介入診療科

2016 年 2 月，亞洲肺部疾病和胸外科多學科專家小組在美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）制定的肺結節(jié)評估指南的基礎上結合亞洲患者的自身特點制訂了亞洲肺結節(jié)患者的評估指南。亞洲肺結節(jié)的評估與 APCC 指南中所指出的重要注意事項大致相同。但該指南指出臨床醫(yī)生應該重視室內和室外空氣嚴重污染導致的肺癌風險，還有女性非吸煙人群肺腺癌的高發(fā)。此外，對于肉芽腫性疾病和其他感染性疾病在亞洲高發(fā)病率高也應引起注意?？傮w來說，應該考慮延長 ACCP 推薦的對肺結節(jié)的觀察時間。亞洲由于肺結核高發(fā)，不宜對于肺部結節(jié)用 PET 進行篩查，應采用非手術活檢確診和定期監(jiān)測。最后希望亞洲的醫(yī)生應將該共識常規(guī)用于臨床實踐，以達到對肺結節(jié)的評估的一致性。推薦肺結節(jié)初診的主要目標是盡可能確診，避免一些無需治療的良性病變患者接受侵入性的檢查。無論是良性還是惡性肺結節(jié)都能在 CT 上顯實性或半實性影。對于實性結節(jié)，其良惡性的可能性受患者的年齡，吸煙史，結節(jié)大小，有無分葉、咯血、鈣化，有無腫瘤史，肺結核史和其他肺部良性疾病史，還有 PET 的攝取率等因素的影響（表 1）。半實性結節(jié)分為非實性結節(jié)（磨玻璃結節(jié)）和部分實性結節(jié)（有實性成分，但磨玻璃成分≧50%）。表 1 CT 提示為惡性腫瘤的影像學特征參數(shù)惡性結節(jié)的特征生長速度倍增時間為20～400天（大多數(shù)的實性結節(jié)<100天）；磨玻璃結節(jié)和半實性結節(jié)增長速度較慢（>200天）;如果增長速度非常快提示是感染或炎癥位置肺結節(jié)分布在兩肺上葉惡性病變的可能性較大（亞洲因肺結核發(fā)病率較高導致其診斷的意義減低）邊緣分葉狀與惡性密切相關；凹陷征一般出現(xiàn)在明顯的浸潤的腺癌中空洞不規(guī)則厚壁空洞（壁厚> 15 mm）與惡性病變相關大小結節(jié)隨著其最大直徑的增大其惡性病變的可能性也逐漸增大（> 2 cm的結節(jié)為惡性的可能性較大，但﹤2 cm的結節(jié)也不能排除惡性病變的可能性）鈣化結節(jié)內鈣化為小斑點，靠近邊緣時，為惡性病變的可能性大其他血管集束征、支氣管充氣征半實性結節(jié)可以是炎癥，或者是各種的外周型腺癌，包括癌前病變非典型瘤樣增生、原位癌和各種亞型的腺癌。半實性結節(jié)，特別是純磨玻璃結節(jié)，一般生長緩慢，其惡性程度大小與結節(jié)大小相關，但與吸煙史關系不大。下列是亞洲專家小組根據(jù) ACCP 指南修改制定的肺結節(jié)評估指南要點。1. 不確定性質的結節(jié)（圖 1）圖 1 不確定性質的結節(jié)處理流程在胸片上新發(fā)現(xiàn)一個性質未明肺結節(jié)時，回顧該患者之前做的影像檢查。對于大小在 2 年內變化不明顯的性質未明的肺結節(jié)，高?；颊呙磕曜?CT 篩查時間超過 2 年對于胸片發(fā)現(xiàn)性質未明的肺結節(jié)患者，行低劑量螺旋 CT（最好是薄層）了解結節(jié)的特征，評估其為惡性的可能性（表 1）2. > 8 mm 性質未明的實性結節(jié)（圖 2）圖 2 > 8 mm 性質未明的實性結節(jié)的處理流程對于> 8 mm 性質未明的實性結節(jié)，應該由一個中心的多學科處理。這個中心應有 CT/PET，良性病變的診斷能力（如肺結核）還有活檢（手術或微創(chuàng)）。根據(jù)臨床判斷其為惡性的可能性。如果可能，使用一個有適當區(qū)域注意事項說明的驗證模型做定量評估。有一下情況應該用 CT 進行監(jiān)測：1）臨床上預測其為惡性的概率很低 (< 5%)2）活檢陰性，PET 評價病灶非高代謝3）盡管充分了解疾病有進展的風險，患者更愿意這種非侵入性的處理方式需要在 3～6 月，9～12 月，18～24 月進行連續(xù)的薄層 CT 的監(jiān)測，之后，根據(jù)臨床的判斷和患者的意愿每年做一次。對于> 8 mm，其為惡性的可能性為 5%～60%（中度）的性質未明的實性結節(jié)，在手術活檢或繼續(xù)做影像學監(jiān)測前，可以考慮做 PET 進一步明確結節(jié)的特征。注意不能用 PET 進行篩查。對于> 8 mm，其為惡性的可能性> 60%（高）的性質未明的實性結節(jié)，功能性成像技術對術前進行分期可能比對結節(jié)的特征描述更重要。對于> 8 mm 性質未明的實性結節(jié)，在以下情況下進行非手術活檢：1）臨床上預測其為惡性病變的可能性為中度（5-60%）2）PET 顯示結節(jié)高代謝3）非手術活檢結果為可疑陽性4）患者已充分了解介入性診斷的程序如果結節(jié)為惡性的可能性大，PET 可以進行術前分期，查找之前沒有被發(fā)現(xiàn)的轉移。若患者選擇手術活檢，推薦行微創(chuàng)手術，臨床醫(yī)生在作出處理前應該充分考慮患者的經(jīng)濟情況。3. 直徑﹤8 mm 的實性結節(jié)（圖 3）圖 3 直徑﹤8 mm 實性結節(jié)的處理策略對于≦8 mm肺癌風險較低的實性結節(jié)，行 CT 對結節(jié)的大小進行監(jiān)測：1）≦4 mm 的結節(jié)，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮進行每年的 CT 檢查2）﹥4 mm，≦6 mm 的結節(jié)，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮行每年行低劑量螺旋 CT 檢查對其重新評估。3）﹥6 mm，≦8 mm 的結節(jié)，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，在 6 月、18-24 月行低劑量螺旋 CT 檢查對其重新評估。對于≦8 mm肺癌高風險的實性結節(jié)，結節(jié)的大小行 CT 進行監(jiān)測：1）≦4 mm 的結節(jié)，12 個月后復查 CT，之后根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮進行每年的 CT 檢查2）﹥4 mm，≦6 mm 的結節(jié)，6-12 個月， 18-24 個月時行 CT 對其重新評估，若無明顯變化，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年復查。3）﹥6 mm，≦8 mm 的結節(jié)，在 3 個月，6 個月，12 個月時行 CT 對其重新評估，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年復查。4. 非實性（磨玻璃）結節(jié)（圖 4）圖 4 非實性（磨玻璃）和部分實性結節(jié)的診療流程對于≦5 mm 的非實性（純磨玻璃）結節(jié)，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年行 CT 檢查監(jiān)測。對于﹥5 mm 的非實性（純磨玻璃）結節(jié)，至少 3 年內每年做 CT 對結節(jié)進行再次評估，之后根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年行 CT 檢查監(jiān)測。5. 部分實性結節(jié)（圖 4）≦8 mm 的部分結節(jié)，在 3 個月，12 個月，24 個月時行低劑量螺旋 CT 對其重新評估，如果結節(jié)穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年復查。若有細菌感染的征象，應經(jīng)驗性地使用抗生素進行排查。﹥8 mm 的部分結節(jié)，每 3 個月行低劑量螺旋 CT 對其重新評估，若有細菌感染的征象，應經(jīng)驗性地使用抗生素進行排查。對于 3 個月后仍然存在的結節(jié)，可考慮行非手術活檢和/或外科手術，在術前可行 PET 對其進行分期。6. 一個或多個結節(jié)除一個主要的結節(jié)外，還伴有一個或一個以上的其他結節(jié)，專家小組建議對每個結節(jié)進行單獨評估，不排除根治性治療，酌情考慮病理學確認是否為轉移。7. 介入性檢查隨著許多技術的出現(xiàn)并完善，肺結節(jié)的確診和處理的手段大大增加?？捎玫氖盏娇梢源笾路譃橛跋駥W、細胞學、傳統(tǒng)/改進的支氣管鏡技術還有手術/非手術活檢技術。每一種方法都有其優(yōu)缺點還有診斷率（表 2）。表 2 目前對肺結節(jié)的診斷技術EBUS = 氣管鏡腔內超聲檢查; ENB = 電磁導航支氣管鏡檢查; ROSE = 快速病理評估; TBB = 經(jīng)支氣管 (肺) 活檢; TBNA = 經(jīng)支氣管針吸活檢術; TTNA = 肺穿刺針；VNB = 虛擬支氣管鏡檢查當選擇非手術活檢時，選擇哪種方法應考慮以下方面1）結節(jié)靠近胸壁或者位置較深，特別是不需要穿過肺裂，周圍無肺氣腫的情況下，可考慮使用 TTNA 或 TTNB2）結節(jié)靠近支氣管，可見支氣管征，或氣胸高危患者可考慮使用支氣管鏡3）如果條件允許，可使用改良的支氣管鏡檢查，特別是在結節(jié)較小還有結節(jié)周圍有肺氣腫的情況。

胰腺癌是一種較常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率有明顯增高趨勢。90％的患者在診斷后1年內死亡，5年生存率僅為1％～3％。大多胰腺癌患者有癥狀時已處于晚期，手術切除率低，放療是現(xiàn)在治療手術不能切除的前期胰腺癌患者的主要手段。目前作為近距離放射治療的放射性粒子植入術因療效確切已廣泛應用于胰腺癌的治療。放射性粒子植入治療，又稱體內伽馬刀，是腫瘤近距離放射治療的一種。放射性125I粒子組織間植入治療腫瘤是將125I放射性核素直接種植到腫瘤內或腫瘤周圍，通過放射性核素持續(xù)釋放射線達到殺傷腫瘤細胞的目的。目前放射性粒子植入治療已廣泛應用于幾乎所有孤立可數(shù)的惡性實體腫瘤，其臨床療效令人滿意，明顯提高病人的生活質量，延長了患者的生存期。其多在CT、MR及超聲等影像設備引導下進行，使放射性粒子適形腫瘤分布，達到近距離放療的目的。患者，男性39歲，腹痛及后背部疼痛1月余，CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺癌。放射性粒子治療胰腺癌有如下優(yōu)勢：局部治療劑量高；腫瘤局部控制率高；正常組織損傷小、副作用少、治療持續(xù)時間長；治療創(chuàng)傷小，痛苦小，重復性好。

隨著影像設備的進步及查體的普及，肺內結節(jié)的檢出率顯著提高。肺內結節(jié)的早期診斷非常重要，因為肺癌結節(jié)的大小與治療后的效果密切相關。磁共振導引經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種安全、準確的方法，可以在創(chuàng)傷很小的情況下為臨床醫(yī)師提供可以確診的病理診斷，具有其他診斷方法不具備的獨特優(yōu)勢。因此當肺內結節(jié)懷疑為惡性病變時，及早行經(jīng)皮穿刺活檢應當被優(yōu)先考慮；而即使是肺內良性病變，穿刺活檢的病理診斷也能為后續(xù)治療提供指導。磁共振導引肺結節(jié)穿刺活檢的優(yōu)勢：1.磁共振具有多方位成像的優(yōu)勢，能夠多平面掃描，利于術者觀察結節(jié)的位置及與肋骨、血管、氣管等周圍結構的關系；2.磁共振介入設備配有光學導引系統(tǒng)，使穿刺路徑及進針點的選擇更加安全、合理和客觀；3.磁共振成像對肺內結節(jié)敏感性高，CT圖像上顯示的毛玻璃樣病灶在磁共振上都可以清晰的顯示；4.磁共振導引下穿刺沒有放射性，使患者及醫(yī)護人員免受放射性損傷。自2002年以來，我科室已累計完成磁共振導引經(jīng)皮肺穿刺活檢近萬例，尤其擅長困難位置病灶或微小結節(jié)穿刺診斷，術中一針到位率達94%以上，取材成功率近100%，診斷準確率95%，穿刺最小結節(jié)直徑0.4厘米，技術水平已達到國際先進水平。