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疾?。? 梨狀肌綜合征
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梨狀肌綜合癥的自我檢查和居家康復(fù)梨狀肌綜合征是引起急慢性坐骨神經(jīng)痛的一種常見疾病，其最典型的癥狀為臀部疼痛，而且這種疼痛會(huì)向下肢放射，嚴(yán)重者會(huì)影響患者正常走路，梨狀肌綜合征早發(fā)現(xiàn)早治療很關(guān)鍵。一:梨狀肌的位置梨狀肌是臀中深層的一塊小肌肉，形狀像梨。它位于骨盆后壁，起于第2～4骶椎前面骶孔外側(cè)緣，沿骨盆壁向外下行，穿過坐骨大孔將該孔分成梨狀肌上孔與下孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子上緣和內(nèi)側(cè)面。梨狀肌是跨關(guān)節(jié)肌肉，它的主要作用是近固定時(shí)使大腿旋外和外展，遠(yuǎn)固定時(shí)兩側(cè)同時(shí)收縮可以使骨盆后傾。二:梨狀肌綜合征的臨床癥狀表現(xiàn)1、臀部深層隱痛，并向坐骨神經(jīng)區(qū)域放射，大腿后側(cè)、腘窩、小腿后外側(cè)、足跟疼痛等。一般有臀部急性、慢性損傷或者受涼史。2、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋受限，蹺二郎腿動(dòng)作困難。3、下肢覺得緊縮，抬腿彎腰困難。三:自我檢查可以直腿抬高約70°，觀察是否會(huì)引起疼痛。在此位置使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展，該姿勢(shì)可以使梨狀肌放松，疼痛減輕；相反外旋、內(nèi)收會(huì)使疼痛增加。四:自我居家牽伸康復(fù)通過自我牽伸可以達(dá)到讓梨狀肌張力減輕的作用，同時(shí)減輕坐骨神經(jīng)的壓迫，達(dá)到緩解癥狀的目的。1.梨狀肌的精準(zhǔn)牽伸:(須家人幫忙完成)2.自我牽伸3.局部熱敷如果癥狀并不明顯，建議經(jīng)常用熱毛巾進(jìn)行臀部熱敷。一般熱敷30分鐘左右，可以起到促進(jìn)周圍血液循環(huán)，減輕痙攣，從而緩解癥狀。4.自我按摩放松梨狀肌綜合征按摩治療必須找到合適的部位，一般患者可以采取俯臥位，下肢伸展，使腰臀肌肉處于放松狀態(tài)，由髂后脊柱向股骨大轉(zhuǎn)子作一條線，線的中點(diǎn)下至2厘米為梨狀肌下孔，兩側(cè)為梨狀肌，用拇指指腹端按揉患側(cè)腎俞、膀胱俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、梨狀肌上壓痛點(diǎn)各1分鐘，再雙手重疊用掌根按揉梨狀肌2分鐘，以有脹熱感為度即可。四:注意預(yù)防除了自我的牽伸康復(fù)外，還應(yīng)注意預(yù)防梨狀肌受傷，如①在運(yùn)動(dòng)中注意運(yùn)動(dòng)規(guī)范，避免暴力或者不協(xié)調(diào)動(dòng)作造成梨狀肌損傷②避免久坐、久站和長時(shí)間深蹲；③下蹲彎腰搬重物時(shí)注意體位;④避短局部肌肉受寒受涼等。如上述鍛煉不能改善，須到醫(yī)院進(jìn)行?？圃敿?xì)檢查和診斷治療。(部分圖片和文字來源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除)方志醫(yī)生的科普號(hào)
梨狀肌及周圍神經(jīng)注射技術(shù)梨狀肌，是人體臀后深處的一塊肌筋性組織，起于骶骨前面，止于股骨大轉(zhuǎn)子頂部。其行程跨越坐骨大孔時(shí)，留有上下兩空隙，形成梨狀肌上下孔。臀上動(dòng)脈及臀上神經(jīng)通過其上孔；臀下動(dòng)脈、臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)、股后皮神經(jīng)從其下孔經(jīng)過。由于脊椎“腰曲”段向前彎曲的角度較大，形成脊前三肌(腰大肌、腰小肌及腰方肌)、腰背三肌(腰骼肋肌、腰最長肌及棘肌)與臀部的梨狀肌，三者共同構(gòu)成“腰腹腿”小等邊三角形關(guān)系。梨狀成為該三角形的底邊，坐骨神經(jīng)越過“底邊”后向下伸延。梨狀肌損傷時(shí)，由干梨狀肌攣縮，對(duì)坐骨神經(jīng)等產(chǎn)生壓迫。梨狀肌損傷時(shí)，肌筋收縮，致使其上下孔的神經(jīng)血管受壓迫，產(chǎn)生腰腿痛的病癥，病程遷延，可致臀部及下肢肌肉萎縮。最初有關(guān)梨狀肌注射的研究均采用盲法，近些年來用于輔助識(shí)別梨狀肌的方法逐漸增多，包括超聲、EMG、熒光透視或CT及MRI輔助技術(shù)。Fishman等應(yīng)用熒光透視及EMG技術(shù)來識(shí)別梨狀肌，其中EMG技術(shù)是通過電生理方法確認(rèn)針尖位置，而影像學(xué)輔助技術(shù)是通過注射對(duì)比劑進(jìn)行確認(rèn)。CT輔助方法首先找到肌肉位置，隨后在影像引導(dǎo)下置入穿刺針。向肌肉中注射LA和激素的混合液，如存在明顯的肌肉痙攣或肥大，可用A型肉毒素(botulinumtoxintypeA,BTX-A)替代。13例接受CT引導(dǎo)的LA/激素注射治療的患者與10例對(duì)照患者的長期隨訪提示，接受LA/皮質(zhì)類固醇治療的患者在第2、3、6、12個(gè)月的VAS均顯著降低(P<0.001)。CT引導(dǎo)方法的一個(gè)優(yōu)勢(shì)是，它可以更好地針對(duì)髖關(guān)節(jié)外旋肌(如梨狀肌、孖肌、閉孔內(nèi)肌)的肌腱走行部位行注射治療。但是，患者和醫(yī)護(hù)人員的電離輻射暴露問題限制了該技術(shù)的應(yīng)用。另一種方法是采用骶髂關(guān)節(jié)下緣作為標(biāo)記點(diǎn)。使患者處于俯臥位，通過熒光透視技術(shù)識(shí)別骶骼關(guān)節(jié)下緣、坐骨大孔以及股骨頭。在標(biāo)記點(diǎn)下緣1～2cm,旁開1～2cm的位置，置入一根與神經(jīng)刺激器相連的絕緣針。垂直進(jìn)針，直到誘發(fā)出坐骨神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，退針0.3～0.5cm以防止發(fā)生神經(jīng)內(nèi)注射。針尖到位后，注射混有5～8ml生理鹽水的皮質(zhì)類固醇激素(40mg曲安西龍或甲潑尼龍)。即使在沒有坐骨神經(jīng)壓迫跡象的情況下，也建議在神經(jīng)周圍注射激素，因?yàn)樵谶@種情況下神經(jīng)炎癥十分常見。然后再向后退針1cm,以使針尖位于梨狀肌的肌腹內(nèi)，注射對(duì)比劑確認(rèn)位置，推注LA和激素(5～8ml1%利多卡因和40mg曲安西龍或甲潑尼龍),見圖67.2。在注射LA和激素的混合液之后，一些患者可獲得持續(xù)數(shù)月的疼痛緩解。超聲輔助技術(shù)在實(shí)施局麻操作以及肌骨影像醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用不斷增加，從而促進(jìn)了超聲引導(dǎo)下梨狀肌注射的出現(xiàn)。超聲的優(yōu)點(diǎn)是可以直接顯示肌肉，而且沒有造影劑和放射線暴露，與此同時(shí)不影響準(zhǔn)確性。一項(xiàng)尸體研究比較了超聲引導(dǎo)下和熒光透視引導(dǎo)下梨狀肌注射的準(zhǔn)確性差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲技術(shù)更為準(zhǔn)確。在該研究中，一名高級(jí)職稱的介入醫(yī)師用不同的彩色染料對(duì)20具尸體進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下和熒光透視下的梨狀肌注射，然后進(jìn)行肌肉解剖。研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下的注射更為準(zhǔn)確地將染料注射在了梨狀肌內(nèi)19/20(95%),而熒光透視下注射準(zhǔn)確率為6/20(30%),同時(shí)在臀大肌肌肉組織中發(fā)現(xiàn)了大量錯(cuò)誤注射的染料。目前報(bào)道的超聲操作方法有多種，但大多數(shù)都依賴于常規(guī)識(shí)別骶骨的下/外側(cè)緣。Chen等報(bào)道的方法是，使患者處于俯臥位，然后將超聲探頭從骶裂孔向大轉(zhuǎn)子方向移動(dòng)，以此在骶骨下外側(cè)緣識(shí)別梨狀肌。超聲圖像上，梨狀肌是位于臀大肌深處的高回聲團(tuán)，坐骨神經(jīng)呈卵圓形結(jié)構(gòu)，與肌肉實(shí)質(zhì)相鄰或嵌入其中Smith等報(bào)道了另外一種成像方法，這種方法需要識(shí)別顯著的骨性標(biāo)志，如髂后上棘(posteriorsuperioriliacspine,PSIS)以及骼后下棘(posteriorinferioriliacspine,PIIS),將超聲探頭從骶骨外側(cè)向下移到坐骨大切跡平面。在確認(rèn)梨狀肌位置以后，采用從內(nèi)到外的穿刺路徑，將一根穿刺針刺過肌鞘，然后推注LA和激素的混合液(圖67.3)。在一項(xiàng)針對(duì)28例PS患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)與熒光透視下注射組，對(duì)比兩組之間疼痛評(píng)分和患者滿意度，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如果患者對(duì)注射類固醇和LA僅有短暫療效，則可以向肌肉中注射肉毒桿菌毒素(100個(gè)小鼠單一項(xiàng)隨機(jī)研究比較了“梨狀肌肌筋膜疼痛”患者中BTX-A與甲潑尼龍的療效。兩組患者在注射后30天疼痛評(píng)分均明顯降低，但兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。注射肉毒桿菌的患者在注射后60天的疼痛評(píng)分明顯降低。放射學(xué)檢查結(jié)果提示，接受肉毒素的患者梨狀肌脂肪浸潤增加，同時(shí)肌肉厚度和體積減小。這些變化可能是接受肉毒素的患者疼痛緩解時(shí)間延長的原因。報(bào)道的與肉毒素注射相關(guān)的并發(fā)癥包括神經(jīng)叢病變、多發(fā)性神經(jīng)根炎和局部銀屑病性皮炎對(duì)于一些頑固的病例或解剖結(jié)構(gòu)異常的PS患者，可能需要行外科手術(shù)松解，通過切斷股骨部位的梨狀肌肌腱以解除對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫。閉孔內(nèi)肌、孖肌和股四頭肌與梨狀肌有共同的功能，可以代償位的A型肉毒素或5000～10.000個(gè)單位的B型肉毒素)。以往通常采用CT引導(dǎo)或熒光透視下行肉毒素注射，目前則更多地應(yīng)用超聲引導(dǎo)進(jìn)行注射。肉毒素能夠阻斷神經(jīng)肌肉接頭部位乙酰膽堿的釋放，從而實(shí)現(xiàn)長久的肌肉松弛效果。恢復(fù)時(shí)間取決于神經(jīng)肌肉接頭部位的芽生以及肌肉的神經(jīng)再支配時(shí)間。對(duì)于一些頑固的病例或解剖結(jié)構(gòu)異常的PS患者，可能需要行外科手術(shù)松解，通過切斷股骨部位的梨狀肌肌腱以解除對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫。閉孔內(nèi)肌、子肌和股四頭肌與梨狀肌有共同的功能，可以代償梨狀肌功能的喪失。在臀深部區(qū)域，采用關(guān)節(jié)鏡的新型外科手術(shù)技術(shù)目前也正在興起。約有75%的患者可以通過外科手術(shù)治療改善日?；顒?dòng)并恢復(fù)工作。手術(shù)后復(fù)發(fā)多源于肌腱松解不徹底、瘢痕和血腫形成。王祥瑞醫(yī)生的科普號(hào)
梨狀肌病變病理生理、體征、癥狀梨狀肌綜合征的臨床表現(xiàn)可能包含了軀體疼痛和神經(jīng)病理性疼痛雙重組分，而源于梨狀肌的肌筋膜疼痛是軀體疼痛的主要病因。該綜合征的病因和易感因素包括骨盆或臀部外傷、梨狀肌和(或)鄰近的存肌肥大或痙攣、女性、妊娠、梨狀肌或坐骨神經(jīng)解剖異常、存在腿長差異(腿長至少有半英寸的差異)、肥胖、痙攣性腦癱、腰椎過度前凸、感染以及少部分占位性病變。梨狀肌的微損傷可見于勞損情況，如運(yùn)動(dòng)員或從事重體力勞動(dòng)者，約50%的患者存在創(chuàng)傷史。但創(chuàng)傷通常不嚴(yán)重，可能在最初癥狀出現(xiàn)前幾個(gè)月發(fā)生。受損傷的療肌可能出現(xiàn)炎癥和肌肉痙攣。由受損肌肉釋放的炎癥介質(zhì)如前列腺素、組胺、緩激肽和5-羥色胺，可能刺激坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛—痙攣—炎癥—刺激—疼痛的循環(huán)。梨狀肌的牽拉、痙攣和炎癥可能會(huì)使得位于肌肉和骨性骨盆之間的坐骨神經(jīng)受壓。有人認(rèn)為，梨狀肌綜合征是一種肌肉筋膜疼痛綜合征。單純的梨狀肌病變并不常見,通常是由髖關(guān)節(jié)和軀干旋轉(zhuǎn)和(或)屈曲運(yùn)動(dòng)所造成的軟組織損傷的一部分。因此，一些學(xué)者現(xiàn)在更傾向于用“深部臀肌綜合征”來描述臀部坐骨神經(jīng)卡壓。除梨狀肌外，累及上下孖肌和閉孔內(nèi)肌的病變均可導(dǎo)致臀部疼痛，伴或不伴下肢放射痛。鑒別診斷包括多種原因引起的腰痛和神經(jīng)根性疼痛。小關(guān)節(jié)綜合征、骶髂關(guān)節(jié)功能障礙、大轉(zhuǎn)子滑囊炎及坐骨滑囊炎、肌筋膜疼痛綜合征、盆腔腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥以及坐骨神經(jīng)受激惹的其他病變。這些情況可通過完整的病史詢問和體格檢查排除，梨狀肌綜合征的診斷也通常是在排除了這些可能性之后得出的。最常見的梨狀肌綜合征表現(xiàn)特征為臀部疼痛坐骨大切跡外側(cè)壓痛久坐時(shí)疼痛加重增加梨狀肌張力可使疼痛加重梨狀肌綜合征患者通常會(huì)主訴臀部疼痛，伴或不伴下肢放射痛。因?yàn)榧∪庠诖筠D(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)走行，臀部疼痛通常是從骶骨延伸到股骨大轉(zhuǎn)子。如果梨狀肌刺激坐骨神經(jīng)，臀肌疼痛通常會(huì)合并同側(cè)下肢放射痛。久坐會(huì)加劇疼痛，如開車或騎自行車時(shí)或從坐位站立時(shí)。由于梨狀肌與骨盆外側(cè)壁相鄰，因此，排便動(dòng)作可能誘發(fā)疼痛，并且坐于堅(jiān)硬的表面會(huì)使疼痛加重。雖然沒有任何體格檢查可以診斷出梨狀肌綜合征，但體格檢查有助于支持梨狀肌綜合征的診斷，并有助于從鑒別診斷中排除其他癥狀非常相像的診斷。當(dāng)懷疑梨狀肌綜合征時(shí)，應(yīng)對(duì)腰部、骨盆、臀部和下肢進(jìn)行全面檢查，包括視診、運(yùn)動(dòng)范圍檢查、觸診、肌力、感覺，以及根據(jù)患者的癥狀而進(jìn)行的特殊檢查。體格檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)骨盆傾斜或壓痛。觸診時(shí)，收縮的梨狀肌類似紡錘形或香腸狀的腫塊，直腸和盆腔檢查可能誘發(fā)梨狀肌壓痛，髖部屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋使疼痛加劇。采用HCLK手法(腳后跟-對(duì)側(cè)膝蓋)檢查時(shí)，使髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°,梨狀肌會(huì)隨著外旋而伸長，這種狀況下可能會(huì)誘發(fā)疼痛。由于梨狀肌壓迫坐骨神經(jīng)，可能會(huì)使小腿或下肢出現(xiàn)麻木感，但通常沒有神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征。當(dāng)坐骨神經(jīng)受激惹時(shí)，直腿抬高試驗(yàn)可能是正常的或因麻木感而受限。表67.2中的體格檢查方法可能有助于梨狀肌綜合征診斷。臀部壓痛(觸診)梨狀肌深部壓痛，可觸及條索狀或彌漫性肌束隆起。圖示：觸診臀肌深間隙。(A)坐骨大切跡(黑色輪廓)。梨狀肌(以紅色表示)和坐骨神經(jīng)(以黃色表示)。(B)坐骨外側(cè)(實(shí)心紅線)。腘繩肌(紅線)和坐骨神經(jīng)(以黃色表示)。(C)坐骨內(nèi)側(cè)。骶結(jié)節(jié)韌帶(以藍(lán)色表示)和陰部神經(jīng)(黃線)。梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。直腿抬高試驗(yàn)患肢在直腿抬高60°以前疼痛顯著陽性，但抬高超過60°,損傷的梨狀肌不再被拉長，疼痛反而減輕。盡管EMG、CT和MRI可能存在異常表現(xiàn)，但梨狀肌綜合征的診斷主要還是依賴于臨床表現(xiàn)。與正?；颊呦啾?，梨狀肌綜合征患者在FAIR體位下(即患肢屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋),EMG檢查可提示肌肉和神經(jīng)源性改變，包括H反射的延遲。梨狀肌綜合征患者的坐骨神經(jīng)電生理變化方面，腓側(cè)H反射可能比脛神經(jīng)更有價(jià)值。一項(xiàng)對(duì)13名疑似梨狀肌綜合征患者進(jìn)行的電生理診斷研究顯示，使患肢處于內(nèi)收內(nèi)旋的疼痛體位時(shí)，接受測試的13位患者中只有3位表現(xiàn)出脛側(cè)H反射的潛伏期延長，而7位受檢者中有7位均出現(xiàn)了腓神經(jīng)的H反射消失。目前推薦將H反射延長超過3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為診斷PS的生理指標(biāo)。骨盆軟組織CT和MRI檢查結(jié)果通常是陰性的，部分病例也可能會(huì)提示梨狀肌肥大磁共振神經(jīng)成像(magneticresonanceneurography,MRN)是一種通過使周圍神經(jīng)強(qiáng)化來實(shí)現(xiàn)神經(jīng)可視化的成像技術(shù)，能夠更好地檢測周圍神經(jīng)病變。一項(xiàng)兩名PS患者的MRN檢查結(jié)果提示，肥大的梨狀肌下方出現(xiàn)坐骨神經(jīng)信號(hào)改變。王祥瑞主譯：疼痛醫(yī)學(xué)精要王祥瑞醫(yī)生的科普號(hào)