSI）和反流體征評(píng)分量表（reflux finding score，RFS）進(jìn)行初步篩查，有條件者采用24小時(shí)喉咽食管pH、阻抗-pH檢查或Dx-pH檢測(cè)明確診斷。影像學(xué)檢查不是必須的，但聲帶白斑已經(jīng)影響聲帶運(yùn)動(dòng)或高度懷疑惡變者，建議行影像學(xué)檢查（CT或MR），目的是評(píng)估病變范圍和深度。5、如何確定聲帶白斑的性質(zhì)？病理學(xué)診斷是確定聲帶白斑性質(zhì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前，共識(shí)推薦采用WHO分類法應(yīng)用于聲帶白斑的病理診斷，分為單純鱗狀上皮細(xì)胞增生、輕度異型增生、中度異型增生、重度異型增生和原位癌5類。根據(jù)病理學(xué)診斷結(jié)果，采用“低危組（低、中度異型增生）”和“高危組（重度異型增生和原位癌）”進(jìn)行劃分，可以科學(xué)規(guī)范地制定治療方案和隨訪。6、什么情況需要進(jìn)行聲帶白斑活檢？活組織檢查是明確聲帶白斑病理性質(zhì)的唯一方法，但并非所有聲帶白斑患者均接受活檢。有以下情況之一者則建議作活檢：（1）喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變表面粗糙、范圍較廣者，尤其是紅色斑或潰瘍樣及合并紅斑；（2）喉鏡、窄帶成像等檢查提示喉癌前病變或惡變可能性較大者；（3）保守治療無效或密切觀察懷疑癌變者；（4）外科治療后原病變處懷疑復(fù)發(fā)者；（5）白色病變性質(zhì)需要鑒別診斷者；（6）高度懷疑高級(jí)別癌前病變，應(yīng)多點(diǎn)活檢或予以病變?nèi)谐蠓譃槎嗖糠肿霾±韺W(xué)檢查。7、聲帶白斑活檢有哪些方法？共識(shí)推薦的活檢方法是在門診纖維/電子喉鏡局麻活檢術(shù)，能提供早期的診斷方向，使部分患者避免了手術(shù)。如喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶白斑病變廣泛，建議盡可能作多點(diǎn)病變活檢，以取得較多組織并提高病理診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。然而，高度懷疑為中重度異型增生甚至癌變者，也可以直接全麻顯微支撐喉鏡下行病變?nèi)珜忧谐?，作術(shù)中冰凍快速病理檢查以明確診斷，同時(shí)達(dá)到治療的目的。8、導(dǎo)致聲帶白斑的原因有哪些？聲帶白斑的病因尚不完全清楚，多與長(zhǎng)期慢性刺激相關(guān)。環(huán)境污染、吸煙、飲酒、嗓音濫用、咽喉反流與聲帶白斑的發(fā)生發(fā)展有明確的關(guān)系。9、如何治療聲帶白斑？研究表明，絕大多數(shù)的聲帶白斑是不同程度的異型增生而非浸潤(rùn)癌，但仍具有不同程度的惡變潛能。聲帶白斑的治療原則是盡可能解除病因或?qū)σ蛑委?。輕中度異型增生者可保守治療及密切觀察，無效甚至加重者可手術(shù)治療；重度異型增生及原位癌者盡早接受外科治療；復(fù)發(fā)者盡早活檢，癌變者擴(kuò)大切除范圍。需強(qiáng)調(diào)的是，并非所有聲帶白斑均需活檢或外科手術(shù)。事實(shí)上，有一些聲帶白斑患者經(jīng)過一定時(shí)間的保守治療后，其癥狀得到改善，病變甚至消失。對(duì)于喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜局部以水腫、增厚、表面光滑平坦、病程較短的聲帶白斑或活檢證實(shí)為輕中度異型增生者，建議“選擇觀察性等待和保守治療2個(gè)月”。 保守治療也是根據(jù)患者的病史和可能病因而制定。具體方法包括避免刺激誘導(dǎo)因素，嚴(yán)格戒煙戒酒，補(bǔ)充維生素，健康飲食等； 可酌情采用糖皮質(zhì)激素霧化吸入；對(duì)于明確有咽喉反流或疑似患者，建議給予質(zhì)子泵抑制劑（Proton-pump inhibitor，PPI）抗反流治療至少2個(gè)月，根據(jù)具體情況可輔助使用胃腸動(dòng)力藥物；辨證選用化痰散結(jié)、活血祛瘀的中藥飲片和中成藥；嗓音訓(xùn)練對(duì)嗓音濫用所致的聲帶白斑有較好的治療作用。10、治療聲帶白斑的外科方法有哪些？外科干預(yù)目前仍是聲帶白斑最主要的治療手段，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥是預(yù)防過度治療和治療不當(dāng)?shù)谋ＷC。聲帶白斑手術(shù)的適應(yīng)癥為：（1）活檢明確是“低危組”癌前病變，經(jīng)保守治療無效者；（2）臨床高度懷疑高級(jí)別異性增生或癌變者，切除病變的同時(shí)可完成病理學(xué)檢查；（3）高級(jí)別異型增生以上的病變術(shù)后復(fù)發(fā)者。因?yàn)?，多?shù)聲帶白斑是非惡性病變，而嗓音質(zhì)量關(guān)系到患者的工作生活。因此，聲帶白斑的外科治療應(yīng)充分考慮到聲帶精細(xì)結(jié)構(gòu)和嗓音質(zhì)量的保護(hù)，其手術(shù)方式的選擇應(yīng)兼顧病變根治和嗓音功能保留，應(yīng)盡量在手術(shù)顯微鏡或內(nèi)鏡輔助下完成病變的切除。根據(jù)術(shù)前活檢或術(shù)中冰凍快速病理結(jié)果，選擇病變切除的范圍。輕中度異型增生僅切除黏膜上皮組織；重度異型增生或原位癌切除需深達(dá)聲韌帶層；一旦術(shù)中冰凍檢查證實(shí)為癌變或術(shù)后才獲得明確病理診斷時(shí)，則根據(jù)侵犯的深度及范圍，同期或二期行聲韌帶層下部分聲帶切除術(shù)。如病變累及前連合，可以在首次切除一側(cè)病變3-4周后再行二期手術(shù)，以降低術(shù)后聲帶粘連的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)器械的選擇有冷器械、CO2激光、等離子射頻等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行選擇，原則也是在保證病變完整性切除的前提下，最大可能地保護(hù)聲帶結(jié)構(gòu)和功能。此外，在某些特殊情況如病變累及前聯(lián)合的高級(jí)別異型增生或原位癌，如支撐喉鏡無法獲得良好暴露者，且保守治療無效者，開放性手術(shù)也是備選方案。11、聲帶白斑的預(yù)后如何？大多數(shù)聲帶白斑屬于良性增生和不同程度的異型增生，通過規(guī)范治療可獲得很好的效果，但仍需要強(qiáng)調(diào)病因的預(yù)防，如戒煙戒煙、科學(xué)用嗓、健康飲食、治療咽喉反流等，否則仍有較高的復(fù)發(fā)幾率。此外，聲帶白斑的癌變風(fēng)險(xiǎn)率也是隨著細(xì)胞異型增生程度的增加而升高，癌變率從8%～22%不等，癌變轉(zhuǎn)化時(shí)間為1.8～14.4年（平均5.8年），癌變的轉(zhuǎn)化時(shí)間與分化的程度無關(guān)。病變范圍、級(jí)別都是聲帶白斑復(fù)發(fā)和癌變的高風(fēng)險(xiǎn)因素，但嚴(yán)重的異型增生者也可以通過保守治療保持穩(wěn)定狀態(tài)甚至消退。12、如何做好聲帶白斑治療過程中的復(fù)查和隨訪？聲帶白斑的隨訪策略迄今尚無國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，基于白斑癌變潛能和不同治療方法都有較高的復(fù)發(fā)率，參考國(guó)外隨訪策略，共識(shí)推薦了以下隨訪方案。聲帶白斑患者均應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估以確定隨訪的間隔時(shí)間。高危病變?yōu)椋?）WHO分類為重度異型增生/原位癌；（2）輕度或中度異型增生伴以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：①持續(xù)吸煙；②持續(xù)嘶??；③內(nèi)鏡下病變明顯。低危病變?yōu)檩p度或中度異型增生且病變不明顯或嘶啞不明顯或不吸煙者。高危病變隨訪間隔應(yīng)與早期喉癌相似，第1年每2-3個(gè)月1次，第2年3-4個(gè)月1次，第3年后每4-6個(gè)月1次。低危病變患者至少每6個(gè)月隨訪一次，至少隨訪2年；此后，可在嗓音變化或其他可疑癥狀出現(xiàn)時(shí)及時(shí)就診。

近期收到很多聲帶麻痹患者的咨詢，除了對(duì)手術(shù)治療的恐懼，諸如各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)、療效穩(wěn)定性等亦有較多疑問。為此，本文將目前臨床應(yīng)用的幾種主要手術(shù)方式作簡(jiǎn)要闡述，力求能回答絕大多數(shù)單側(cè)聲帶麻痹患者關(guān)心的問題（雙側(cè)聲帶麻痹的治療方案選擇不在此文中討論）。喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致單側(cè)聲帶麻痹的病因可分為中樞性損傷和外周性損傷。中樞性損傷如腦出血、腦梗死、腦外傷、腦腫瘤等。外周性損傷指迷走神經(jīng)從腦干疑核至其支配的喉肌通路上任意位置的神經(jīng)損傷，主要包括（1）外傷：如顱底、頸部、上胸部外傷，醫(yī)源性損傷（甲狀腺、胸腔縱膈、頸部、側(cè)顱底等部位手術(shù)的并發(fā)癥）；（2）腫瘤：頭頸部腫瘤壓迫或侵犯迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)，常見有甲狀腺腫瘤、食管腫瘤，其他縱膈腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也可侵犯或壓迫神經(jīng)。（3）原因不明的特發(fā)性聲帶麻痹：可能為病毒感染、自身免疫性因素引起的神經(jīng)脫髓鞘病變。單側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致不同程度的聲音嘶啞甚至伴有嗆咳誤吸，極大地影響了社交工作和生活質(zhì)量，絕大多數(shù)患者會(huì)非常焦慮和痛苦，也對(duì)治療有迫切的需求，但“外科手術(shù)的干預(yù)時(shí)機(jī)”有嚴(yán)格的要求。這是因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)具有一定的再生能力，神經(jīng)損傷程度不嚴(yán)重的患者仍有機(jī)率獲得較好的嗓音質(zhì)量恢復(fù)。因此，外科手術(shù)干預(yù)前必須要“保守治療觀察等待至少半年時(shí)間”，而迷走神經(jīng)損傷患者的保守觀察期建議為6-12個(gè)月。保守治療觀察等待期間，除了服用一些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)或改善微循環(huán)藥物如甲鈷胺、維生素B1、糖皮質(zhì)激素等，“言語訓(xùn)練/嗓音訓(xùn)練”也是一種較好的治療手段，其能改善嗓音質(zhì)量，可能對(duì)神經(jīng)再生也有一定效果，還有利于術(shù)后康復(fù)。如果保守觀察期過后，聲嘶癥狀仍無明顯改善，患者對(duì)嗓音質(zhì)量有較高的需求，就可以考慮外科手術(shù)治療。目前，治療單側(cè)聲帶麻痹的手術(shù)方式主要分為三大類：喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)、聲帶注射填充手術(shù)和喉框架手術(shù)。1. 喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)是單側(cè)聲帶麻痹患者最理想的選擇，通過重建喉返神經(jīng)以恢復(fù)聲帶生理性發(fā)音功能。其適應(yīng)癥為：明確的神經(jīng)損傷且病程3年以內(nèi)。對(duì)于側(cè)顱底手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、食管手術(shù)等導(dǎo)致單側(cè)聲帶麻痹的患者，優(yōu)先選擇此類手術(shù)。而肺部等縱膈手術(shù)后聲帶麻痹的患者，排除環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷可能以后也可實(shí)施。喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)方法較多，目前推薦最佳的方法是頸袢喉返神經(jīng)吻合術(shù)。因?yàn)轭i袢神經(jīng)的生理學(xué)特性與喉返神經(jīng)內(nèi)收支相似，重建后的喉返神經(jīng)可有效恢復(fù)聲帶的內(nèi)收發(fā)音功能，總體的發(fā)音質(zhì)量改善率達(dá)到90%以上。但有患者特別關(guān)心的幾個(gè)問題需要強(qiáng)調(diào)一下：（1）神經(jīng)修復(fù)很難恢復(fù)受損聲帶的運(yùn)動(dòng)，主要是恢復(fù)聲帶的體積和張力（能有效防止失神經(jīng)支配導(dǎo)致的聲帶肌肉萎縮），使雙側(cè)聲帶在發(fā)音時(shí)獲得良好的聲門閉合。（2）神經(jīng)修復(fù)手術(shù)后，需要至少半年甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)嗓音質(zhì)量（神經(jīng)纖維生長(zhǎng)再支配聲帶肌肉是需要時(shí)間的）。（3）神經(jīng)修復(fù)手術(shù)切口多選擇原來的切口并視具體情況延長(zhǎng)（主要針對(duì)甲狀腺術(shù)后患者），或重新行頸部橫行切口（多選擇環(huán)狀軟骨水平，切口長(zhǎng)度6-8cm）。（4）對(duì)于有多次頸部手術(shù)史或瘢痕體質(zhì)患者，由于解剖結(jié)構(gòu)紊亂、頸袢神經(jīng)損傷或缺失（尤其是接受過頸淋巴結(jié)清掃術(shù)），可能會(huì)影響神經(jīng)修復(fù)效果，甚至無法完成手術(shù)。（4）年齡較大的患者，神經(jīng)再生能力較差，目前雖無明確的年齡限制，但選擇神經(jīng)修復(fù)手術(shù)需謹(jǐn)慎。（5）神經(jīng)修復(fù)手術(shù)對(duì)手術(shù)者有較高要求，需要經(jīng)過系統(tǒng)的顯微外科訓(xùn)練、具備嫻熟的外科技巧，掌握多種神經(jīng)修復(fù)方法。2. 聲帶注射填充手術(shù)是將自體或異體材料注射填充至聲門旁間隙或聲帶黏膜下層，改善發(fā)音時(shí)聲門閉合程度，以改善或恢復(fù)患者的發(fā)音質(zhì)量和吞咽功能。其適應(yīng)癥為：聲門閉合裂隙不大尤其是聲門后聯(lián)合裂隙較小者。再解釋一下患者們關(guān)心的幾個(gè)問題：（1）既往應(yīng)用的注射材料有石蠟、特氟隆等，因排異反應(yīng)大，目前已很少應(yīng)用；國(guó)外有商品化的異體生物材料，但因產(chǎn)品注冊(cè)等問題，無法在國(guó)內(nèi)使用；目前國(guó)內(nèi)多選擇自體脂肪筋膜組織，其具備取材方便、組織相容性好、無排異反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。（2）自體脂肪筋膜組織多取自腹部，通常在腹部肚臍下行2-3cm小切口切取足量組織，剪碎處理后使用。（3）注射徑路主要有經(jīng)環(huán)甲膜、經(jīng)甲狀軟骨板、經(jīng)甲舌膜或經(jīng)口腔等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，原則和目標(biāo)均是能將自體脂肪筋膜組織有效注射填充至合適部位。個(gè)人喜好并推薦優(yōu)先選擇經(jīng)甲狀軟骨板注射，主要優(yōu)點(diǎn)是喉腔內(nèi)黏膜無破損可保證注射的脂肪無漏出，聲門旁間隙和聲帶黏膜下層的注射一次性完成，注射效果更佳。但年齡較大患者的甲狀軟骨板軟骨硬化較常見，導(dǎo)致注射針頭難以穿刺至目標(biāo)部位，可能無法完成手術(shù)。此外，合并全身其他疾病難以難受全麻手術(shù)者也不適合此徑路注射手術(shù)。（4）單側(cè)聲帶麻痹的保守治療觀察等待期間，聲嘶癥狀較重影響工作或嗆咳誤吸較重者，可考慮聲帶注射填充手術(shù)，能暫時(shí)改善發(fā)音質(zhì)量和糾正誤吸，其不會(huì)影響喉返神經(jīng)的自然再生以及后期其他改善發(fā)音的嗓音外科手術(shù)。（5）手術(shù)注射自體脂肪材料的量一般為3-5ml，因人而異，通常會(huì)適當(dāng)過量注射，“矯枉過正”注射正是考慮到脂肪吸收的問題，也是很多患者特別擔(dān)心的。文獻(xiàn)報(bào)道接受自體脂肪注射的部分患者的遠(yuǎn)期效果不穩(wěn)定，往往因?yàn)橹疚招枰磸?fù)多次注射才能維持療效。實(shí)際上，多數(shù)患者手術(shù)后至少1年內(nèi)的嗓音質(zhì)量是比較穩(wěn)定的。（6）前面已提到，該術(shù)式無法滿意地解決聲門后聯(lián)合較大裂隙的問題，如果術(shù)前的喉鏡檢查評(píng)估發(fā)現(xiàn)此種情況，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇聲帶注射填充手術(shù)。（7）聲帶注射填充手術(shù)后的發(fā)音質(zhì)量恢復(fù)需要時(shí)間，注射后的聲帶組織需要至少1個(gè)月以上的解剖結(jié)構(gòu)重塑過程，聲帶組織水腫減退也需要時(shí)間，多數(shù)患者表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)音費(fèi)力疲勞癥狀改善較明顯，聲音質(zhì)量則慢慢改善。特別需強(qiáng)調(diào)的是良好的發(fā)音質(zhì)量主要取決于聲門閉合程度和聲帶本身振動(dòng)特性。嚴(yán)重的喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致聲帶肌肉不可逆的萎縮纖維化（極大地?fù)p害聲帶振動(dòng)特性），除喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)能恢復(fù)或改善此病理進(jìn)程，聲帶注射填充手術(shù)則無法糾正。3. 喉框架手術(shù)指通過喉軟骨框架的改建和喉內(nèi)外肌的移動(dòng)，調(diào)整聲帶的位置和松緊程度，以改善聲門閉合、發(fā)音質(zhì)量和/或呼吸功能。針對(duì)單側(cè)聲帶麻痹，主要方式有甲狀軟骨I型成形術(shù)、杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)、兩種術(shù)式的聯(lián)合及環(huán)甲接近術(shù)。其適應(yīng)癥為：各種類型的單側(cè)聲帶麻痹，尤其是伴有嚴(yán)重嗆咳誤吸癥狀者。甲狀軟骨I型成形術(shù)是在甲狀軟骨板上開窗植入材料使聲帶內(nèi)移以達(dá)到改善聲門閉合程度的手術(shù)方式，特別適合于單側(cè)聲帶麻痹的聲門膜部裂隙較大且后部裂隙較小者。再詳細(xì)介紹一下這種手術(shù)方式的相關(guān)問題：（1）手術(shù)切口一般在頸部環(huán)狀軟骨水平，長(zhǎng)度約4cm。（2）手術(shù)在局麻（頸叢神經(jīng)阻滯麻醉 + 局部浸潤(rùn)麻醉）下完成，術(shù)中患者清醒狀態(tài)，保證與手術(shù)者之間有良好交流溝通，特別是調(diào)整及選擇植入物大小時(shí)，患者需發(fā)音以即時(shí)評(píng)估植入效果。（3）此手術(shù)不損傷聲帶結(jié)構(gòu)，保護(hù)了結(jié)構(gòu)完整性，黏膜波振動(dòng)不受影響。手術(shù)可逆， 不影響二期手術(shù)，也可重復(fù)手術(shù)。（4）植入材料有自體及異體材料二大類。自體材料主要采用軟骨，取自術(shù)野區(qū)內(nèi)的甲狀軟骨上緣，也可一并使用開窗取出的軟骨，經(jīng)適當(dāng)修剪塑形后使用。主要缺點(diǎn)是軟骨植入物難以塑形成最佳形狀以適應(yīng)不同患者的聲帶內(nèi)移程度，植入后的穩(wěn)定性一般，術(shù)后移位可能性較大。異體材料包括硅膠假體、羥基磷灰石、鈦板和Montgomery假體等，因國(guó)內(nèi)注冊(cè)和準(zhǔn)入等問題，目前只有Montgomery假體可供使用。（5）目前推薦優(yōu)先使用Montgomery假體植入甲狀軟骨成形術(shù)，原因主要是①其幾乎適用于所有單側(cè)聲帶麻痹者，尤其難以鑒別的神經(jīng)損傷和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者或胸腔縱膈手術(shù)合并有環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者；②材料的組織相容性好，無明顯排異性，預(yù)塑形，植入后穩(wěn)定性好，永久性植入，但價(jià)格相對(duì)較高（3萬元左右，需自費(fèi)使用）；③標(biāo)準(zhǔn)化的假體分為男女型號(hào)（各有五種大小型號(hào)），幾乎覆蓋所有患者（每個(gè)人喉體大小有差異、聲帶閉合不全程度有差異、損傷性質(zhì)有差異），術(shù)中先植入預(yù)置假體調(diào)整聲帶內(nèi)移位置，通過患者發(fā)音質(zhì)量改善程度，即時(shí)判斷和評(píng)估最適合的假體型號(hào)，最后再完成假體植入手術(shù)；④該手術(shù)可即時(shí)改善發(fā)音，術(shù)后即刻恢復(fù)正?；蚪咏５纳ひ糍|(zhì)量，由于手術(shù)會(huì)引起聲帶組織的水腫，術(shù)后1-2周左右可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的發(fā)音質(zhì)量下降，但通過消炎消腫治療以及聲帶組織水腫逐漸消退，發(fā)音質(zhì)量重新改善。此外，仍需強(qiáng)調(diào)的是喉返神經(jīng)損傷嚴(yán)重者的聲帶萎縮難以逆轉(zhuǎn)，可能會(huì)對(duì)該手術(shù)的長(zhǎng)期療效有一定的影響。杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)也是一種治療單側(cè)聲帶麻痹的經(jīng)典手術(shù)，將杓狀軟骨向內(nèi)下方向轉(zhuǎn)動(dòng)固定，改善發(fā)音時(shí)的聲門閉合程度以提高發(fā)音質(zhì)量，主要適用于聲門后部裂隙較大的單側(cè)聲帶麻痹和/或合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復(fù)位失敗者。環(huán)杓關(guān)節(jié)固定融合者及聲門前部裂隙較大者（弓形聲帶或聲帶明顯萎縮）接受該術(shù)式的療效不理想。該類手術(shù)也是頸部開放性手術(shù)，局麻和全麻下均可實(shí)施，局麻手術(shù)可在術(shù)中調(diào)整聲帶內(nèi)收程度并即時(shí)評(píng)估發(fā)音改善程度，但需要患者的良好配合。如患者有恐慌焦慮情緒、懼怕疼痛等因素難以接受局麻手術(shù)，可采用全麻手術(shù)，難點(diǎn)是杓狀軟骨內(nèi)移程度取決于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，難以保證手術(shù)最佳療效。甲狀軟骨I型成形術(shù)聯(lián)合杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)主要適用于聲門的前部和后部裂隙均較大的單側(cè)聲帶麻痹。也可聯(lián)合喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)應(yīng)用，尤其是神經(jīng)損傷病程超過3年但有強(qiáng)烈神經(jīng)修復(fù)手術(shù)需求者，或期望發(fā)音質(zhì)量能在短期內(nèi)明顯改善者。但這些手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用的難度大，技術(shù)復(fù)雜，對(duì)手術(shù)者要求較高，目前國(guó)內(nèi)能開展的單位不多。環(huán)甲接近術(shù)屬于聲帶緊張性成形術(shù)，主要應(yīng)用于喉上神經(jīng)損傷的聲帶麻痹患者（多表現(xiàn)為發(fā)音疲勞和高音無力）。此類患者往往通過言語訓(xùn)練可明顯改善發(fā)音質(zhì)量，如改善不理想且有強(qiáng)烈改善發(fā)音需求者，可考慮環(huán)甲接近術(shù)，采用局麻手術(shù)，目的也是能即時(shí)評(píng)估發(fā)音改善程度。就上述內(nèi)容作一簡(jiǎn)要概述。單側(cè)聲帶麻痹的病因較多，每個(gè)患者的臨床表現(xiàn)和需求有差異，三種改善發(fā)音的嗓音外科術(shù)式有不同的適應(yīng)癥，各有優(yōu)缺點(diǎn)。臨床上，應(yīng)針對(duì)不同患者的具體情況和需求，制定個(gè)體化的治療方案。推薦優(yōu)先選擇喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)，以期獲得生理性發(fā)音功能；同樣可以選擇喉框架手術(shù)和/或聲帶注射填充手術(shù)，最大程度地改善提高患者的發(fā)音嗓音質(zhì)量。結(jié)語：衷心祝愿所有單側(cè)聲帶麻痹患者能恢復(fù)理想的發(fā)音質(zhì)量，重新回到正常的工作生活之中。

甲狀腺相關(guān)性眼病的是一種累及眼眶、眼外肌的自身免疫性疾病，這種病變包括了甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（甲亢）及部分功能正?；虻拖抡?，女性的發(fā)病率是男性的六倍。其中甲亢性突眼最為多見?；颊呖捎醒鄄€輕度腫脹，結(jié)膜充血、異物感，干澀感，眼瞼回縮或遲落；眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、視力下降等癥狀。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多條眼外肌肌腹肥大；實(shí)驗(yàn)室檢查131I吸收實(shí)驗(yàn)正常或增高；血清T3、T4水平正?；蛟龈?； T3抑制實(shí)驗(yàn)約有75％無抑制或部分抑制。甲亢性突眼不僅會(huì)影響視力視功能，而且影響美容，因此需要予以合理的檢查和治療。其治療目的是緩解眶內(nèi)壓增高及其引起的眼球突出，從而減輕復(fù)視和外觀改變，保護(hù)視功能。常用的甲亢性突眼的治療方法包括糖皮質(zhì)激素治療，免疫抑制劑治療，生長(zhǎng)素抑制劑治療、免疫球蛋白治療、眶內(nèi)放射治療與手術(shù)治療等。具體的治療方案應(yīng)該根據(jù)患者病情的輕重、疾病的活動(dòng)性、以及患者的主觀愿望進(jìn)行制定。中重度患者，或者臨床進(jìn)展迅速的患者可以考慮手術(shù)治療。但對(duì)處于活動(dòng)期的病人，通常可以選擇保守治療。當(dāng)病程過長(zhǎng)，處于非活動(dòng)期，藥物治療效果不夠理想時(shí)，手術(shù)也成為一個(gè)選擇。尤其在發(fā)生眼科急癥，視力急劇下降時(shí)，藥物治療無法及時(shí)奏效，手術(shù)可以快速緩解眼壓及其所致眼部癥狀。早在1888年就有學(xué)者提出眼眶減壓術(shù)的概念?？魷p壓術(shù)它通過去除骨性眶壁，改善眼球突出的癥狀，緩解視神經(jīng)的壓迫，同時(shí)起到美容的效果。理論上可以通過手術(shù)對(duì)眼眶的4 面骨壁進(jìn)行去除減壓。但眼眶上壁和外側(cè)壁的手術(shù)存在較大弊端，上壁的手術(shù)創(chuàng)傷大，容易引起顱內(nèi)出血，損傷額葉，引發(fā)腦膜炎，而外側(cè)壁對(duì)眼球突出減壓效果不明顯。并且由于手術(shù)進(jìn)路由于存在顏面部遺留切口疤痕、組織創(chuàng)傷大、視野窄、照明差、并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，一般臨床上已經(jīng)很少開展。鼻腔鼻竇和眼眶相鄰，因此可以通過鼻腔鼻竇對(duì)眶內(nèi)壁、下壁實(shí)施減壓，這也是臨床上常用的手術(shù)方式。這種手術(shù)可平均減低眼球突出4.7mm ,可有效地降低眶尖部的壓力，緩解視神經(jīng)壓迫癥狀，手術(shù)不留皮膚瘢痕。同時(shí)，近年來隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的充分發(fā)展，在鼻內(nèi)鏡下實(shí)施眶內(nèi)側(cè)壁和下壁的聯(lián)合減壓，更好地降低眶內(nèi)壓，緩解突眼及其影響。對(duì)于有視神經(jīng)壓迫的患者，可以同時(shí)施行視神經(jīng)減壓術(shù)，從而達(dá)到保護(hù)視功能的目的。并且在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)可以暴露并保護(hù)篩頂、眶尖、視神經(jīng)管等重要結(jié)構(gòu)，在減少手術(shù)發(fā)癥方面有較好的優(yōu)勢(shì)。另一方面，該術(shù)式對(duì)面部無創(chuàng)傷，不會(huì)遺留疤痕，因而為大多數(shù)患者接受。國(guó)外專業(yè)雜志分析了患者接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡眼眶減壓術(shù)的動(dòng)機(jī)，超過半數(shù)的患者是希望通過手術(shù)改善外觀。目前經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶減壓術(shù)在國(guó)外已經(jīng)得了眾多相關(guān)專業(yè)醫(yī)生和患者的認(rèn)可，在治療甲亢性突眼上發(fā)揮越來越大的重要作用?？傊?，對(duì)甲亢性突眼患者的手術(shù)治療，首先應(yīng)該掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，才能取得較好的治療效果。