心胸外科

提示：閱讀本文大約需要6分鐘。導(dǎo)讀：1. 什么是肺部小結(jié)節(jié)2. 肺部小結(jié)節(jié)就是肺癌嗎3. 不同人群查出肺小結(jié)節(jié)，風(fēng)險各不相同4. CT查出肺部小結(jié)節(jié)，專業(yè)醫(yī)生的解讀至關(guān)重要5. 即使確診肺癌，也有生的希望體檢之恐怖莫過于發(fā)現(xiàn)不明腫塊、包塊、結(jié)節(jié)。如果是肺上長了個結(jié)，那更是晴空霹靂，頓時烏云籠罩。腦袋里一大堆問號，肺結(jié)節(jié)？肺癌？怎么辦？問度娘！于是乎，百度上鋪天蓋地五花八門之云云，烏云不散，愁云密布！于是，又開始奔波于各大綜合性醫(yī)院，專科醫(yī)院，權(quán)威專家，北上廣，起早貪黑，一次又一次，一遍又一遍，試圖了解肺上的真相！以上種種，深表理解。研究數(shù)據(jù)顯示肺癌的發(fā)病率位列全國惡性腫瘤第一位，男性惡性腫瘤第一位，女性惡性腫瘤第二位（女性第一位為乳腺癌）；同時肺癌死亡率同樣位列全國惡性腫瘤第一位。觸目驚心！隨著大眾健康體檢意識的增強，尤其是胸部低劑量螺旋CT檢查項目的廣泛開展，許多無癥狀“肺部小結(jié)節(jié)”被查出，于是，不淡定了，第一大癌！死亡率第一！然而，肺部小結(jié)節(jié)就是癌癥嗎？今天，就讓我們一起深入的了解一下肺部小結(jié)節(jié)的前世今生。什么是肺部小結(jié)節(jié)？肺部小結(jié)節(jié)是指小的局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，不伴有肺不張、肺門增大或胸腔積液。通常直徑大于3cm的稱之為肺部腫塊，小于3cm稱之為肺部結(jié)節(jié)。有專家認(rèn)為直徑在10mm左右的肺部結(jié)節(jié)可定義為肺小結(jié)節(jié)，7mm以下稱為微小結(jié)節(jié)，3mm以下為微結(jié)節(jié)，但尚未有標(biāo)準(zhǔn)的定義。肺部小結(jié)節(jié)就是肺癌嗎？肺部小結(jié)節(jié)并不能與肺癌或早期肺癌劃等號，很多疾病都會形成肺內(nèi)結(jié)節(jié)，包括一些良性病變?nèi)缪装Y、結(jié)核、霉菌、寄生蟲等。有統(tǒng)計顯示，在檢出的小于1cm的肺部小結(jié)節(jié)中，惡性腫瘤僅占5%，雖然大部分都是良性病變，但仍不可輕視，畢竟其中仍存在一定比例的早期肺癌或癌前病變，及時就醫(yī)及定期復(fù)查尤為重要。不同人群查出肺小結(jié)節(jié)，風(fēng)險各不相同根據(jù)最新的2017 Fleischner指南，肺部惡性病變的危險因素包括以下方面：重度吸煙史，石棉、放射性物質(zhì)暴露史，家族史，年齡，性別，種族（黑人＞白色），結(jié)節(jié)大小、部位 、形態(tài)，數(shù)量，增長速度，肺氣腫和肺纖維化等。指南建議根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）對肺部惡性腫瘤做出風(fēng)險評估，具體如下：肺小結(jié)節(jié)是好是壞可以看“顏值”肺小結(jié)節(jié)的“顏值”可作為臨床醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)良惡性的重要參考。當(dāng)然，結(jié)節(jié)“顏值”的高低取決于多種因素，包括大小、形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣以及臨近部位等等，比如“高顏值”結(jié)節(jié)，通常長得小巧且光滑平整，多提示良性病變。臨床上根據(jù)CT影像所呈現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)內(nèi)部密度不同，分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)。其中純磨玻璃結(jié)節(jié)可以是普通炎癥、真菌感染、腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤或浸潤性癌；部分實性又稱混合磨玻璃結(jié)節(jié)，癌變的幾率高，需引起高度重視，特別是實性成分大于50%的結(jié)節(jié)；純實性結(jié)節(jié)，雖然惡性概率低，但一旦明確為惡性，相對惡性程度高，進(jìn)展快，在隨訪觀察中也需提高警惕。查出肺部結(jié)節(jié)，應(yīng)該怎么做？2017 Fleischner指南參考了國際上五個大型肺部CT篩查試驗，根據(jù)十余年的研究結(jié)果，重新定義將6mm、8mm劃為分界點，并根據(jù)結(jié)節(jié)不同密度成分，以及單發(fā)或多發(fā)，區(qū)分成低危隨訪人群與高危隨訪人群，制定并更新了相應(yīng)的診治策略及隨訪建議。新指南減少了單發(fā)6mm以下結(jié)節(jié)的不必要的檢查；僅針對高危人群建議12個月的復(fù)查頻率。當(dāng)然，也存在一些對等待12個月才復(fù)查CT感到不安的患者，這種情況下，可以提前隨訪，因為這類病灶有可能會被吸收或沒有變化，這樣的安慰相信比什么都管用。常笑健康提醒一旦發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，不必過度緊張，醫(yī)生會根據(jù)危險因素、結(jié)節(jié)的CT特征，做出專業(yè)的解讀并制定隨訪計劃。以下處理建議，以供參考：①正規(guī)醫(yī)院就診，放射科、呼吸科或胸外科醫(yī)生的專業(yè)解讀；②定期CT掃描隨訪觀察；③進(jìn)一步的診斷性檢查( 如纖維支氣管鏡、CT定位下穿刺、痰細(xì)胞檢查等以進(jìn)一步明確診斷)；④外科手術(shù)切除。特別注意：專業(yè)醫(yī)生的解讀，對于肺部小結(jié)節(jié)的判斷非常重要，雖然目前人工智能AI技術(shù)已經(jīng)開始運用于模擬臨床醫(yī)生的解讀上，但不可否認(rèn)傳統(tǒng)的解讀科室如放射科、呼吸科及胸外科，在肺部小結(jié)節(jié)的判斷上，仍占主導(dǎo)地位，尤其是經(jīng)驗豐富的專家，能給出相對精準(zhǔn)的解讀報告，對后期隨訪及治療方案的制定起到至關(guān)重要的作用。即使確診肺癌，也有生的希望在過去大多數(shù)肺癌患者都是“因癥就診”，即出現(xiàn)了反復(fù)咳嗽、胸痛等癥狀，才想到去醫(yī)院檢查。而此時，腫瘤大多已侵犯了血管、胸膜、淋巴，甚至多處轉(zhuǎn)移，2/3的患者已是晚期，大多失去了手術(shù)機會。而現(xiàn)在隨著健康體檢的普及，胸部薄層CT篩查逐步被列為40周歲以上常規(guī)檢查項目，早期肺癌的檢出率大大提高，很多無癥狀的原位癌、早期癌被及時發(fā)現(xiàn)，患者成功接受了手術(shù)治療，術(shù)后生存率明顯提高，肺癌早期患者甚至可以被臨床治愈。即使中晚期肺癌也并非“無藥可救”。相對其他惡性腫瘤而言，近年國內(nèi)外對于中晚期肺癌的診療技術(shù)研究最多、進(jìn)展最顯著、也最具突破性。許多大型綜合性醫(yī)院以及?？漆t(yī)院，紛紛成立了肺癌多學(xué)科MDT診療中心，治療手段也不再局限于放療、化療、分子靶向治療等傳統(tǒng)治療手段；細(xì)胞免疫治療及其臨床研究正在如火如荼的展開；近期，針對肺癌晚期患者的PD-1抗體制劑也已在中國獲批新藥上市，近期常笑健康也將會做專題報道；此外，針對不同腫瘤集群靶標(biāo)的個體化治療方案的研究也開始投入市場。相信隨著診療手段的不斷優(yōu)化，有效提高患者的生存期，將不再是世界難題。參考文獻(xiàn)[1] Ost D，F(xiàn)ein AM，F(xiàn)einsilver SH．Clinical practice．The solitary pulmonary nodule［J］．N Engl J Med，2003，348( 25) : 2535-2542．[2]Macmahon H, Naidich D P, Goo J M, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017.[J]. Radiology, 2017, 284(1):161659.[3]宋勇，姚艷雯．肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療近況［J/CD］．中華肺部疾病雜志:電子版，2012，5(4):295-299．[4]http://www.radiologyassistant.nl/en/p5905aff4788ef#in5905aff48c0e6[5]https://radiologyuniverse.org/2017_Fleischner_Society_Pulmonary_Nodule_Follow-Up_New_Guidelines_Recommendations/

肺的分段是一個即常用又比較弄混的事，此處有一東西有利記憶，望大家一起學(xué)習(xí)。CT肺段定位口訣：獨眼能看雙上肺，左下還留一點背。對眼能看前后背，雙眼能看前和背。嵴角出現(xiàn)能看中舌背，基底干出現(xiàn)就看余下肺。“獨眼能看雙上肺，左下還留一點背”：指氣管層面，能顯示兩上肺，在偏下方層面，能看到左肺下葉背段“對眼能看前后背”：在支氣管分叉層面（T4以下）能看到兩肺上葉前、后段及兩肺下葉背段"雙眼能看前和背"：雙眼與對眼都是指左右主支氣管，“對眼”指左右主支氣管距離近，"兩眼"是氣管分叉下方層面及肺動脈層面，左右支氣管距離較遠(yuǎn)，此時斷面圖像上只能顯示上葉前段和下葉背段"嵴角出現(xiàn)能看中舌背" ：嵴角指有中葉支氣管與下葉支氣管的夾角，內(nèi)有右上肺靜脈的斷面，此層面能看到右肺中葉，左上肺舌葉及兩肺下葉背段“基底干出現(xiàn)就看余下肺”：兩下葉支氣管分出基底段時能觀察中葉，舌葉及兩肺下葉各基底段，所以覺得此句應(yīng)改為“基底干出現(xiàn)就看中舌余下肺”

近年來，頭孢類抗菌藥物引起的過敏反應(yīng)、過敏性休克甚至死亡的糾紛時有發(fā)生。糾紛的焦點就是：使用頭孢類抗菌藥到底應(yīng)不應(yīng)該做皮試？糾紛中，醫(yī)院認(rèn)為：中華人民共和國藥典委員會編寫的《臨床用藥須知》（2005年版）和衛(wèi)生部2004年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》均未要求頭孢類抗菌藥物做皮試?；颊邉t認(rèn)為：藥物過敏反應(yīng)的事實存在，且在藥物治療過程中發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)患矛盾加劇的現(xiàn)在，一些醫(yī)院為了安全起見，都相繼采取了在使用頭孢類注射劑前做皮試的作法。在當(dāng)前的醫(yī)療社會環(huán)境下，采取這些十分謹(jǐn)慎的做法是可以理解的。但是，具體皮試方法卻不盡相同。一種是要求使用頭孢類注射液前用該藥稀釋液作皮試，認(rèn)為這樣最保險；另一種是統(tǒng)一采用頭孢噻酚鈉或頭孢唑啉鈉配制皮試液，主要是為了減輕做皮試的工作量和降低做皮試成本；還有仍以青霉素皮試為判斷依據(jù)，對青霉素皮試陽性者原則上不用頭孢類藥物，認(rèn)為β-內(nèi)酰胺類有交叉過敏的特性，且可避免“對青霉素過敏者慎用”的問題。那么采取這些方法是否就可避免使用頭孢類過敏的問題呢？實際上使用頭孢類做皮試的價值還須在實踐中進(jìn)一步證明，因為導(dǎo)致藥物過敏反應(yīng)不僅僅是藥物本身的問題，即使皮膚過敏試驗陰性也不能確保萬無一失。造成過敏反應(yīng)主要包括患者個體差異、藥品理化特性及藥品質(zhì)量三個方面：1、頭孢類藥物過敏不但與β－內(nèi)酰胺環(huán)有關(guān)，還與頭孢菌素上的側(cè)鏈有關(guān)。一般來講頭孢類的側(cè)鏈較青霉素的側(cè)鏈復(fù)雜，由于空間位阻，將β－內(nèi)酰胺包裹在里面不易暴露出來，所以對青霉素過敏，對頭孢類不一定過敏。又因側(cè)鏈的不同，各種頭孢菌素類藥物之間也并非完全交叉過敏。2、過敏反應(yīng)的發(fā)生與患者自身的過敏性體質(zhì)密切相關(guān)。這是一種特異性反應(yīng)，每個機體對同一藥物的反應(yīng)是不一樣的，與機體的致敏狀態(tài)、病理狀態(tài)以及合并用藥等諸多因素有關(guān)。3、與生產(chǎn)過程中混入的雜質(zhì)蛋白及其聚合物的多少有關(guān)。因此，不同品種、不同規(guī)格、不同生產(chǎn)廠家的頭孢菌素類藥物致敏性也不可能完全相同。聚合物雜質(zhì)很少，藥品質(zhì)量很純凈，就可以不做皮試，如有些外國公司生產(chǎn)的青霉素就可以免做皮試。為什么醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門對使用頭孢類藥物做皮試的問題沒有一個明確的規(guī)定呢？中國藥典是由藥典委員會審議通過，國家食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)頒布的。我國藥典的編撰參考了世界上一些發(fā)達(dá)國家藥典的內(nèi)容。雖然頭孢類藥物可以引起過敏反應(yīng)，也有引起過敏性休克甚至死亡的報道，但一直公認(rèn)是安全的藥物。首先，頭孢類過敏反應(yīng)的發(fā)生率很低（0.001％～0.1％），并不高于喹喏酮類及大環(huán)內(nèi)酯類等許多常用的抗菌藥物。頭孢類藥物已有長達(dá)20余年的臨床應(yīng)用史，很少發(fā)生過敏性休克這樣嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。就全球而言，該類藥品每年的注射劑使用量數(shù)以億支計，引起過敏性休克的相對數(shù)量極低，致死的病例也僅見個案報道。在國內(nèi)文獻(xiàn)中，該類藥物引起過敏性休克或死亡的報道還少于某些中草藥注射液。事實上，喹喏酮類及大環(huán)內(nèi)酯類等公認(rèn)安全的常用抗菌藥物，也有引起包括致死在內(nèi)的嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，青霉素類藥物過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.7％～10％，過敏性休克發(fā)生率為0.004％～0.04％。因此，藥典和藥品說明書規(guī)定青霉素類藥物皮試，而不要求頭孢類藥物皮試是有理論和實踐依據(jù)的。不過根據(jù)頭孢類藥物的自身特點，以及使用中存在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的可能性，使用時應(yīng)注意以下幾點：1、除頭孢美唑外，頭孢類藥物用藥前皮試，只限于過敏體質(zhì)的患者。因此臨床應(yīng)用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問患者是否過敏體質(zhì)，包括有無藥物過敏史、食物過敏史以及過敏性疾病史等；2、如果是過敏性體質(zhì)，用前須做頭孢菌素皮試，并要以處方所開的頭孢類藥物配液使用同一品種、同一生產(chǎn)廠家、同一批號新鮮配制。皮試液的濃度可為300ug/ml~500ug/ml。因為頭孢類的致敏性弱于青霉素。皮試藥量不宜太少，皮試方法及結(jié)果判斷可參照青霉素的方法；3、若皮試反應(yīng)陰性，則可在臨床嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用。若對某些頭孢類確實過敏，原則上不宜再使用該類頭孢，而盡量選用化學(xué)結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大的其他頭孢以減少或避免交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生，而且用前應(yīng)該做皮試。在皮試觀察20min期間以及用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測用藥后的反應(yīng)，并預(yù)先做好各種搶救準(zhǔn)備工作。給藥途徑以靜滴為好，不要靜推。注射完畢應(yīng)留觀30min，隨時詢問患者有無異樣感，如胸悶、瘙癢、面部發(fā)麻、發(fā)熱等。囑咐患者不要在家自行注射或在沒有搶救設(shè)施的衛(wèi)生所注射；4、一旦發(fā)生過敏性休克必須就地?fù)尵龋⒓醇∽⒛I上腺素1mg。緊接著開辟靜脈通道，靜滴腎上腺素，癥狀不緩解可30min重復(fù)一次。若心跳停止也可做心內(nèi)注射。同時靜滴大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素；氫化可的松400mg或地塞米松10mg，補足血容量，以多巴胺升壓、強心，吸氧，人工呼吸，必要時做氣管插管或切開。給予鹽酸苯海拉明、鹽酸異丙嗪抗組胺藥等；5、減少藥物相互配伍，注意靜滴環(huán)境清潔，靜滴速度適中，藥品貯存和使用過程中盡量低溫、避光、干燥、密封，在有效期內(nèi)盡早用完，以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。只要診斷明確，根據(jù)病情患者確需使用頭孢類抗菌藥，所用藥品質(zhì)量合格，所用劑量及用法正確，一旦發(fā)現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)，醫(yī)生能及時診斷，及時有效實施醫(yī)療救治，最大限度減輕傷害，保障患者安全，就不存在醫(yī)療過失問題。擴展閱讀：1. 頭孢類抗菌藥物使用前是否需要進(jìn)行皮試尚存在爭議。原因在于引發(fā)頭孢類抗菌藥物過敏反應(yīng)的半抗原-主要決定簇與次要決定簇尚不明確；皮試符合率＜30%；皮試液濃度與皮試方法未統(tǒng)一。美國和大部分歐洲國家不進(jìn)行皮試，而日本和北歐的一些國家仍規(guī)定進(jìn)行皮試。2. 羅氏芬去年曾修改說明書，要求“給藥前需進(jìn)行過敏試驗”，詳細(xì)說明書可在用藥助手中搜索。（本文整理自丁香園論壇）