脊柱外科

“大夫，我的腰椎間盤突出又犯了！”、“我的腰椎間盤突出癥需要手術嗎？什么時候需要手術？”、“手術風險大嗎？”、“醫(yī)生，我會不會癱瘓啊？”。在我的門診，諸如此類的問題可以說天天都會遇到，今天就在這里集中回答一下。人類為什么會發(fā)生腰椎間盤突出？ 直立行走雖然解放了我們祖先的雙手，繼而鍛煉發(fā)展了人類的大腦，但是直立行走也使人類的脊柱受到了更大的壓力，從而使脊柱疾患大大增加。腰椎間盤突出癥通常發(fā)生在年紀25-65歲的人群中。因為一個悲傷的事實是人類椎間盤的保質期大概僅有20年，之后就進入了“保修期”。也就是說腰椎間盤中的髓核在青年時期就開始脫水退變了，再加上重復彎腰拿東西、長時間彎腰扭腰工作、久坐久站等等這些不良習慣的推動，使得腰椎不斷的重復受力，不正常的壓力作用在已過保質期的椎間盤上，進而造成椎間盤內髓核突出。突出的髓核“欺軟怕硬”，跑去壓迫欺負鄰近的神經，在物理性壓迫和化學性刺激以及免疫反應多重作用下，就引起了腰痛、腿痛癥狀。 哪些人需要手術治療？1.癥狀經保守治療6-12周后，沒有明顯緩解的；2.癥狀反復發(fā)作，頻率逐漸增加，每年發(fā)生率高于2次，影響生活質量；3.癥狀程度特別嚴重，即使是初次發(fā)作也可考慮做手術，這種情況多見于彎腰抬重物或是腰部外傷后，髓核突出很快，導致神經根的急性壓迫，癥狀多較嚴重；4.病程較長，出現肌肉萎縮、感覺異常、某些肌肉力量下降等情形，這種情形代表突出的椎間盤已嚴重壓迫神經，應盡快接受手術挽救神經，否則術后功能恢復欠佳；5.出現馬尾神經損害癥狀，比如：大小便控制障礙、男性性功能障礙等情況時應該立即采用手術治療，否則手術時機遲了就算開刀了術后神經功能也恢復不好；6.如果同時合并腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、脊柱畸形、II型終板炎（Modic改變）等情況時，手術也應積極考慮。脊柱手術風險系數高，手術會不會導致癱瘓？ 都馬上到2021年了，醫(yī)學技術已經極大的發(fā)展并臻于成熟，和半個世紀前有著天壤之別，而專業(yè)的脊柱外科醫(yī)生，都是受過嚴格的系統(tǒng)的培訓，完全可以將這些風險規(guī)避。尤其微創(chuàng)手術，可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生風險。相反，當脊柱某些疾病發(fā)展到一定階段壓迫神經較重時拖著不手術反而會導致患者的癱瘓。當今先進的手術方式有哪些？ 手術通常采用兩種方式：過去傳統(tǒng)的開放式手術和當今先進的微創(chuàng)手術。微創(chuàng)手術又分為微創(chuàng)通道下減壓融合術(即Mis-TLIF術、OLIF術)和微創(chuàng)內鏡手術（即PELD、PEID術）。兩種微創(chuàng)手術都可以極大的減少患者創(chuàng)傷，保護患者的組織、幫助患者快速康復。具體選擇哪種由主刀醫(yī)師根據患者的實際情況來做最優(yōu)決定。微創(chuàng)椎間孔鏡術后切口（不到1cm）微創(chuàng)融合MisTLIF術后切口（只有3-4cm）

上了年紀的人經常會感到腰酸背痛，而且特別容易骨折，這些問題一直困擾老年人的身心健康，而導致這些問題的元兇就是大家耳熟能詳的“骨質疏松”。 在大部分人的概念里骨質疏松跟年輕人沒什么干系，老年人才會得這個病，而且就算得了一般也不會致命，平時注意吃點鈣片，多喝骨頭湯就可以了。真的是這樣子的嗎？ 究竟骨質疏松是什么以及什么原因造成的？跟年輕人沒關系嗎？又有多大的危害性？怎樣預防和治療它呢？下面為大家一一解惑： “骨質疏松癥”這種疾病性格比較低調，在疾病早期沒有明顯臨床癥狀，所以容易被忽視，但其實它致殘率、致死率很高，嚴重威脅老年人的身心健康、生活質量和壽命［1］，已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題，目前世界衛(wèi)生組織(WHO)已把骨質疏松癥列為僅次于心血管疾病的第二大危害人類的健康殺手，可見其危害巨大。它也被形象的稱為“靜悄悄的殺手”。骨質疏松癥： 醫(yī)學上的定義是指多種原因引起的骨密度以及骨質量下降，骨微結構破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的骨骼系統(tǒng)疾病。它的特征有兩個，一是骨強度下降，二是骨折風險增加。而骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨密度和骨質量。健康的骨骼（左圖）：骨松質足夠致密，孔洞緊密，骨骼強壯，能夠支撐和保護身體應對運動壓力和輕微損傷。 骨質疏松的骨骼（右圖）：骨松質孔洞變大，稀疏，脆弱，易折斷。骨質疏松的類型： 骨質疏松更多發(fā)于中老年女性（尤其絕經后女性，平均每3名50歲以上的女性就有一名患有骨質疏松）和老年男性身上。從上圖可見，骨質疏松也并非是老年人的“專利”，如果年輕時忽視運動，常常挑食或節(jié)食，飲食結構不均衡，導致飲食中鈣的攝入少，體瘦，又不拒絕不良嗜好，這樣達不到理想的骨骼峰值和質量，就會使骨質疏松有機會侵犯年輕人，尤其是年輕的女性，一般人從 30 歲開始，身體的各個器官就會開始出現一系列退化，骨骼也不例外，女性發(fā)生得更快。建議在 30 歲就要開始注重骨質疏松的預防，包括飲食、運動等等，使年輕時期就獲得理想的骨峰值。否則等到了 40 歲、50 多歲再預防或處理就己經晚了。骨質疏松癥狀具體表現： 上圖列出了它的主要表現，而其中骨折是骨質疏松患者最常見和危害最大的表現，也是最終結果。尤其是脊柱的椎體骨折，輕微的外傷，諸如少許負重（打噴嚏、搬花盆等動作）就足以使脆弱的椎體發(fā)生骨折。因為日常生活中未受到明顯外力就會發(fā)生骨折，所以骨質疏松性骨折有個別名叫做“脆性骨折”（fragilityfracture）。 骨質疏松性椎體骨折對老年人生活的影響很大，其致殘率、致死率高，如果不及時進行手術治療患者預期壽命低，2013年國際骨質疏松基金會（International Osteoporosis Foundation，IOF）報告：全球每3 秒鐘有1例骨質疏松性骨折發(fā)生 ，50%(女）和20%（男）在50歲后骨折，50%初次骨質疏松性骨折患者會再骨折，女性骨質疏松性椎體骨折再骨折風險是未發(fā)生椎體骨折的4倍（多米諾骨牌效應）。髖部和椎體骨折患者預期壽命低，長期臥床者致死率可達20%、永久性致殘率可達50%、4年內死亡率甚至高達50%，嚴重威脅老年人的身心健康、生活質量和壽命［2］。骨質疏松的治療1、調整生活方式 生活方式的調整在骨質疏松的防治中無疑是性價比最高的，保持足夠的日曬時間，規(guī)律運動，做到加強營養(yǎng)、均衡膳食，膳食要高鈣、低鹽；奶制品（每天攝入牛奶300ml或相當量的奶制品［3］）、豆制品、海帶、蝦皮、水果綠葉菜、芝麻醬等都是補鈣佳品，戒煙、戒酒、限鹽、限咖啡及碳酸飲料。而民間傳說的喝骨頭湯不能防治骨質疏松，喝多了只會引起血脂增高帶來其他健康問題。2、藥物治療 首先基礎藥物治療是補充鈣劑,50歲以上人群每天鈣推薦攝入量為1000-1200mg［4］。當然光補鈣也不行，因為鈣在腸道的吸收需要維生素D的幫助，所以鈣劑要和維生素D聯合使用并貫穿整個治療過程，在此基礎上聯合使用抑制骨吸收類藥物（雙膦酸鹽類，如唑來膦酸、阿侖膦酸等），如果效果仍不佳可使用近兩年研發(fā)出來的新武器“特立帕肽”(一類促進骨形成類藥物-重組人甲狀旁腺激素）。骨質疏松性脊柱椎體骨折治療方法： 一個世紀之前的古老治療方法是比較保守的治療，就是嚴格的臥床制動3個月，連大小便都要在床上解決，給老年人的生活帶來極度的不便，而且隨著臥床時間的增長，“四大殺手”就會找上門來，墜積性肺炎、血栓、褥瘡、尿路感染，這臥床“四大殺手”哪一個都可以輕而易舉帶走老人的生命。 另外臥床制動的老方法并不能夠很好的治療脊柱椎體骨折， 臥床時間長了因為沒有日常運動會加重骨質疏松，而且老人往往不能耐受嚴格的臥床，制動不夠和骨強度的丟失就帶來骨折的不愈合，最后數月之后演變?yōu)殛惻f性椎體骨折不愈合（Kummell病），其結果就是腰背部骨折的地方還是疼痛難忍，隨著時間的推移脊柱變?yōu)椤褒敱郴巍?，影響外觀，更嚴重的是骨折的骨塊和畸形的脊柱會壓迫脊柱后方的脊髓神經導致可怕的癱瘓。 老年人往往合并很多其他器官的疾病，且高齡也不適合全麻下的大手術，有沒有一個好的方法可以“微創(chuàng)的”“快速的”解決骨質疏松椎體骨折帶來的痛苦以及繼發(fā)風險？有！那就是經皮椎體后凸成形術（PKP）或者經皮椎體成形術（PVP）。該技術是1984年由Marlin［5］率先使用并報道的一種脊柱微創(chuàng)手術,原理簡單說來就是經皮穿刺將穿刺針達到骨折椎體，通過管道向椎體里面注入聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，簡稱PMMA），即所謂的骨水泥，即刻達到椎體的穩(wěn)定和強化，明顯改善骨折給病人帶來的疼痛，同時恢復椎體的高度和強度避免椎體進一步塌陷帶來的駝背畸形及不穩(wěn)的骨折塊對后方脊髓神經的壓迫。 手術是在局麻下完成，完全微創(chuàng)，幾乎不出血，切口只有5mm，對身體無干擾，所以預后特別快，患者術后當天就可以下床行走，無需臥床限制活動，術后第二天就可以回家休養(yǎng)。從而完美規(guī)避了那些給老年人帶來致命傷害的臥床并發(fā)癥以及椎體骨折不穩(wěn)帶來的癱瘓風險。這項脊柱微創(chuàng)手術良好的療效和安全性已經在全世界范圍內得到了廣大骨科醫(yī)生和患者的認可。參考文獻［1］Twelve-months follow-up in forty-nine patients with acute/semiacuteosteoporotic vertebral fractures treated conservatively or with percutaneousvertebroplasty: a clinical randomized study.Spine 2010;35:478-82.［2］Grigoryan M, Guermazi A, Roemer FW, et al. Recognizing and reporting osteoporoticvertebral fractures. European spine journal : official publication of theEuropean Spine Society,the European Spinal Deformity Society, and the EuropeanSection of the Cervical Spine Research Society 2003;12 Suppl 2:S104-12.［3］中國營養(yǎng)學會。中國居民膳食指南（2016）北京：人民衛(wèi)生出版社，2016［4］中國營養(yǎng)學會.中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量速查手冊北京：中國標準出版社2014［5］Marlin E，NathooN，Mendel E. Use of percutaneouskyphoplasty and vertebroplasty in spinal surgery[J]. J Neurosurg Sci，2012，56（2）：105-112.

椎間孔鏡手術相對于傳統(tǒng)手術具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)點，其切口小、出血少、費用低、住院時間短、恢復快，因此已越來越受到脊柱外科醫(yī)生和病人的青睞。但如果不注意術后正確的康復，可能會影響到療效，甚至引起短期內復發(fā)，以下對椎間孔鏡患者術后康復進行簡要的指導：東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院脊柱外科叢宇 一、術后下床活動時間：椎間孔鏡手術采用局部麻醉方式，不影響精神及大小便功能，對脊柱的穩(wěn)定性沒有影響，因此，理論上術后即可下床活動。但是，每個人情況不同，術后下床時間不能一概而論。建議術后患者平臥6小時，之后可以下床活動，術后第二即可出院。 二、下床時的姿勢：有人幫助最好，若是自已一個人有兩種方法可以安全下床：1、仰臥位姿勢下床：首先在床上系好硬腰圍，然后改成側臥位，健側貼床，健側下肢屈曲，患側下肢伸直，腰部盡量挺直，最后雙手協助支撐軀體直立到坐位，雙下肢順勢垂到床邊，下床活動。2、俯臥位姿勢下床：先在床上系好硬腰圍，改成俯臥位，接著健側肢體挪近床邊，先使健側下肢接觸地面，腰桿挺直，然后雙手撐床及健側下肢用力，在兩者的協調下使患側下肢也接觸地面，最后下床直立。 三、術后恢復日?；顒拥臅r間：疤痕組織的形成一般是5-20天左右，而且椎間盤術后所承受的壓力明顯減少，術后一月所承受的壓力約為正常人的一半左右，因此，建議術后3周后進行日常活動，術后1周可以辦公室上班，術后6周可以參加體力勞動和體育鍛煉，防止復發(fā)，活動方式為循序漸進。術后3天，即可在床上行患肢直腿抬高訓練，防止疤痕形成牽拉神經?；顒訒r避免彎腰、避免負重、避免久坐。 四、腰圍佩戴時間：早期為避免復發(fā)，減少椎間盤壓力，下床活動必須要配帶硬腰圍，佩戴時間約為6-8周，不建議佩戴時間過長，因為佩戴時間過長容易降低腰背肌力量導致腰背肌萎縮。