神經(jīng)外科

膠質(zhì)肉瘤是一種很少見的顱內(nèi)惡性腫瘤，2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中屬于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastoma multiform，GBM），屬于Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤。膠質(zhì)肉瘤是由GBM細(xì)胞和肉瘤細(xì)胞組成的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，占GBM的1.8%~8.0%。與一般的GBM相比，膠質(zhì)肉瘤的病史更短，預(yù)后更差，確診依賴病理檢查[1~4]。本文回顧性分析2009年9月至2017年5月經(jīng)病理證實(shí)的15例膠質(zhì)肉瘤的臨床資料，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。1資料與方法1.1一般資料15例中，男9例，女6例；年齡15~68歲，<18歲1例，≥18歲14例，平均42.85歲。1.2臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀9例，癲癇2例，意識(shí)障礙2例，失語1例，偏癱1例。1.3影像學(xué)檢查術(shù)前均行CT及MRI檢查。腫瘤位于額葉5例、頂枕葉4例、顳葉2例、頂葉1例、額顳葉1例、額頂葉1例、顳頂葉1例。腫瘤直徑3~8 cm。CT平掃表現(xiàn)為等、低混雜密度，增強(qiáng)可見不均勻強(qiáng)化，腫瘤周圍常見低密度水腫樣改變。頭顱MRI表現(xiàn)為，T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)灶狀壞死區(qū)不強(qiáng)化；腫瘤可有相對(duì)邊界，多呈較寬的基底，周圍腦組織多見水腫，可見累及硬腦膜或顱骨。增強(qiáng)掃描腫瘤表現(xiàn)為均勻或者不均勻強(qiáng)化。1.4治療方法全麻下型顯微手術(shù)切除腫瘤。在手術(shù)顯微鏡下可見腫瘤呈灰紅色，血供豐富，可合并壞死、出血。腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈魚肉狀，質(zhì)地多脆軟，周圍水腫明顯，有相對(duì)邊界，可累及硬腦膜和顱骨。術(shù)后常規(guī)行放射治療，建議行替莫唑胺化療。2結(jié)果2.1腫瘤切除程度經(jīng)術(shù)中顯微鏡下證實(shí)和術(shù)后MRI復(fù)查證實(shí)，腫瘤全切除10例，次全切除3例，部分切除2例。2.2術(shù)后病理腫瘤主要由GBM細(xì)胞和肉瘤細(xì)胞組成，前者呈多形性，核分裂像多見，呈顯著異型性；后者亦多見核分裂及異型性。兩種細(xì)胞呈混合彌漫形分布（圖2a）。膠質(zhì)原纖維酸性蛋白（glial fibrillaryacidic protein，GFAP）（2+）、波形蛋白（vimentin，Vim）（3+），Ki-67（約60%+），網(wǎng)狀纖維染色（3+）（圖2b-e）。2.3術(shù)后隨訪12例術(shù)后隨訪6個(gè)月~8年；失訪3例。正常工作、生活8例，生活自理5例，生活需要照顧2例。死亡8例。8例術(shù)前顱高壓癥狀均得到明顯緩解；2例術(shù)前癲癇發(fā)作患者術(shù)后可通過藥物得到控制；2例術(shù)前意識(shí)障礙者恢復(fù)正常，偏癱、失語術(shù)后無變化。1例術(shù)后8年復(fù)發(fā)。1例患者第一次術(shù)后病理膠質(zhì)瘤2級(jí)，術(shù)后未行正規(guī)放療，未行化療，術(shù)后12年再次復(fù)發(fā)，本次病理為膠質(zhì)肉瘤，隨訪15月未見復(fù)發(fā)。本組病例術(shù)后隨訪12例，術(shù)后復(fù)發(fā)10例，顱外轉(zhuǎn)移2例，因腫瘤復(fù)發(fā)或伴全身轉(zhuǎn)移死亡8例。3討論1895年，Strobe首先提出膠質(zhì)肉瘤的概念，將含有GBM和肉瘤混合性腫瘤命名為“膠質(zhì)肉瘤”，但在當(dāng)時(shí)該命名未得到公認(rèn)。隨著特殊染色、免疫組織化學(xué)及電鏡技術(shù)等神經(jīng)病理的發(fā)展，1979年，WHO正式將之命名為“膠質(zhì)肉瘤”。2017年版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將膠質(zhì)肉瘤列為GBM的一種特殊亞型。目前，膠質(zhì)肉瘤定義為含有膠質(zhì)細(xì)胞瘤和肉瘤細(xì)胞成分的GBM；組織學(xué)特點(diǎn)兼有GBM和惡性間葉成分；除了一般GBM特點(diǎn)外，還有易侵犯腦膜、顱骨及發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移等[1，4，5]。3.1臨床特點(diǎn)膠質(zhì)肉瘤以中年人居多；病程較短，絕大多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)[3]。主要癥狀有顱內(nèi)壓增高、運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇等，無明顯特異性。膠質(zhì)肉瘤是顱內(nèi)腫瘤中發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移率最高的腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道約11%的膠質(zhì)肉瘤發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移，占全部轉(zhuǎn)移性膠質(zhì)瘤的1/3以上[3，6，7]。原發(fā)部位多見于幕上，常見轉(zhuǎn)移部位依次為肺、肝、淋巴結(jié)，以及其他部位[3，5~7]。本文2例發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移；1例67歲男性顳頂葉膠質(zhì)肉瘤，術(shù)后出現(xiàn)雙肺、縱膈淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。3.2影像學(xué)特點(diǎn)①膠質(zhì)肉瘤絕大多數(shù)位于幕上大腦半球凸面，常累及2個(gè)或2個(gè)以上腦葉。②腫瘤形態(tài)常為圓形、類圓形或不規(guī)則形。③CT表現(xiàn)與一般惡性膠質(zhì)瘤類似，鈣化十分少見；MRI檢查示，T1像呈低信號(hào)，T2像呈混雜稍高信號(hào)或高信號(hào)，T1增強(qiáng)多呈明顯強(qiáng)化，壞死、囊性變者呈不均勻或環(huán)狀強(qiáng)化。④腫瘤周圍均伴有明顯的水腫，占位效應(yīng)明顯。⑤多數(shù)膠質(zhì)肉瘤邊界清楚，少數(shù)與硬腦膜有粘連，易被誤診為腦膜瘤。肉瘤成分的信號(hào)減低主要是這種非膠質(zhì)組織中有排列緊密的細(xì)胞及纖維基質(zhì)[2，4]。3.3病理學(xué)特點(diǎn)膠質(zhì)肉瘤具有膠質(zhì)成分和肉瘤成分的雙向分化。膠質(zhì)成分主要是典型的GBM細(xì)胞。惡性纖維組織細(xì)胞瘤是膠質(zhì)肉瘤中常見的肉瘤成分，也可表現(xiàn)為其他間葉成分。肉瘤成分細(xì)胞形態(tài)多樣，主要為纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞、組織細(xì)胞樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞等，核分裂像多見，細(xì)胞呈特征性的席紋狀結(jié)構(gòu)排列。單靠HE染色診斷困難，還需要進(jìn)行網(wǎng)狀纖維染色、GFAP、Vim和Mac387等免疫組化染色。網(wǎng)狀纖維染色陰性、GFAP陽性和Mac387陰性表明為GBM成分，而網(wǎng)狀纖維染色陽性、GFAP陰性和Mac387陽性則表明為惡性纖維組織細(xì)胞瘤成分。Vim既可標(biāo)記肉瘤細(xì)胞又可標(biāo)記分化差的膠質(zhì)瘤細(xì)胞[1，2，4]。3.4腫瘤起源膠質(zhì)肉瘤含有來自不同胚層的GBM細(xì)胞和惡性間葉組織細(xì)胞兩種混合成分，對(duì)其組織起源存在爭(zhēng)議[1，2]。有以下幾種觀點(diǎn)：①起源于GBM中高度增殖的血管內(nèi)皮細(xì)胞；②基因突變?cè)斐稍级酀撃荛g葉細(xì)胞發(fā)生肉瘤變；③肉瘤成分來源于血管周圍的平滑肌、組織細(xì)胞和纖維母細(xì)胞；④肉瘤細(xì)胞是惡性星形細(xì)胞去分化而來；⑤膠質(zhì)瘤刺激腦膜纖維組織發(fā)生肉瘤或腦內(nèi)原發(fā)肉瘤引起反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生形成膠質(zhì)瘤；⑥GBM放療誘發(fā)膠質(zhì)肉瘤。3.5診斷及鑒別診斷①病程短，進(jìn)展迅速。②以顱內(nèi)壓增高伴運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、視力下降和意識(shí)障礙為主要臨床表現(xiàn)，部分病人可發(fā)生多發(fā)顱外轉(zhuǎn)移。③影像學(xué)顯示類似GBM的侵犯多腦葉的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變，或圓形均勻密度信號(hào)、邊界清楚、均勻明顯強(qiáng)化的腦內(nèi)病變。④病理學(xué)檢查是確診的根本依據(jù)[1，2]。主要和膠質(zhì)肉瘤鑒別的有GBM、腦膿腫、腦膜瘤和轉(zhuǎn)移瘤等。單純依靠影像學(xué)檢查診斷較為困難，確診需要組織病理學(xué)檢查[1，2，4]。3.6治療及預(yù)后手術(shù)切除是膠質(zhì)肉瘤治療的首選方法，手術(shù)全切除是提高膠質(zhì)肉瘤生存時(shí)間的主要措施[1，2]。對(duì)于發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移者，采取適當(dāng)?shù)牧Ⅲw定向放療或許有益。未治療者，平均生存期4個(gè)月。術(shù)后一旦復(fù)發(fā)，多侵犯更廣的腦葉，失去再次手術(shù)機(jī)會(huì)，病情迅速惡化而死亡。膠質(zhì)肉瘤平均生存期一般在7~10個(gè)月。有研究表明，高劑量放療和復(fù)合治療是有利的預(yù)后因素[2，3，8]。因此，手術(shù)全切除結(jié)合術(shù)后放化療是膠質(zhì)肉瘤的主要治療方法。本文1例術(shù)后8年復(fù)發(fā)，兩次術(shù)后病理均證實(shí)為膠質(zhì)肉瘤；1例首次術(shù)后病理為膠質(zhì)瘤2級(jí)，術(shù)后未行正規(guī)放療，未行化療，術(shù)后12年復(fù)發(fā)，再次行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理為膠質(zhì)肉瘤，術(shù)后隨訪15個(gè)月，目前未見明顯復(fù)發(fā)。這提示，膠質(zhì)肉瘤存在不同亞型，有必要根據(jù)其分子病理特點(diǎn)進(jìn)一步分型；針對(duì)不同分子亞型給予不同治療。只有深入研究膠質(zhì)肉瘤發(fā)生的分子病理機(jī)制，才能為將來膠質(zhì)肉瘤的治療提供更多依據(jù)。