呼吸與危重癥醫(yī)學科

俗話說：人活一口氣！而這口氣是通過氣管來進出的。一旦氣管里長腫瘤影響了喘氣，要想呼吸這口氣就困難了。就拿家住南京市南湖社區(qū)的王奶奶來說，已86歲高齡，平時自己去菜市場買菜逛市場。1年前檢查身體時發(fā)現(xiàn)右肺有個腫塊，王奶奶毫不在意，未做任何檢查和治療?？勺罱跄棠套呗窌r感到氣喘，上樓時更是上氣不接下氣，越來越厲害，同時還有咳嗽。終于有一天，王奶奶不能下床行走后被家人送到附近醫(yī)院，經(jīng)胸部CT檢查后發(fā)現(xiàn)氣管幾乎被完全堵塞，右上肺實變不工作了。醫(yī)生考慮肺癌并侵犯了氣管。因此不得不用救護車緊急送往江蘇省人民醫(yī)院呼吸科，緊急在全麻下經(jīng)支氣管鏡進行了氣管腫物切除，介入手術(shù)切除腫物后王奶奶蘇醒后說的第一句話就是：我終于可以好好地喘一口氣了?。夤荛L腫瘤時，病人常常會氣喘）像王奶奶這樣氣管里長腫瘤的情況十分危急。氣管里長腫瘤早期可以沒有任何癥狀，或僅有輕微咳嗽、咳痰等，甚至個別有咳血癥狀。對于早期沒有癥狀或癥狀比較輕微的氣管腫瘤病人，很難早期發(fā)現(xiàn)。氣管腫瘤長到占據(jù)氣管管腔不到一半時，病人可以正常生活而沒有氣喘感覺。當氣管腫瘤生長占到氣管管腔一大半（70%以上）時，走路時會有氣喘，后來會越來越明顯，一定要盡早到醫(yī)院看醫(yī)生，否則會越來越氣喘，一天重于一天，如果一旦有痰液堵塞就會有生命危險了。什么情況下會出現(xiàn)氣管里長腫瘤呢？一般情況下直接長在氣管里的腫瘤比較少見。要注意有食道癌病史的病人，無論有無手術(shù)切除，只要出現(xiàn)咳嗽氣喘癥狀都要及時看醫(yī)生。肺癌病人，晚期常常會侵犯氣管，也要注意腫瘤長到氣管里。再者是有甲狀腺癌、縱膈腫瘤的病人，一旦又咳嗽氣喘癥狀時也要考慮到氣管里是否有腫瘤生長。氣管里長腫瘤，一般拍個胸片很難發(fā)現(xiàn)氣管里長東西。因此進行胸部CT檢查是必要的，有時還要進行增強CT檢查。因胸部CT檢查就足夠明確氣管里長東西了，所以常常不需要進行胸部磁共振檢查。一旦明確了氣管里長了腫瘤，千萬不要慌張。要安慰病人不要緊張，防止病人緊張和激動而加重氣管收縮，導致進一步的氣喘加重，甚至出現(xiàn)一口氣喘不上來而丟掉性命。家屬更不能在病人面前相互抱怨，這時候首先要做的是應(yīng)盡快送病人到有條件的醫(yī)院去看呼吸科醫(yī)生尤其是擅長氣管鏡下微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)生。氣喘嚴重的病人，應(yīng)采取半仰臥位，并在醫(yī)生指導下緊急到醫(yī)院就診，不要拖延。如果當?shù)蒯t(yī)院不能解決問題而需要長途轉(zhuǎn)運時，一定讓當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生進行綜合評估后再轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)院，如果病人病情危重、途中存在痰液或其他因素導致病人窒息的情況時，一定要在當?shù)蒯t(yī)院給病人氣管插上一個氣管插管、保持氣道通暢后再轉(zhuǎn)運。（氣管長腫瘤病情危重長途轉(zhuǎn)運時，救護車轉(zhuǎn)運并給病人氣管插個氣管插管）氣管里明確長了腫瘤后，首要的問題是明確良性還是惡性，這是為下一步治療必須要進行的事情，因為良性腫瘤和惡性腫瘤的治療方案完全不一樣。這時呼吸科醫(yī)生會根據(jù)病情情況首先建議進行支氣管鏡檢查，在腫瘤上取一小塊送去化驗以明確腫瘤的性質(zhì)。當然在進行氣管鏡檢查時，醫(yī)生會告知做氣管鏡有風險，甚至會出現(xiàn)嚴重的情況如大出血、嚴重低氧、心臟停跳等意外情況，但一般出現(xiàn)這種情況的風險較低，醫(yī)生會根據(jù)病人的病情輕重進行綜合評估，所以做為病人家屬一定要信任醫(yī)生，充分配合醫(yī)生的檢查，并做好病人的思想工作，千萬不要拖延檢查的時間，因為時間就是生命。由于氣管直徑一般為18mm左右，一旦氣管里長腫瘤，就必須進行切除。否則就會危及病人的生命。無論是良性還是惡性腫瘤，一般分為外科手術(shù)切除和氣管鏡下微創(chuàng)切除，對于晚期惡性氣管腫瘤不能切除的病人，放置氣管支架撐開氣管也是一種有效的治療方法。由于氣管長12cm左右，外科切除腫瘤時如果切除氣管長度超過3cm時，在進行氣管縫合后會因氣管長度的縮短而導致病人不能抬頭或抬頭困難，所以氣管鏡下切除腫瘤的病例遠遠超過外科手術(shù)切除的病例。氣管良性腫瘤如氣管錯構(gòu)瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等，尤其是腫瘤下面長有蒂與氣管壁相連，這時應(yīng)用氣管鏡下圈套器進行完全切除，加之蒂部用熱的方法進行消除，完全可以達到根治的目的，這樣就完全代替了外科切除氣管的手術(shù)，而且花錢少，恢復快，是目前呼吸介入的優(yōu)勢所在。（氣管良性腫瘤，氣管鏡下應(yīng)用微創(chuàng)的方法進行了徹底切除）對于晚期、惡性氣管原發(fā)及轉(zhuǎn)移、局部腫瘤浸潤的氣管內(nèi)腫瘤，在外科手術(shù)不能切除的情況下，氣管鏡下應(yīng)用微創(chuàng)的辦法進行消除，有時再加上氣管支架的應(yīng)用來暢通氣管更是目前首選的方法。對于氣管腔內(nèi)的腫瘤，氣管鏡下消除的方法有激光、高頻電燒灼、圈套器套切、冷凍取出腫瘤等，這些方法尤其在年齡大、有許多慢性病及心肺功能不全的情況下更有優(yōu)勢?？傊敯l(fā)現(xiàn)病人氣管里長了腫瘤，作為病人家屬一定要冷靜，及時盡快的送病人到醫(yī)院呼吸科看醫(yī)生，嚴重時邀請專業(yè)人員護送到醫(yī)院。路途遙遠而病情嚴重的情況下，為避免在轉(zhuǎn)運路途中發(fā)生意外，可以在當?shù)蒯t(yī)院對病人實施氣管插入氣管插管后再轉(zhuǎn)運。呼吸科醫(yī)生對氣管腫瘤的診斷和治療有成熟的經(jīng)驗，所以盡快看呼吸科醫(yī)生，而對病人進行氣管鏡檢查是必不可少的過程之一。在外科手術(shù)不能治療的情況下，通過氣管鏡下微創(chuàng)治療有許多無可比擬的優(yōu)勢。

上次說到王老太因為氣喘嚴重住到省人民醫(yī)院呼吸科，查醫(yī)生給她查出來是右側(cè)大量胸腔積液，并且安排了胸腔閉式引流，引流出很多紅色的液體。當時懷疑是肺癌引起的胸腔積液，但是還不能確診。我們繼續(xù)給王老太放了5天的胸水，慢慢的胸水越放越少，然后安排了一個全身CT 檢查，結(jié)果顯示王老太右肺上葉有個3cm的腫塊，而且右肺上還有多個轉(zhuǎn)移的小結(jié)節(jié)。胸水的化驗結(jié)果也出來，在胸水中發(fā)現(xiàn)了腺癌細胞。我們同時請病理科醫(yī)生給王老太做了個基因檢測，發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞發(fā)生了表皮生長因子受體（EGFR）突變。知道結(jié)果的兒女們，眼淚忍不住流下來，因為大家都知道肺癌是絕癥，還瞞著老太太呢。所有的檢查結(jié)果都出來后，王老太女兒又來找查醫(yī)生咨詢治療方案：“我媽媽年齡已經(jīng)這么大了，雖然身體平時還不錯，化療可能不一定能吃得消，請問查醫(yī)生還有什么其他療效又好，副作用也不大的方案？”“你說得對，肺癌的治療方案有很多種，如果是早期沒有轉(zhuǎn)移，可以手術(shù)切除，或者手術(shù)切除+輔助化療；對于晚期已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移的患者，是不能手術(shù)的，可以根據(jù)具體情況選擇化療、放療、化療+放療；如果存在基因突變，靶向治療是比較好的選擇，如果靶向治療無效或者一段時間后出現(xiàn)耐藥，可以再選擇化療?！蔽依^續(xù)說，“老太太晚期肺癌現(xiàn)在已明確，對于70歲以上的老年人，我們運用化療就很謹慎。但對于你媽媽來說，她的腫瘤細胞有EGFR的突變，可以用靶向治療的方案，服藥很簡單，就像吃感冒藥一樣每天吃幾顆藥就行了。現(xiàn)在我們國家上市的藥有三種，分別是易瑞沙，特羅凱和凱美納，這三種藥療效都差不多，而且吃了一段時間后如果一直效果挺好，藥廠就會免費贈藥。”王老太很快接受了靶向治療。一個月后到醫(yī)院復查CT，肺上的腫塊明顯縮小了，轉(zhuǎn)移的小結(jié)節(jié)和胸水都不見了。老太太又能生龍活虎的爬樓了，半年后還飛到美國去看望了孫子。老太太一家人對江蘇省人民醫(yī)院的醫(yī)生非常的感激和信任，現(xiàn)在還在定期隨訪呢。

丁寧 原創(chuàng)王老太今年78歲，退休后就和老伴一起幫女兒家?guī)O子，兩年前孫子到美國上大學，老太就閑在家中，每年和老伴外出旅游好幾次，把祖國的大好河山都玩了個遍。老兩口還準備明年一起去美國看望上大學的孫子。一個月前，王老太得了一次感冒，后來就一直咳嗽，慢慢出現(xiàn)氣喘上不來的情況，特別是爬樓的時候。原來身體好到處玩的時候，老太還能爬山呢，現(xiàn)在爬一層樓都喘。女兒把王老太帶到到社區(qū)醫(yī)院拍了一個胸片，發(fā)現(xiàn)王老太右側(cè)胸腔出現(xiàn)了大量的胸水，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生就把她轉(zhuǎn)診到省人民醫(yī)院呼吸科。這幾天老太太氣喘越來越厲害，晚上睡覺的時候只能半坐著，一躺下來氣就不夠用，鑒于老太病情較重，省人民醫(yī)院門診部的醫(yī)生立即安排老太在呼吸科住院。住院后查主任給王老太安排了胸部的超聲檢查。超聲的結(jié)果是右側(cè)胸腔大量胸腔積水，B超室的醫(yī)生還用記號筆給王老太在背上做了一個記號?；氐讲》?，查主任就帶領(lǐng)另一個醫(yī)生給老太在背部做記號的地方放了一根細細的引流管，從引流管放出約600ml的紅色胸水，查醫(yī)生把一部分水送去做了化驗。過了一會，老太太的氣喘就明顯好多了。老太太的女兒和老伴非常緊張，就問查醫(yī)生：“查主任，怎么回事啊，肺里為什么有水啊，這個水好像比血稀一點，不是你們穿刺的時候扎到血管了吧？”查主任看他們對于胸腔積液沒有一點的認識，就給他們把這個病的前因后果好好的講了一下:“肺和胸壁之間有個密閉而狹窄的腔隙，叫胸膜腔，胸膜腔本身含有少量的液體，起潤滑的作用。但胸腔里的液體多于這個量的時候，就是病理性的。當胸腔里的水到達一定的量，肺就被壓縮，人就會覺得氣不夠用，剛開始是活動的時候有感覺，后面如果胸水繼續(xù)增加，休息的時候也會有氣喘。”“那引起這個胸水的原因是什么呢？”王老太的女兒接著問?！耙鹦厮脑蚝芏?，胸水一般分為兩種，一種叫漏出液，一般顏色比較淡，見于心臟，肝臟，腎臟等全身性疾病；另一種叫滲出液，顏色比較多，可以為紅色，黃色，綠色，多見于局部性的疾病象結(jié)核、腫瘤等。像王老太這樣淡紅色的，我們醫(yī)學上稱為血性胸水，一般見于腫瘤。腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜上，就會引起這腫胸水，其中最常見的就是肺癌?！薄胺伟?？怎么可能？我家媽媽從來不吸煙。”老太的女兒驚呼道?！胺伟┛梢苑譃槿N，一種是鱗癌，一種是小細胞肺癌，這兩種肺癌的發(fā)生和吸煙是密切相關(guān)的。還有一種是腺癌，和吸煙關(guān)系不大，目前還沒有發(fā)現(xiàn)明確的病因，廚房的油煙可能是一個危險因素，這種肺癌是肺癌中占比例最大的一種。而且這種肺癌容易合并胸水。我們后面每天給老太太放1000ml的胸水，等水放完后會安排她做個全身CT 掃描，就是PET-CT，是專門查腫瘤的，到時候就水落石出了?！崩咸呐畠郝犃酥笳f：“嗯，事到如今也只能這樣了，我們聽您的安排，非常感謝查主任！”王老太到底得了什么?。坑衷撊绾沃委熌?？ 且聽下回分解。