疝氣怎么治？
疝是一個(gè)古老的疾病，它是指腹腔內(nèi)器官或組織在腹內(nèi)壓力的作用下通過(guò)先天的或后天形成的腹壁缺損進(jìn)入腹腔外的空間。典型的疝具有疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等結(jié)構(gòu)。疝外科同樣是一個(gè)古老的學(xué)科，1882年巴西尼將疝帶進(jìn)了現(xiàn)代疝外科的領(lǐng)域，1986年李金斯坦提出腹股溝疝無(wú)張力概念后，疝外科又進(jìn)入了一個(gè)嶄新的時(shí)期。 近年來(lái)，隨著修補(bǔ)材料、外科器材以及外科基本理論的發(fā)展和進(jìn)步，疝外科領(lǐng)域取得了飛速的發(fā)展，但是疝外科治療的基本原則還是遵循200年來(lái)現(xiàn)代疝外科的基本原則，即：找到疝囊，回納疝內(nèi)容物，發(fā)現(xiàn)疝環(huán)，修補(bǔ)缺損。但在具體細(xì)節(jié)方面、特別在綜合判斷患者全身狀況后如果可以手術(shù)的情況下，在選擇合適的麻醉和合適的修補(bǔ)方法以及合適的補(bǔ)片等方面，有了巨大的變化。 疝修補(bǔ)術(shù)在大部分情況下是為了提高患者的生活質(zhì)量，但是，如果該手術(shù)不但沒(méi)有提高患者的生活質(zhì)量，反而使其大打折扣甚至危害到生命，可想而知會(huì)產(chǎn)生什么樣的結(jié)果。 疝修補(bǔ)術(shù)（主要指占90％以上的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)）雖然被認(rèn)為是"小手術(shù)"，但如果術(shù)后發(fā)生了不必要的并發(fā)癥，所帶來(lái)嚴(yán)重的后果有時(shí)甚至?xí){到患者的生命。因此，嚴(yán)格按照疝外科的基本原則和手術(shù)規(guī)范流程來(lái)做，是使該類(lèi)疾病患者獲得理想效果的保證。 一、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 1.腹壁疝： 手術(shù)治療腹壁疝是基本的原則。手術(shù)的目的是修補(bǔ)原有的腹壁缺損，消滅疝可能產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥隱患，改善患者疝的癥狀，提高生活質(zhì)量。但是否需要手術(shù)治療，應(yīng)全面評(píng)估患者的全身狀況以及目前患者的疝所產(chǎn)生的癥狀及其程度，然后根據(jù)腹壁疝的手術(shù)治療原則和手術(shù)適應(yīng)證要求來(lái)決定患者是否需要手術(shù)。 2.腹股溝疝： 無(wú)癥狀的早期腹股溝疝，可隨診觀察。當(dāng)出現(xiàn)局部癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)因年老體弱等原因不能耐受手術(shù)者，可選擇疝托進(jìn)行保守治療。股疝患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。有癥狀的腹股溝疝患者應(yīng)擇期手術(shù)；嵌頓型疝患者應(yīng)積極治療；絞窄性疝應(yīng)行急診手術(shù)。 無(wú)張力疝修補(bǔ)是目前外科治療成人腹股溝疝的主要方法。補(bǔ)片置入需要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。高齡患者建議術(shù)后1個(gè)劑量抗生素預(yù)防感染。腹股溝疝手術(shù)禁忌證： （1）有嚴(yán)重的心肺功能不全無(wú)法耐受手術(shù)者； （2）巨大腹股溝疝，手術(shù)后會(huì)造成呼吸循環(huán)功能障礙者； （3）術(shù)區(qū)域有急性感染病灶存在，建議病灶控制后手術(shù)，或手術(shù)時(shí)不用補(bǔ)片修補(bǔ)； （4）有長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素史，有糖尿病但空腹血糖控制在大于8 mmol/L，免疫功能低下，手術(shù)時(shí)不用補(bǔ)片修補(bǔ)。 復(fù)發(fā)疝首先考慮手術(shù)治療，應(yīng)避開(kāi)前次手術(shù)創(chuàng)傷所造成的解剖不清和手術(shù)難度增加等因素，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)也是復(fù)發(fā)疝治療選擇需要考慮的又一因素。 對(duì)腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大的患者，推薦采用多學(xué)科治療模式，請(qǐng)整形科、呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)室等多學(xué)科共同參與，制訂手術(shù)方案，預(yù)防腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的發(fā)生。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，推薦使用ASA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。 3.腹壁切口疝： 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：對(duì)無(wú)感染的初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)疝病例，建議在切口愈合后，擇期行修補(bǔ)手術(shù)；對(duì)有切口感染的病例，建議在感染徹底治愈、切口愈合后至少3個(gè)月后再行修補(bǔ)手術(shù)；對(duì)曾用補(bǔ)片材料修補(bǔ)并出現(xiàn)感染的復(fù)發(fā)性疝病例，應(yīng)在感染治愈、切口愈合后至少經(jīng)過(guò)6個(gè)月觀察再行修補(bǔ)。 不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的患者采用腹帶包扎控制切口疝的增大和發(fā)展。切口疝可使用補(bǔ)片修補(bǔ)，使用材料修補(bǔ)時(shí)應(yīng)盡可能關(guān)閉肌筋膜缺損。手術(shù)后要選擇性地應(yīng)用抗生素。因病情需急診手術(shù)時(shí)，補(bǔ)片材料的使用應(yīng)慎重，要考慮到術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有污染的創(chuàng)面慎重選擇修補(bǔ)材料，原則上不選用不可吸收補(bǔ)片。 手術(shù)禁忌證： （1）心肺功能不全或其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病； （2）不能耐受全身麻醉手術(shù)； （3）巨大切口疝，內(nèi)臟脫出內(nèi)容物體積過(guò)大（大于20%）而不能還納； （4）行腹部腫瘤手術(shù)后引起的腹壁切口疝，術(shù)后不足1年，未復(fù)查有無(wú)復(fù)發(fā)征象； （5）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔存在嚴(yán)重的腸粘連，建議不采用腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)法； （6）有長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素史、有糖尿病但空腹血糖控制在大于8 mmol/L以及免疫功能低下者，建議不采用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。 切口疝的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括兩個(gè)部分，一是從全身角度出發(fā)考慮機(jī)體是否可以耐受手術(shù)，推薦采用ASA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；二是從局部缺損出發(fā)，測(cè)量和估算縫合關(guān)閉腹壁缺損后，是否可能引起腹腔內(nèi)高壓。通過(guò)以上的評(píng)估，對(duì)患者的全身的狀況有一個(gè)全面和客觀的了解，再?zèng)Q定該腹壁疝患者是否可以采取手術(shù)治療。 二、手術(shù)治療方法 決定患者可以進(jìn)行手術(shù)治療后，應(yīng)根據(jù)患者具體情況、手術(shù)者技術(shù)能力、醫(yī)院設(shè)備和材料情況等來(lái)決定患者采用何種手術(shù)方法，在手術(shù)進(jìn)程中，可能根據(jù)當(dāng)時(shí)的具體情況還要進(jìn)行一定的調(diào)整，目的是使患者獲得最佳的結(jié)果，同時(shí)將并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。 1.腹壁疝： 按手術(shù)原理及修補(bǔ)層次，腹股溝疝手術(shù)方法可分為以下諸類(lèi)：經(jīng)典的加強(qiáng)腹股溝后壁的縫合修補(bǔ)法；無(wú)張力加強(qiáng)腹股溝后壁的補(bǔ)片疝修補(bǔ)法；無(wú)張力腹膜前間隙的補(bǔ)片疝修補(bǔ)法；腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)法包括全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）、經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)（IPOM ）。 2.腹股溝疝： （1）單純縫合修補(bǔ)：適用于小切口疝（腹壁缺損小于4 cm ），推薦使用不吸收縫線，以長(zhǎng)期維持張力和強(qiáng)度。 （2）使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)：推薦用于中或以上的切口疝患者。所謂使用材料的加強(qiáng)（reinforcement）是指在修補(bǔ)過(guò)程中，先縫合關(guān)閉腹壁的缺損，在此基礎(chǔ)上，再用修補(bǔ)材料放置在缺損部位并超過(guò)兩側(cè)（3~ 5 cm）以產(chǎn)生加強(qiáng)和維持腹壁張力的作用。 不推薦未縫合關(guān)閉缺損，僅將補(bǔ)片橫跨于腹壁缺損處，即所謂的"橋接（bridge）"。 依據(jù)修補(bǔ)材料在加強(qiáng)時(shí)所放置的層次，可分為腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）、腹壁肌肉后（或腹膜前間隙）放置（sublay）和腹膜腔內(nèi)放置（IPOM/underlay）。需要強(qiáng)調(diào)的是，采用這種修補(bǔ)時(shí)，補(bǔ)片材料應(yīng)具有防止粘連特性，腹腔鏡的切口疝修補(bǔ)大多用這類(lèi)方法。 常規(guī)修補(bǔ)手術(shù)即開(kāi)放手術(shù)時(shí)使用材料加強(qiáng)多以onlay和sublay方法；腔鏡修補(bǔ)手術(shù)使用材料加強(qiáng)時(shí)多以IPOM方法；雜交修補(bǔ)手術(shù)以常規(guī)和腔鏡技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行修補(bǔ)；組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（component separation technique）是針對(duì)腹壁正中或中部缺損的病例，使用這一技術(shù)的目的就是讓腹腔獲得更大的空間和容積，在此基礎(chǔ)上常需用修補(bǔ)材料進(jìn)行加強(qiáng)。 三、圍手術(shù)期需要注意的問(wèn)題 1.術(shù)前： 積極處理腹壁切口疝患者伴有的全身性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能檢測(cè)及血?dú)夥治?。?duì)伴有呼吸功能不全的患者，要進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括肺部有感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素治療，感染控制后1周再行手術(shù)；進(jìn)行1~ 2周的呼吸肌鍛煉；吸煙者術(shù)前2周停止吸煙。 對(duì)于巨大切口疝特別是疝囊容積與腹腔容積的比值大于15％的巨大疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫和ACS，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的腹腔擴(kuò)容和腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練（術(shù)前2~ 3周始將疝內(nèi)容還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進(jìn)性人工氣腹進(jìn)行腹腔擴(kuò)容）。 預(yù)防性使用抗生素可明顯降低腹部手術(shù)切口疝的感染率，特別對(duì)于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝的患者。進(jìn)行CT等影像學(xué)檢查以明確腹壁缺損的大小。腹股溝疝的術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)與腹壁切口疝類(lèi)似，但是要簡(jiǎn)單，其中最重要的是注意防止出現(xiàn)巨大腹股溝疝術(shù)后的ACS。 2.術(shù)中： 根據(jù)患者個(gè)體情況的不同選擇不同的麻醉方式，目的是使患者順利地完成手術(shù)，同時(shí)使手術(shù)醫(yī)師能夠精準(zhǔn)地進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)中要注意腹股溝疝中特有的精細(xì)解剖，在術(shù)中顯示必要的解剖標(biāo)記，一定要做到疝囊的高位游離。根據(jù)患者的具體情況決定是否需要采用修補(bǔ)材料，如果需要，應(yīng)選擇大小適宜的材質(zhì)。置入的補(bǔ)片一定要展平并固定好，但不要壓迫周?chē)呐K器。 修補(bǔ)手術(shù)一定要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。術(shù)中操作輕柔，減少不必要的損傷，止血徹底。術(shù)后必要時(shí)要放置引流，防止術(shù)后補(bǔ)片周?chē)e液。合理使用抗生素，從而防止術(shù)后繼發(fā)性感染的發(fā)生 3.術(shù)后： 腹壁切口疝患者術(shù)后應(yīng)注意： （1）密切觀察手術(shù)部位局部的體征變化和全身生命體征； （2）抗生素的應(yīng)用要根據(jù)患者細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整； （3）保證閉式引流的密閉和引流的通暢，引流管的去除需根據(jù)引流量及引流時(shí)間而定； （4）加用腹帶包扎3月或更長(zhǎng)時(shí)間以確保切口的完全愈合，2~ 3 d后可下床活動(dòng)，但術(shù)后早期禁止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。 腹股溝疝患者術(shù)后注意事項(xiàng)與腹壁切口疝基本相似，特殊的是術(shù)后對(duì)腹股溝區(qū)和陰囊區(qū)的局部體征要更加密切觀察。 在術(shù)后1、2、3、6和12月要對(duì)患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后1年后如情況正常，每年隨訪1次。首先，良好的隨訪可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并及時(shí)處理；其次，可以對(duì)各種手術(shù)方法的預(yù)后有一個(gè)全面、客觀的統(tǒng)計(jì)。 綜上，臨床上應(yīng)對(duì)疝外科基本原則和手術(shù)規(guī)范流程有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，以明確如何選擇治療方案。對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)遵循手術(shù)的流程規(guī)范，從而使患者在術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的可能降到最低，術(shù)后得到最大的收益。
