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生殖細(xì)胞瘤
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顱內(nèi)基底節(jié)區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤根治術(shù)挖腫瘤挖出了“豐收”的感覺(jué)。14歲男孩，生殖細(xì)胞腫瘤化療后無(wú)效，腫瘤體積持續(xù)生長(zhǎng)，只能靠外科手術(shù)切除。術(shù)前和家屬談話交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如“術(shù)中大出血危及生命”“術(shù)后偏癱加重”等問(wèn)題，家屬在既往我的幾個(gè)腦腫瘤“生命粉”的鼓勵(lì)下，說(shuō)“相信張主任”。做這種手術(shù)，就得準(zhǔn)狠，切口一定得大（更容易保護(hù)功能區(qū)），沒(méi)用的腦皮層一定得多切，增加顯露空間，增加手術(shù)安全性。心一定得細(xì)，走農(nóng)村包圍城市的離線（從周邊分離腫瘤、離斷血供），手術(shù)順利，腫瘤一鍋端，出血少，孩子術(shù)后肢體肌力同術(shù)前。其實(shí)這個(gè)孩子最早2017年就發(fā)現(xiàn)左側(cè)基底節(jié)腫瘤，由于位置特殊性，沒(méi)法手術(shù)，腫瘤科診斷性放化療后腫瘤消失。孩子結(jié)療后5年，去年復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，而且體積巨大，血HCG?AFP升高，化療三個(gè)療程后，marker轉(zhuǎn)陰，但腫瘤體積無(wú)變化，只能靠外科手術(shù)。張晨冉醫(yī)生的科普號(hào)
1例（女/12歲）多灶性（鞍區(qū)、丘腦、松果體）生殖細(xì)胞瘤根治性放療（海馬＆卵巢保護(hù)）-TOMO放療1例（女/12歲）多灶性（鞍區(qū)、丘腦、松果體）生殖細(xì)胞瘤根治性放療（海馬＆卵巢保護(hù)）-TOMO放療曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)曾輝博士-第九屆長(zhǎng)江婦兒醫(yī)學(xué)發(fā)展論壇暨第十屆兒童血液醫(yī)學(xué)及造血干細(xì)胞移植新知識(shí)新進(jìn)展論壇-學(xué)術(shù)交流鄭州市腫瘤醫(yī)院/鄭州三院放療科主任王剛教授和血液科主任王羽教授來(lái)我科參觀交流兒童腫瘤及白血病放療高壓氧（HBO）與放射性腦損傷（RIBI）-20次為1療程兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤（GCTs）診療規(guī)范（2021版）1例（男/13歲）雙原發(fā)(鞍區(qū)＆松果體區(qū))生殖細(xì)胞瘤-全中樞軸放療/CSI-全腦全脊髓放療1例（女/14歲）雙原發(fā)（松果體＆鞍區(qū)）生殖細(xì)胞瘤輔助放療（術(shù)后化療后）-TOMO放療-來(lái)自-信陽(yáng)顱內(nèi)彌漫性生殖細(xì)胞瘤（女，15歲，松果體區(qū)及垂體區(qū)，）1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)（海馬＆卵巢保護(hù)）PET／CT在放射治療計(jì)劃（RTP）中的應(yīng)用全腦放療（WBRT）時(shí)海馬保護(hù)區(qū)的勾畫(huà)/HP-WBRT--TOMO放療秦某（P），女，12歲（出生時(shí)間：2011-07-06），身高158cm,體重65kg，紅安人。1.“多飲多尿2年余”就診2.10歲時(shí)起病，10歲左右月經(jīng)初潮3.化療后（第1次化療時(shí)間：2023-10-11~2023-10-15）出現(xiàn)血清AFP升高（甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)為陰性，但血清和CSF中水平有時(shí)增高，說(shuō)明向胚胎癌轉(zhuǎn)化。）AFP＜0.5ng/ml（2023-09-30）→AFP18.3ng/ml↑（2023-11-01）→8.8ng/ml↑（2023-11-21）→10.6ng/ml↑（2023-12-13）→AFP7.5ng/ml↑（2024-01-04）4.多灶性（鞍區(qū)、丘腦、松果體）患者已經(jīng)初潮2年，考慮基本發(fā)育成熟，多灶性病變，沒(méi)有做活檢，臨床診斷性治療后考慮為生殖細(xì)胞瘤。綜合權(quán)衡，與患兒及胞姐商量后，決定治療按三階段：CSI(craniospinalirradiation)→WVI(whole-ventricleirradiation)→focalradiotherapy(初始治療前MR所示病灶區(qū))在世界衛(wèi)生組織的分類系統(tǒng)中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTS分為生殖細(xì)胞瘤(germinomas)和非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤(non-germinomatousgermcelltumors，NGGCTs)。NGGCTs包括胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤(也稱為卵黃囊瘤)、絨毛膜上皮癌畸胎瘤(包括成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和畸胎瘤惡性變)混合性生殖細(xì)胞腫瘤。中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤是一種治愈率高的惡性腫瘤，多見(jiàn)于青少年。生殖細(xì)胞瘤有典型的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，血清和腦脊液中的絨毛膜促性腺激素輕微升高，對(duì)放射治療或化學(xué)治療敏感。放射治療一直是中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。40~45Gy的照射劑量可以治愈直徑4cm的生殖細(xì)胞瘤。如未發(fā)生腦脊液擴(kuò)散、腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陰性，放射治療臨床靶區(qū)(CTV)建議包括整個(gè)腦室系統(tǒng)。近幾年，系統(tǒng)的全身化學(xué)治療聯(lián)合低劑量放射治療(24~30Gy)取得了理想的療效，但綜合治療是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量放射治療需要長(zhǎng)期隨訪。綜合治療的放射治療靶區(qū)仍應(yīng)包括整個(gè)腦室系統(tǒng)。MRI發(fā)現(xiàn)可疑生殖細(xì)胞瘤時(shí)，應(yīng)檢測(cè)血清和(或)腦脊液中的腫瘤標(biāo)志物，即人絨毛膜促性腺激素（hCG）、甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)。最新的疫組織化學(xué)進(jìn)展可使用超靈敏試劑盒檢測(cè)到極低水平的hCG，特別是其B-亞基。一項(xiàng)研究中使用這種超靈敏檢測(cè)方法結(jié)果顯示絕大部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤患者血清或腦脊液中的B-hCG水平升高(Katakam等，2003)。當(dāng)B-hCG升高超過(guò)1000mU/ml或200ng/ml時(shí)，提示存在單純性或混合性非生殖胞瘤性生殖細(xì)胞瘤，特別是絨毛膜癌，而低于10mU/ml或2ng/ml則提示單純性生殖細(xì)胞瘤。特別是絨毛膜癌注意顱咽管瘤也可能出現(xiàn)B-hCG水平的升高(Suzuki等，1985)。AFP或CEA水平升高提示在非生殖細(xì)胞腫瘤成分，胎盤(pán)堿性磷酸酶(PLAP）也是生殖細(xì)胞瘤的標(biāo)志物(Ono等，1991)。PLAP的準(zhǔn)確度還未得到證實(shí)，有報(bào)道睪丸精原細(xì)胞瘤的真陽(yáng)性率和假陽(yáng)性率分別約為50%和1.6%(Koshida等，1996)。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查能夠明確腦脊液播散情況。曾經(jīng)被認(rèn)為“兩種細(xì)胞類型”是生殖細(xì)胞瘤特異性表現(xiàn)(Sano等，1976)，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)其他疾病也可出現(xiàn)類似現(xiàn)象。盡管腦脊液細(xì)胞學(xué)助于明確腦脊液擴(kuò)散情況(Shibamoto等，1994a，b)，但中神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤的確診不僅依靠腦脊液細(xì)胞學(xué)結(jié)果，還應(yīng)進(jìn)行全脊髓MRI或全身PET/MR或PET/CT檢查。第一次出院小結(jié)：行4次（10.11~10.15；11.1~11.5；11.22~11.27；12.13~12.17）EP方案化療后結(jié)療評(píng)估：放療定位（2024-01-08/卵巢保護(hù)-體表標(biāo)記）：乳腺癌卵巢功能抑制(OFS)-卵巢放療去勢(shì)曾輝博士談卵巢放療去勢(shì)的適應(yīng)癥及操作方法卵巢保護(hù)是卵巢放療去勢(shì)的逆向思維放療前PET/CT（2024-01-09）：提示化療后影像學(xué)CR，但生化沒(méi)有完全緩解（AFP7.5ng/ml↑（2024-01-04））↓故放射治療還是按NGGCT布野及處方劑量放療靶區(qū)及劑量：stageⅠ海馬保護(hù)的全腦全脊髓放療/海馬保護(hù)的全中樞軸放療HP-CSI(craniospinalirradiation)Dt32Gy/20F↓stageⅡ（MR與CTsim圖像融合下靶區(qū)勾畫(huà)）全腦室放療WVI(whole-ventricleirradiation)Dt9Gy/5F↓stageⅢ（MR與CTsim圖像融合下靶區(qū)勾畫(huà)）→focalradiotherapy(初始治療前MR所示病灶區(qū))Dt9Gy/5F(局部總劑量:Dt50Gy/30F)曾輝醫(yī)生的科普號(hào)
兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤（GCTs）診療規(guī)范（2021版）兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤（GCTs）診療規(guī)范（2021版）曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)1例（女/14歲）雙原發(fā)（松果體＆鞍區(qū)）生殖細(xì)胞瘤輔助放療（術(shù)后化療后）-TOMO放療-來(lái)自-信陽(yáng)1例（男/13歲）雙原發(fā)(鞍區(qū)＆松果體區(qū))生殖細(xì)胞瘤-全中樞軸放療/CSI-全腦全脊髓放療全腦全脊髓放療/全中樞軸放療（CSI）-髓母細(xì)胞瘤＆生殖細(xì)胞瘤＆室管膜瘤＆中樞白血?。Π┬阅X膜炎顱內(nèi)彌漫性生殖細(xì)胞瘤（女，15歲，松果體區(qū)及垂體區(qū)，）1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)（海馬＆卵巢保護(hù)）湖北省臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)單位-武漢市第六醫(yī)院腫瘤科全腦放療（WBRT）時(shí)海馬保護(hù)區(qū)的勾畫(huà)/HP-WBRT--TOMO放療1例兒童B-ALL骨髓移植前TMI（嘗試保護(hù)卵巢）-來(lái)自廣州-放療半月后來(lái)月經(jīng)了根據(jù)腫瘤的相關(guān)抗原來(lái)識(shí)別，生殖細(xì)胞對(duì)胎盤(pán)堿性磷酸酶(placentalalkalinephosphatase，PLAP)反應(yīng)呈陽(yáng)性，多表達(dá)在細(xì)胞膜上。半數(shù)的生殖細(xì)胞瘤對(duì)人絨毛膜促性腺激素(HCG)表達(dá)陽(yáng)性，但多在合體滋養(yǎng)層巨細(xì)（syncytiotrophoblasticgiantcells，STGC）上表達(dá)，即生殖細(xì)胞的合體滋養(yǎng)葉發(fā)育時(shí)出現(xiàn)，在混合性生殖細(xì)胞瘤多有HCG表達(dá)。甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)為陰性，但血清和CSF中水平有時(shí)增高，說(shuō)明向胚胎癌轉(zhuǎn)化。概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤(germcelltumors，GCTs)起源于原始生殖細(xì)胞，包括生殖細(xì)胞瘤、胚胎癌、內(nèi)胚竇癌絨毛膜上皮癌、畸胎瘤(成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤)、混合性生殖細(xì)胞瘤，且除外睪丸、縱隔及婦科生殖系統(tǒng)原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移。中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTs多見(jiàn)于15歲以下的兒童，診斷時(shí)的中位年齡為10~14歲。男性發(fā)生率略高于女性，男女比例為2:1到3:1之間，其中松果體區(qū)域GCTS男性優(yōu)勢(shì)更加顯著。在北美和歐洲，中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTS占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤的0.5%~3%，在亞洲地區(qū)占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的11%。(一)臨床表現(xiàn)原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTs通常發(fā)生在腦中軸線附近，最常見(jiàn)松果體區(qū)(45%)、鞍上區(qū)(20%~30%)，為單發(fā)或多發(fā)病灶。其他部位發(fā)生率較低，可見(jiàn)于基底神經(jīng)節(jié)、腦室、丘腦、大腦半球和小腦。5%~25%患者同時(shí)出現(xiàn)鞍上區(qū)和松果體區(qū)腫瘤，多見(jiàn)于生殖細(xì)胞瘤患者。1.松果體區(qū)腫瘤:松果體區(qū)GCTS可壓迫中腦導(dǎo)水管導(dǎo)致阻塞性腦積水，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、乳頭水腫、嗜睡等。其他癥狀還包括共濟(jì)失調(diào)、記憶力障礙、行為改變，瘤體較大患兒可出現(xiàn)耳鳴、復(fù)視、聽(tīng)力障礙、眼球水平震顫等體征。帕里諾氏綜合征(Parinaudsyndrome）是松果體區(qū)腫瘤的經(jīng)典神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，高達(dá)50%松果體區(qū)GCTs出現(xiàn)，表現(xiàn)為垂直凝視障礙、會(huì)聚性眼球震顫、瞳孔光近反射分離。松果體區(qū)GCTs很少表現(xiàn)內(nèi)分泌疾病癥狀，但性早熟已有報(bào)道，原因不十分清楚。松果體區(qū)腫瘤的50%以上是生殖細(xì)胞瘤。2.鞍區(qū)腫瘤:可能會(huì)經(jīng)歷數(shù)月至數(shù)年病史。通常表現(xiàn)為下丘腦/垂體功能障礙，包括尿崩癥、青春期發(fā)育遲緩或性早熟、生長(zhǎng)發(fā)育落后等;還可引起眼科異常，如交叉或視神經(jīng)受壓導(dǎo)致視力下降或視野缺損(典型的雙側(cè)偏盲)。尿崩癥發(fā)生在70%~90%患者，是最常見(jiàn)前驅(qū)癥狀。顱壓增高癥狀不明顯或滯后。3.基底節(jié)區(qū)腫瘤:患者多表現(xiàn)為進(jìn)行性偏側(cè)肢體無(wú)力，可從上肢或下肢開(kāi)始。腫瘤進(jìn)展相對(duì)緩慢，晚期才出現(xiàn)頭痛嘔吐等顱壓升高癥狀。4.雙灶性顱內(nèi)GCTs:5%~25%患者同時(shí)出現(xiàn)鞍上區(qū)和松果體區(qū)兩個(gè)部位病灶，兩者之間沒(méi)有連續(xù)性?；颊呖杀憩F(xiàn)為松果體區(qū)占位性癥狀，如腦積水，但更多病例首先出現(xiàn)鞍上區(qū)病變癥狀，即下丘腦/垂體功能障礙或由于視覺(jué)通路受壓而出現(xiàn)視覺(jué)癥狀。雙灶性顱內(nèi)GCTs多見(jiàn)于生殖細(xì)胞瘤，多認(rèn)為是獨(dú)立的同步原發(fā)腫瘤。(二)放射治療1.放療前準(zhǔn)備(1)影像學(xué):頭顱及脊髓MR平掃+增強(qiáng);胸CT、腹部及睪丸B超排除顱外疾患(睪丸，縱隔和婦科生殖細(xì)胞腫瘤)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。(2)腫瘤標(biāo)志物:包括血/腦脊液AFP、B-hCG(3)常規(guī)化驗(yàn):血常規(guī)及生化，電解質(zhì)尤其重要:鞍區(qū)GCTs往往有電解質(zhì)紊亂，早期以低鈉多見(jiàn)，晚期以高鈉為主。內(nèi)分泌:病程較長(zhǎng)的鞍區(qū)GCTS患者甲狀腺功能常低下，補(bǔ)充相應(yīng)足量的激素可快速改善癥。(4)認(rèn)知功能檢查:是評(píng)價(jià)治療效果的必備項(xiàng)目。2.放療具體實(shí)施放療實(shí)現(xiàn)至少要經(jīng)過(guò)以下四個(gè)環(huán)節(jié):體模階段、計(jì)劃設(shè)計(jì)、計(jì)劃確認(rèn)、計(jì)劃執(zhí)行。四個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)配合是放療取得成功的關(guān)鍵。其中腫瘤準(zhǔn)確定位、勾畫(huà)，重要器官保護(hù)以及優(yōu)化設(shè)計(jì)的照射方案是治療的三要素。(1)靶區(qū):GCTs常用靶區(qū)有局部照射(FocalRadiotherapy)、全腦室照射(Whole-VentricleIrradiation,WVI)、全腦照射(WholeBrainIrradiation,WBI)和全腦全脊照射(CraniospinalIrradiation,CSI)。局部照射復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高。CSI近遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)明顯，WVI/WBI加局部推量是目前主要的治療選擇。對(duì)于鞍區(qū)或松果體區(qū)單/雙發(fā)病灶，首選WVI加局部推量;對(duì)于單側(cè)或雙側(cè)底節(jié)GCTs，優(yōu)選WBI加局部推量;發(fā)生腫瘤播散或脊髓種植者應(yīng)選CSI:對(duì)于其他少見(jiàn)部位GCTS，原則上照射野應(yīng)涵蓋潛在轉(zhuǎn)移部位。(2)劑量:生殖細(xì)胞瘤:局部總劑量DT30~36Gy，WVI/WBI/CSI預(yù)防照射劑量DT20~24Gy。NGGCTs:局部總劑量DT45~60Gy，鞍區(qū)DT≤54GY，CSIDT30~36Gy。TOMO放療：可以保護(hù)海馬及卵巢等。預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)感染建議長(zhǎng)期服用復(fù)方磺胺甲嗯些預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)感染，直至化療結(jié)束后3個(gè)月。(五)復(fù)方新諾明(SMZco)預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)感染。建議長(zhǎng)期服用SMZco預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)感染，25mg/(kg.d)，分兩次，最大劑量每次0.5g，bid，每周3d。直至化療結(jié)束后3個(gè)月曾輝醫(yī)生的科普號(hào)