手足顯微血管外科

踝關(guān)節(jié)扭傷，也就是我們俗稱的崴腳，在現(xiàn)實生活中經(jīng)常發(fā)生，嚴(yán)重的扭傷會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)韌帶的損傷，其中外側(cè)韌帶的損傷最為常見。約30%的運動損傷涉及踝關(guān)節(jié)，而外側(cè)損傷占所有踝關(guān)節(jié)損傷的85%。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷好發(fā)于15～35歲年輕人，發(fā)病率為2-3/1000人/年，距腓前韌帶損傷最常見。本文聚焦距腓前韌帶損傷的治療，旨在擴展大眾，特別是年輕人對這種損傷的認(rèn)知。（一）距腓前韌帶的位置在哪？它的功能是什么？距腓前韌帶位于踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)，起于外踝的前緣，向前內(nèi)側(cè)下方走行，止于距骨頸的外側(cè)緣，外觀呈現(xiàn)平行四邊形，對維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要。當(dāng)該韌帶斷裂時，會造成踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，走路時易扭傷，常伴有踝部的不穩(wěn)定感，特別是在不平的路面行走和運動的時候。（二）距腓前韌帶損傷都有哪些表現(xiàn)？?踝關(guān)節(jié)扭傷時外側(cè)常有撕裂感；?傷后出現(xiàn)腫脹和疼痛，負(fù)重行走困難；?韌帶區(qū)域壓痛；?踝關(guān)節(jié)屈、伸及內(nèi)、外翻活動受限；?前抽屜試驗（+），關(guān)節(jié)前外側(cè)可出現(xiàn)抽吸體征（醫(yī)生檢查）。（三）距腓前韌帶損傷后立即采取哪些措施？通用的原則是PRICE（英文“價格”的意思）原則?P即Protection，即保護受傷部位，防止再次受到傷害；?R即Rest，休息制動；?I即Ice，局部冰敷;?C即Compression，加壓包扎;?E即Elevation，抬高患肢，減輕腫脹。（四）距腓前韌帶損傷的影像學(xué)改變有哪些？目前，核磁共振檢查是明確診斷首選的檢查方法，可以確定距腓前韌帶損傷的程度，包括部分?jǐn)嗔?、完全斷裂以及韌帶松弛。（五）非手術(shù)治療有哪些？?石膏固定；?支具固定；?充氣支具固定。（六）不建議采用的非手術(shù)治療有哪些？?超聲波治療效果不確切；?不推薦關(guān)節(jié)內(nèi)或韌帶內(nèi)注釋可的松或酶劑；?高壓氧治療沒有確切價值;?油劑或霜劑外敷無效。（七）距腓前韌帶損傷的分級美國醫(yī)學(xué)會根據(jù)韌帶損傷的程度分為3級。?Ⅰ級：韌帶過度拉伸?Ⅱ級：部分韌帶撕裂?Ⅲ級：韌帶完全撕裂（八）哪些距腓前韌帶損傷的患者需要手術(shù)？通過臨床查體明確踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，穩(wěn)定的患者采取保守治療，對于不穩(wěn)定的患者，目前手術(shù)適應(yīng)癥尚有爭議。以前的觀點認(rèn)為，僅需對運動員進(jìn)行手術(shù)治療，而對于非運動員以及老年患者不采取手術(shù)治療。隨著對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷認(rèn)識的深入以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前對距腓前韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者建議手術(shù)治療。

足底筋膜炎的典型癥狀是足跟疼痛，是由于足底筋膜長期承受應(yīng)力刺激而引起的足底筋膜的慢性勞損。嚴(yán)格來講，它是一種退行性改變，而非炎癥。晨起下床腳跟著地時，疼痛最為明顯，活動后緩解，行走過度時疼痛加劇。（一）什么是足底筋膜？也叫跖腱膜，起自跟骨結(jié)節(jié)的前內(nèi)側(cè)面，向遠(yuǎn)端擴展至5個足趾下形成束帶，是一種厚韌的纖維腱膜。它的功能主要是維持足弓和保護足底組織。人在步行時會反復(fù)牽拉跖腱膜，從而重復(fù)牽拉跟骨結(jié)節(jié)。當(dāng)肥胖或足部力量減弱時，跖腱膜牽拉跟骨結(jié)節(jié)的力量增大，會使跖腱膜發(fā)生退變，引起疼痛。（二）什么原因?qū)е伦愕捉钅ぱ祝?足弓異常：比如患有扁平足、高弓足。?長時間站立或行走的職業(yè)：教師、警察、芭蕾舞演員等。?特定的運動：如長跑、長時間行走和爬山等。?肥胖：體重超重會給足底筋膜帶來較大的負(fù)荷。（三）如何確診足底筋膜炎？?足跟痛：足跟的內(nèi)側(cè)足底處壓痛最常見；?激惹試驗：患者可自檢，一只手讓足趾背屈，繃緊足底筋膜，用另一只手的拇、食指沿筋膜從足跟向足弓按壓，會誘發(fā)疼痛；?X光片：部分患者跟骨結(jié)節(jié)處有骨刺，骨刺的有無、大小與疼痛無直接的相關(guān)性；?核磁共振:可清楚地顯示跖腱膜增厚及周圍組織的炎性改變。（四）足底筋膜炎的保守治療都有哪些？效果如何？保守治療對多數(shù)患者有效，當(dāng)不能確定何種方法有效時，常需幾種方法綜合治療。1.穿軟而厚底的鞋子，使用足跟減壓墊或硅膠緩沖墊，能緩解癥狀。2.夜間休息時，可佩戴足踝支具固定踝關(guān)節(jié)5°-10°背伸，以防止踝關(guān)節(jié)跖屈，減少足底筋膜的攣縮，緩解疼痛。3.功能鍛煉：臨床研究證實，每天反復(fù)的跟腱、跖腱膜牽拉鍛煉使83%的患者解除了疼痛。4.沖擊波治療：在疼痛部位使用聲波治療，能緩解疼痛。臨床研究證實有效，但機制不清。5.封閉治療：經(jīng)藥物治療和理療效果不佳者，可考慮封閉治療，通常效果良好，但存在足底筋膜斷裂和脂肪墊退變的風(fēng)險。（六）什么情況下需要手術(shù)治療？一些頑固疼痛的患者經(jīng)過非手術(shù)治療后癥狀仍持續(xù)存在，就應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。美國足踝協(xié)會（AOFAS）指出選擇手術(shù)治療之前至少應(yīng)經(jīng)過6個月到1年的保守治療。眾多的研究證實，＞95%的患者對手術(shù)效果滿意，而術(shù)后的傷肢制動也使手術(shù)治療獲得更好的療效。（六）足底筋膜炎的手術(shù)治療都有哪些？手術(shù)治療目前分為三種：?開放部分跖腱膜切斷術(shù)?微創(chuàng)跖腱膜切斷術(shù)?關(guān)節(jié)鏡下足底筋膜清理松解術(shù)筆者的臨床經(jīng)驗證實，關(guān)節(jié)鏡下足底筋膜清理松解術(shù)創(chuàng)傷小，康復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，效果滿意。足底筋膜炎的手術(shù)治療將在單獨的章節(jié)詳細(xì)介紹。

足跟痛，也稱作跟痛癥，是指引起足跟周圍疼痛的疾病的總稱，大多與足跟部的慢性勞損和退變密切聯(lián)系。足跟痛根據(jù)部位的不同分為足底、足跟后側(cè)和足跟側(cè)方，本文聚焦足底疼痛，介紹引起該癥的4種足部疾病，包括足底腱膜炎、跟骨下脂肪墊炎、跟下滑囊炎和Baxter神經(jīng)卡壓。（一）足底筋膜炎足底筋膜炎也叫跖腱膜炎，是引起足跟痛最常見的原因，是足底筋膜長期承受應(yīng)力刺激而引起的足底筋膜的慢性勞損。?它是一種退行性改變，而非炎癥。?晨起下床腳跟著地時，疼痛最為明顯，活動后緩解，行走過度時疼痛加劇。?易發(fā)人群包括①高弓足和扁平足患者；②教師、警察、芭蕾舞演員等長期站立和行走的職業(yè)人群；③徒步、長跑、和爬山的運動人群；④肥胖人群。?足跟的內(nèi)側(cè)足底處壓痛最常見。?影像學(xué)檢查可確診，包括X光檢查、超聲和核磁共振。?保守治療對多數(shù)足底筋膜炎患者有效，當(dāng)不能確定何種方法有效時，常需幾種方法綜合治療，包括使用足跟緩沖墊、功能鍛煉以及沖擊波治療等。?一些頑固疼痛的患者經(jīng)過少應(yīng)6個月的保守治療后癥狀仍持續(xù)存在，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（二）跟骨下脂肪墊炎/萎縮跟骨下脂肪墊位于皮膚與跟骨之間，其內(nèi)由充滿脂肪組織的多纖維隔結(jié)構(gòu)組成，具有吸收應(yīng)力，緩沖震蕩的作用。但中老年后，脂肪墊內(nèi)脂肪發(fā)生變性，彈性減退，使脂肪墊變薄，對跟骨結(jié)節(jié)的保護作用減弱，引起跟骨結(jié)節(jié)骨膜炎，引起疼痛。?該病目前不建議手術(shù)治療，也不建議局部封閉治療，應(yīng)使用足跟緩沖墊或定制矯正鞋墊，輔以局部理療、外用膏藥、中醫(yī)療法等。（三）跟下滑囊炎多是由于增生的骨質(zhì)對跟下滑囊長期慢性的壓迫刺激，造成不同程度的炎癥反應(yīng)，刺激足部感覺神經(jīng)末梢而引發(fā)疼痛。?好發(fā)年齡多在中老年人，女性多于男性，且多有外傷和慢性勞損史。?治療同跟骨下脂肪墊炎。（四）Baxter神經(jīng)卡壓Baxter神經(jīng)，稱為足底外側(cè)神經(jīng)第一分支，也稱為跟骨下神經(jīng)。該神經(jīng)卡壓引起的足跟痛約占全部足跟痛的20％，但由于該病的確診較為復(fù)雜，常常被漏診和誤診。?Baxter神經(jīng)卡壓的臨床癥狀與足底筋膜炎很相似。?Baxter神經(jīng)支配小趾展肌，其被卡壓后小趾展肌存在病變，但臨床上很難檢測到，核磁共振可以確診。?疼痛多為熾熱痛，延足底外側(cè)放射。?多與足底筋膜炎并發(fā)。?確診后首先選擇保守治療，包括沖擊波理療、皮質(zhì)類固醇注射（局部封閉）和矯形器的聯(lián)合治療。?如果保守治療無效，可手術(shù)治療。