精神科

近年來(lái)，隨著社會(huì)節(jié)奏的加快，生活壓力越來(lái)越大，人們?cè)诨緷M(mǎn)足了物質(zhì)需求后，越來(lái)越關(guān)注自己的精神需求。抑郁的問(wèn)題，越來(lái)越受到重視，就診率和治療率明顯增加，抗抑郁藥物的處方量也越來(lái)越大。人們對(duì)抗抑郁藥物的使用常有很多困惑、疑慮和誤解，導(dǎo)致久病未治、藥物使用不規(guī)范、病情不穩(wěn)定、社會(huì)功能受損等問(wèn)題，今天我就來(lái)回答一下臨床常見(jiàn)的使用抗抑郁藥物的問(wèn)題。問(wèn)題一：抗抑郁藥物里有激素嗎？ 有些時(shí)候，有的患者服用抗抑郁藥后會(huì)出現(xiàn)體重增加，就懷疑抗抑郁藥物里有激素。但實(shí)際上，抗抑郁藥是不含激素的，這是怎么回事兒呢？可能有以下幾種情況：首先，抑郁發(fā)作會(huì)伴隨食欲的下降，體重減輕。隨著治療起效，患者情緒改善的同時(shí)，食欲減退癥狀也逐漸緩解。也就是說(shuō)，這可能是病情改善的一個(gè)側(cè)面反映。其次，某些抗抑郁藥會(huì)作用于特定受體，引起食欲增加，這與服用激素后發(fā)胖是不一樣的。比如米氮平有抗組胺H1受體作用，可以改善食欲和睡眠；另外，長(zhǎng)期服用度洛西汀反復(fù)激動(dòng)5-HT2C受體，可能會(huì)出現(xiàn)該受體脫敏和向下調(diào)節(jié)，造成飽脹感遲鈍，繼發(fā)進(jìn)食增多。問(wèn)題二：服用抗抑郁藥物會(huì)成癮嗎？一般情況下，抗抑郁藥物需要服用很長(zhǎng)時(shí)間，停藥后癥狀常容易反復(fù)，再次服藥后癥狀改善，所以就懷疑抗抑郁藥物有成癮性。但實(shí)際上，服用抗抑郁藥物不會(huì)成癮。藥物成癮至少應(yīng)符合以下7個(gè)條件中的3個(gè)： 1、耐受性：服用的劑量越來(lái)越大；2、撤藥癥狀：使用劑量不斷增加以滿(mǎn)足機(jī)體需要，停止使用成癮物質(zhì)后，個(gè)體會(huì)出現(xiàn)一系列的軀體不適，如頭痛失眠、焦慮抑郁等，需要和抗抑郁藥物的撤藥綜合癥相鑒別：長(zhǎng)期接受TCA類(lèi)、SSRI類(lèi)及黛力新等抗抑郁藥物治療的患者突然停用該藥，可引起患者惡心、頭痛、頭暈、倦怠、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙等不適癥狀，一般發(fā)生于停藥后26-72小時(shí)，持續(xù)7-14天，其癥狀具有可預(yù)測(cè)性，癥狀較輕且有自限性。減少“撤藥綜合癥”的反應(yīng)，要減慢減藥速度，逐漸減量，最好在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。3、大量或長(zhǎng)期用藥史；4、主觀上持續(xù)需求、不能減少或控制使用；5、花大量時(shí)間尋求所使用的藥物；6、因使用藥物而減少了社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)等活動(dòng)；7、不顧健康、本人經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)方面問(wèn)題而持續(xù)用藥。導(dǎo)致抑郁的病因，可能與遺傳、環(huán)境、生化、性格、生活事件等因素有關(guān)，但具體的因果關(guān)系和相關(guān)程度還不是很清楚，且個(gè)體差異較大。藥物治療常常只是改善癥狀，并沒(méi)有消除病因。所以，我們需要服用較長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)維持療效。停藥后，在各種致病因素的綜合作用下，癥狀也容易再次出現(xiàn)。我常給病人打個(gè)比喻：抑郁癥狀就像是鍋?zhàn)永锓序v的開(kāi)水，如果想讓它不再沸騰，最好的辦法就是把火關(guān)掉，但很遺憾，我們目前還找不到開(kāi)關(guān)。服用抗抑郁藥物就相當(dāng)于往沸水里加冷水，需要定時(shí)的不斷的加。雖然不完美，也需要付出一些代價(jià)，但欣慰的是能解決我們的問(wèn)題。問(wèn)題三：服用抗抑郁藥物后會(huì)變傻嗎？為全面了解抗抑郁藥對(duì)認(rèn)知功能的影響，來(lái)自澳大利亞的學(xué)者開(kāi)展了一項(xiàng)meta分析研究，于2018年2月發(fā)表于Neuropsychology Review（影響因子 6.352）。結(jié)果顯示：抗抑郁藥對(duì)分配性注意、執(zhí)行功能、瞬時(shí)記憶、處理速度、近期記憶及持續(xù)注意具有輕度而積極的作用；相比于其他類(lèi)型的抗抑郁藥，SSRIs對(duì)認(rèn)知功能的積極影響最為顯著。納入研究中的SSRI藥物包括艾司西酞普蘭、西酞普蘭、舍曲林、氟西汀及帕羅西汀。受試者年齡和抗抑郁藥的使用時(shí)間均與抗抑郁藥對(duì)認(rèn)知功能的影響無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。但我們要關(guān)注抗抑郁藥物可能導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜、頭暈、頭痛、失眠等藥物副反應(yīng)。一定時(shí)間和強(qiáng)度的上述副反應(yīng)，會(huì)影響到我們的認(rèn)知過(guò)程，會(huì)間接影響我們的認(rèn)知功能，讓我們覺(jué)得自己變傻了。所以，正確合理的使用抗抑郁藥物不會(huì)變傻。問(wèn)題四：抗抑郁藥物到底要吃多長(zhǎng)時(shí)間？ 《中國(guó)抑郁障礙防治指南2015》指出，為改善抑郁癥的預(yù)后，防治復(fù)發(fā)，提倡全病程治療，分為急性期治療（8-12周）、鞏固期治療（4-9個(gè)月）、維持期治療（一般傾向至少2-3年，3次及以上復(fù)發(fā)并有明顯殘留癥狀者主張長(zhǎng)期維持治療）。同時(shí)，還要關(guān)注到抑郁發(fā)病的可能因素、癥狀表現(xiàn)、家庭支持、社會(huì)資源、療效等各種情況，綜合判斷服藥時(shí)間?？傊?，抗抑郁藥物到底吃多長(zhǎng)時(shí)間，聽(tīng)精神科醫(yī)生的，堅(jiān)持門(mén)診隨訪(fǎng)，配合醫(yī)生治療，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整劑量，切不可隨意減藥甚至停藥。問(wèn)題五：服用抗抑郁藥物后會(huì)變成精神病嗎？ 服用抗抑郁藥物不會(huì)導(dǎo)致精神病。從專(zhuān)業(yè)的角度來(lái)說(shuō)，精神障礙有很多類(lèi)別，包括癡呆、精神分裂癥、焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、失眠等等。精神障礙的發(fā)病因素有很多，但肯定不包括服用抗抑郁藥物。服用抗抑郁藥物可能會(huì)出現(xiàn)一些不愉快的藥物副反應(yīng)，只要及時(shí)處理，還是可以解決的。

最近遇到多例青少年起病的雙相障礙病例，有的家屬未予重視，有的誤診誤治，導(dǎo)致快速循環(huán)發(fā)作，抑郁發(fā)作期消極自殺風(fēng)險(xiǎn)高，患者的生活質(zhì)量下降和社會(huì)功能受損，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)發(fā)生意外。且雙相障礙和抑郁癥的治療原則有很大的不同，所以，有必要來(lái)談一談今天這個(gè)話(huà)題。 前面的文章中已經(jīng)介紹了抑郁癥的識(shí)別和治療、雙相障礙的治療，大家如有需要請(qǐng)參閱。 雙相障礙和抑郁癥，均屬于心境障礙（情感障礙）范疇。顧名思義，抑郁癥是只有抑郁發(fā)作，雙相障礙是既有抑郁發(fā)作又有躁狂（輕躁狂）發(fā)作。為了更直觀，先看幾張圖片。 雙相障礙是指一組情感障礙，以抑郁和躁狂或輕度躁狂發(fā)作為特征。患者既經(jīng)歷以情緒低落和相關(guān)癥狀（如愉悅感喪失和精力不足）為特征的抑郁發(fā)作，又經(jīng)歷以情緒高漲和（或）易激惹以及相關(guān)癥狀（如精力增加和睡眠需求減少）為特征的躁狂發(fā)作，或經(jīng)歷輕度躁狂的發(fā)作，其癥狀比躁狂程度輕或遷延時(shí)間短。 雙相障礙包括：雙相障礙Ⅰ型（抑郁和躁狂發(fā)作：可在一次躁狂發(fā)作的基礎(chǔ)上做出診斷）；雙相障礙Ⅱ型（抑郁和輕度躁狂發(fā)作）；循環(huán)型心境障礙（不符合抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥狀和輕度躁狂癥狀）；以及未特定雙相障礙（不符合上述任何疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁和輕度躁狂樣癥狀）。 雙相障礙的發(fā)病時(shí)間更早，一般在青少年起病，大部分起病于中學(xué)階段。首次以躁狂（輕躁狂）發(fā)作或抑郁發(fā)作均存在，如果癥狀不嚴(yán)重，加上青春期特有的情緒不穩(wěn)定等特征，常易被忽視。癥狀呈波動(dòng)性，能自行緩解，反復(fù)發(fā)作。 躁狂發(fā)作時(shí)，以情緒高漲或易激惹為主,并至少有下列3項(xiàng)(若僅為易激惹,至少需4項(xiàng)): (1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移； (2)語(yǔ)量增多； (3)思維奔逸(語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn) (4)自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大； (5)精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜,或不斷改變計(jì)劃和行動(dòng)； (6)魯莽行為(如揮霍、不負(fù)責(zé)任,或不計(jì)后果的行為等)； (7)睡眠需要減少； (8)性欲亢進(jìn)。 除外嚴(yán)重躁狂發(fā)作，一般患者的工作、學(xué)習(xí)和社交表現(xiàn)更佳，常不容易發(fā)覺(jué)，或容易被忽視。 抑郁發(fā)作的特點(diǎn)為：情緒低落、思維緩慢、語(yǔ)言動(dòng)作減少和遲緩。核心癥狀包括心境或者情緒低落,興趣缺乏以及樂(lè)趣喪失。在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上，患者會(huì)感到絕望、無(wú)助與無(wú)用。以上三個(gè)主要癥狀是相互聯(lián)系的，可以在一個(gè)患者身上同時(shí)出現(xiàn)，互為因果。但是也有不少患者只是以其中某種或者兩種突出。有的患者不認(rèn)為自己情緒不好，但是對(duì)周?chē)挛锊桓信d趣。抑郁癥患者有時(shí)可以在百無(wú)聊賴(lài)的情況下面參加一些活動(dòng)，主要是由自己?jiǎn)为?dú)參與的活動(dòng)，如看書(shū)、看電影、電視，從事體育活動(dòng)等等，表面看來(lái)患者的興趣仍然存在，但是進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)可以發(fā)現(xiàn)患者無(wú)法在這些活動(dòng)之中獲得樂(lè)趣，從事這些活動(dòng)主要目的是為了消磨時(shí)間，或者希望能夠從悲觀失望之中擺脫出來(lái)。 抑郁發(fā)作包含許多心理學(xué)癥狀，可以分為心理學(xué)伴隨癥狀（焦慮、自責(zé)自罪、精神病性癥狀、認(rèn)知癥狀以及自殺觀念和行為，自知力等）和精神運(yùn)動(dòng)性癥狀（精神運(yùn)動(dòng)性興奮與精神運(yùn)動(dòng)性激越等）；還有軀體癥狀群（睡眠紊亂、食欲紊亂、性功能減退、非特異性軀體癥狀如疼痛、周身不適、植物神經(jīng)功能紊亂、晨重夜輕等）。 雙相障礙和抑郁癥均普遍存在睡眠問(wèn)題，但雙相障礙的患者是睡眠需要減少，認(rèn)為自己三五個(gè)小時(shí)的睡眠足矣，多出來(lái)的時(shí)間可以去做自己想做的事，精力充沛，想法多、計(jì)劃多、目標(biāo)多，學(xué)習(xí)效率高；而抑郁癥的患者入睡困難和早醒均普遍存在，想睡睡不著，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，度日如年，精力差、疲乏等。 雙相障礙患者在抑郁發(fā)作時(shí)的自殺風(fēng)險(xiǎn)更高，遺傳度更高，治療藥物選擇更少，治療難度更大。所以，早識(shí)別、早診斷、早治療、全病程管理，預(yù)防復(fù)發(fā)和減少住院率，更好的維持和恢復(fù)社會(huì)功能，對(duì)患者的預(yù)后非常重要，一定要引起重視！