神經(jīng)外科

摘要 神經(jīng)外科臨床實踐中，抗癲癇藥物的應(yīng)用日漸增長。顱內(nèi)疾病如顱內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱腦損傷都與癲癇的發(fā)生密切相關(guān)。近年來，抗癲癇藥物的應(yīng)用范圍顯著增加，因此有必要了解這類藥物相互間的作用及副作用。本文旨在為臨床神經(jīng)外科醫(yī)生在使用不同種類抗癲癇藥物時提供指導(dǎo)，包括妊娠期間用藥注意事項等。 1. 各類抗癲癇藥物適應(yīng)癥和副作用 癲癇是神經(jīng)元損傷后的主要后果之一，由多種疾病引起如創(chuàng)傷、感染及惡性腫瘤。癲癇會對患者發(fā)作后的及時恢復(fù)和長期生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。神經(jīng)外科臨床實踐中通常使用抗癲癇藥物（Anti-epileptic Drugs，AEDs）控制癲癇發(fā)作。隨著眾多AEDs的臨床應(yīng)用，合理選擇正確的藥物包括使用范圍、副作用及藥物間相互作用至關(guān)重要（表1）。AEDs可以預(yù)防或治療癲癇發(fā)作。 現(xiàn)有AEDs超過25種，對于特殊癲癇類型和癲癇癥狀的患者，某些藥物的應(yīng)用呈增加趨勢。目前，癲癇發(fā)作分為局灶性起源和廣泛性起源。局灶性是指僅限于一側(cè)大腦半球，廣泛性是指發(fā)作起源于顱內(nèi)某些部位，迅速波及到雙側(cè)大腦半球。顱內(nèi)病變通常會引起局灶性癲癇，即由該部位的病變引起，但局灶性神經(jīng)元異常放電也可能快速傳導(dǎo)整個癲癇網(wǎng)絡(luò)波及到雙側(cè)大腦半球。 縱觀歷史，局灶性癲癇和全身性癲癇均采用AEDs治療，如苯妥英和鈉離子通道調(diào)節(jié)劑。早在100年前，這兩種藥物因起效快和使用方便如口服和靜脈注射等優(yōu)勢應(yīng)用于臨床控制癲癇發(fā)作。丙戊酸鈉應(yīng)用于臨床始于二十世紀六十年代，最開始用于全身性癲癇發(fā)作，而同時期的卡馬西平則用于局灶性癲癇發(fā)作。這些藥物具有顯著的副作用及潛在的藥物交叉反應(yīng)，但其療效是公認的。苯妥英的治療窗狹窄，與非蛋白結(jié)合導(dǎo)致其毒性增加，特別是對腎臟或肝臟的損傷嚴重。苯妥英鈉、苯妥英和卡馬西平為“酶誘導(dǎo)劑”和丙戊酸鈉作為“酶抑制劑”均可以調(diào)節(jié)細胞色素P450的活性進而影響血清濃度。對于肝功能不全患者，丙戊酸鈉腦病被公認為是由于體內(nèi)藥物濃度過高中毒導(dǎo)致。 基于上述藥物副作用及尋求解決辦法，過去30年，一系列新的抗癲癇藥相繼問世并投入主流應(yīng)用，包括研發(fā)于二十世紀九十年代的拉莫三嗪和研發(fā)于本世紀初的左乙拉西坦。老一代藥物和新一代藥物的使用選擇依據(jù)于癲癇的類型、個體的耐受性和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的指導(dǎo)。SANAD研究對1721例局灶性癲癇患者隨機分成卡馬西平、加巴噴丁、拉莫三嗪、奧卡西平和托吡酯組，比較老一代藥物與新一代藥物的藥效和藥物耐受性。結(jié)果顯示，卡馬西平的效果優(yōu)于其他藥物，而卡馬西平和拉莫三嗪組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，卡馬西平治療失敗的時間顯著長于拉莫三嗪，這表明它具有更好的耐受性，可作為更多患者的用藥選擇。SAND II期研究于2013啟動，比較新型抗癲癇藥左乙拉西坦和唑尼沙胺聯(lián)合拉莫三嗪的療效，還需要進一步證據(jù)改良局灶性癲癇的治療規(guī)范。 2. 神經(jīng)外科抗癲癇藥物的預(yù)防性應(yīng)用 目前神經(jīng)外科AED的預(yù)防性使用證據(jù)有限，我們通過搜集目前的文獻針對神經(jīng)外科不同疾病條件下AEDs的使用做簡要概述。 2.1 創(chuàng)傷性顱腦損傷 創(chuàng)傷性顱腦損傷患者癲癇發(fā)生率多達30%。顱腦損傷急性期癲癇發(fā)作可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。癲癇持續(xù)性發(fā)作會使體內(nèi)代謝需求增加和興奮毒性產(chǎn)生，從而導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)元缺失和神經(jīng)膠質(zhì)增生。因此，控制腦損傷后癲癇發(fā)作是提高患者長期預(yù)后的一個重要方面。 有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級證據(jù)支持腦損傷早期（1周內(nèi)）預(yù)防性使用AEDs，而預(yù)防性使用AEDs對遲發(fā)性癲癇發(fā)作并無效果。目前，盡管尚未有研究探討不同類型腦損傷后預(yù)防性使用AEDs，但提倡對彌漫性或局灶性腦損傷患者預(yù)防性使用AEDs，如腦挫裂傷或急性硬膜下血腫伴腦皮層損傷者。如果是單純型硬膜外血腫而無隱匿性腦組織損傷者則不必預(yù)防性使用AEDs。目前在英國的神經(jīng)外科中心，顱腦損傷后預(yù)防性使用AEDs的臨床實踐是視情況而定的。 最新的前瞻性隨機研究表明，左乙拉西坦和苯妥英對腦損傷后癲癇發(fā)作治療效果相同。采用格拉斯哥預(yù)后量表和殘疾等級量表對顱腦損傷患者3個月和6個月時進行評估，結(jié)果顯示苯妥英與患者神經(jīng)功能預(yù)后差具有相關(guān)性。鑒于苯妥英鈉的副作用，左乙拉西坦因具有更少的副作用，所以在臨床中應(yīng)用也更廣泛。 2.2 腦腫瘤 20 -40%的腦腫瘤患者首發(fā)臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，這之外又有40%的患者在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)癲癇。腦腫瘤患者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作可能取決于多種因素，如腫瘤的生長部位，而癲癇發(fā)作更常見于皮質(zhì)和顳區(qū)。某些病理類型的腫瘤更易引起癲癇發(fā)作，如神經(jīng)膠質(zhì)瘤和神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤的癲癇發(fā)生率在80%以上，少突膠質(zhì)細胞瘤為70%，彌漫性低級別膠質(zhì)瘤為60%以上，膠質(zhì)母細胞瘤（GBMs）的癲癇發(fā)生率也超過40%。 腦腫瘤患者通常預(yù)防性使用AEDs，尤其擬行開顱手術(shù)的圍手術(shù)期患者。但2008年，發(fā)表在Cochrane上的一項RCT研究比較腦腫瘤患者預(yù)防性使用抗癲癇藥如苯妥英、苯巴比妥和丙戊酸鈉對癲癇預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，預(yù)防性使用AEDs組與安慰劑組患者對癲癇的預(yù)后之間并無差異。 2011年， Komotar的總結(jié)顯示，對于手術(shù)切除幕上腦膜瘤的患者，預(yù)防性使用抗癲癇藥對患者術(shù)后早期或晚期癲癇發(fā)作并無益處。2015年， Cochrane上的另一項RCT研究也顯示，沒有明確證據(jù)表明預(yù)防性使用抗癲癇藥對開顱術(shù)后癲癇發(fā)作有效。 因此，腦腫瘤患者預(yù)防性使用AEDs是否有益尚不清楚，應(yīng)該盡量降低藥物相關(guān)副作用。 2.3 蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者癲癇發(fā)生率高達1/4，主要發(fā)生在起病階段或疾病早期（發(fā)病兩周內(nèi)）。沒有足夠的證據(jù)支持或否定蛛網(wǎng)膜下腔出血后使用抗癲癇藥可以預(yù)防癲癇發(fā)生。因此，不建議廣泛預(yù)防性應(yīng)用AEDs。美國腦卒中協(xié)會指出，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期和較長時間內(nèi)癲癇發(fā)生風(fēng)險很高，可以考慮預(yù)防性使用AEDs。癲癇反復(fù)發(fā)作的危險因素是癲癇病史、顱內(nèi)血腫、腦實質(zhì)性梗死及大腦中動脈瘤。 2.4腦膿腫和顱內(nèi)積膿 如腦膿腫和顱內(nèi)積膿感染性疾病是公認存在潛在的致癇灶，腦膿腫患者癲癇發(fā)生率高達1/3。膿腫除了手術(shù)清除外，抗感染和控制癲癇發(fā)作也至關(guān)重要。喹諾酮類藥物（如環(huán)丙沙星）可降低癲癇發(fā)作閾值，同時還需要考慮AEDs和抗生素之間潛在的藥物相互作用。 腦膿腫和顱內(nèi)積膿患者應(yīng)用AEDs的推薦證據(jù)為V級。隨著膿腫的發(fā)展，在早期或晚期都有可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作，報告顯示最長潛伏期可長達5年。鑒于此，相關(guān)研究推薦預(yù)防性應(yīng)用AEDs 至少持續(xù)1年以上。如果無癲癇發(fā)作臨床證據(jù)或腦電圖提示無明顯癲癇放電活動，可考慮停用AEDs。而指南中關(guān)于腦膿腫及腦內(nèi)積膿該選用何種AEDs并無明確推薦（表2）。 3. 抗癲癇藥物在神經(jīng)外科中的治療應(yīng)用 神經(jīng)外科中預(yù)防性應(yīng)用AEDs的證據(jù)相對缺乏，而治療性應(yīng)用AEDs控制癲癇發(fā)作在神經(jīng)外科患者術(shù)前術(shù)后管理中已明確，但治療選用藥物及用藥持續(xù)時間顯得很重要，現(xiàn)總結(jié)如下。 3.1創(chuàng)傷性顱腦損傷 目前還沒有Ⅰ級證據(jù)研究比較不同AEDs在顱腦損傷后癲癇患者中的療效。在這種情況下，選擇一種AED時需要考慮兩方面因素，即藥物的可耐受性和相互作用。苯妥英、左乙拉西坦和丙戊酸是顱腦損傷后最常用于治療癲癇發(fā)作的藥物。 3.2腦腫瘤 由腫瘤引起的繼發(fā)性癲癇，患者應(yīng)接受AEDs治療。盡管缺乏1級證據(jù)支持AEDs治療腦腫瘤引起的繼發(fā)癲癇，但在過去的十年中有很多研究都在關(guān)注這一系列AEDs的療效。 AEDs常作為控制癲癇發(fā)作的一線用藥，包括第二代非酶類藥物，如拉莫三嗪和左乙拉西坦，而丙戊酸鈉常作為輔助性用藥。腦腫瘤繼發(fā)癲癇的患者應(yīng)用左乙拉西坦，65%-90%的患者癲癇發(fā)作率降低了50%以上。推薦左乙拉西坦和丙戊酸鈉單藥治療癲癇，控制效果可靠。 歐洲癌癥研究和治療組織（The European Organization for Research and Treatment of Cancer， EORTC）研究顯示，膠質(zhì)母細胞瘤患者應(yīng)用丙戊酸鈉其生存率提高了3個月。丙戊酸鈉的作用機制是在細胞水平上抑制組蛋白脫乙酰酶活性，從而激活了腫瘤抑癌基因的活性。這可能是左乙拉西坦和丙戊酸鈉與替莫唑胺（Temozolamide，TMZ）相互作用的結(jié)果，丙戊酸鈉是一種酶抑制劑，可提高TMZ藥物濃度，這種作用對腫瘤調(diào)節(jié)存在有利影響。 應(yīng)用丙戊酸鈉和化療的患者應(yīng)注意監(jiān)測血常規(guī)，由于其潛在的相互作用可能會導(dǎo)致血細胞異常，如血小板減少癥。 腫瘤切除術(shù)后最難抉擇的是未出現(xiàn)癲癇發(fā)作患者的停藥時機。關(guān)于術(shù)后停用AEDs的長期隨訪數(shù)據(jù)有限，因此如果沒有專門的神經(jīng)病學(xué)團隊的意見，一般不推薦腦腫瘤停用AEDs。此外，全身性癲癇發(fā)作患者停用AEDs的研究數(shù)據(jù)一般不適用于腦腫瘤引起的繼發(fā)性癲癇。Das等的一項回顧性研究顯示，原發(fā)性腫瘤和腦膜瘤患者術(shù)后平均隨訪時間超過3.1年，停用AEDs出現(xiàn)癲癇發(fā)作者占9.9%。原發(fā)性腦腫瘤和腦膜瘤之間的癲癇發(fā)作頻率沒有顯著性差異。當(dāng)知曉影響術(shù)后癲癇發(fā)作的危險因素時應(yīng)持續(xù)應(yīng)用AEDs，即術(shù)前癲癇發(fā)作史、腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤不完全切除和顳葉病變；而對于那些存在潛在低風(fēng)險的持續(xù)癥狀需進一步研究分類。 3.3蛛網(wǎng)膜下腔出血 目前尚缺乏1級證據(jù)支持使用AEDs預(yù)防蛛網(wǎng)膜下出血引起的繼發(fā)性癲癇。蛛網(wǎng)膜下腔出血后癲癇發(fā)作推薦采用常規(guī)抗癲癇治療及應(yīng)用AEDs。一般認為至少兩年內(nèi)無癲癇發(fā)作可考慮停藥。 3.4腦膿腫和顱內(nèi)積膿 AEDs用于由腦膿腫和顱內(nèi)積膿引起的繼發(fā)性癲癇已經(jīng)非常明確（V級證據(jù)）。與蛛網(wǎng)膜下出血一致，通常認為應(yīng)至少兩年內(nèi)無癲癇發(fā)作可考慮停藥，而在這之前可逐漸減量（表3）。 4. 外科手段對癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 癲癇持續(xù)狀態(tài)屬臨床急癥，常見于危重神經(jīng)損傷患者。癲癇持續(xù)狀態(tài)是指臨床癥狀或腦電圖顯示癲癇持續(xù)大于5分鐘，或兩次癲癇發(fā)作無明顯中間緩解期。該定義是基于患者臨床中癲癇發(fā)作或腦電圖顯示癲癇發(fā)作持續(xù)大于5分鐘而無法自行停止。對于癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療通常分為三個階段，包括急癥初始階段的治療、急癥控制階段治療及頑固性癲癇治療。確定癲癇持續(xù)狀態(tài)后應(yīng)該在60分鐘進行控制。 隨著初始評估和氣道管理完成，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的急癥治療應(yīng)盡快開始，包括靜脈使用苯二氮卓類藥物。靜脈用藥首選勞拉西泮，其他肌注藥有咪達唑侖或地西泮納肛。院前快速抗驚厥藥物治療實驗（Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial，RAMPART）研究比較院前急救治療癲癇持續(xù)狀態(tài)患者靜脈使用勞拉西泮和咪達唑侖的用藥情況，結(jié)果顯示咪達唑侖與勞拉西泮的鎮(zhèn)靜效果一致。 急癥控制階段的治療有兩個目的，一是急癥初始階段治療有效患者應(yīng)快速達到抗癲癇藥物的血藥濃度，二是對于初始治療失敗的患者也應(yīng)達到控制發(fā)作的目標。該階段最常使用的治療藥物包括苯妥英、丙戊酸鈉及左乙拉西坦。 既往使用AEDs的患者，建議在第二次加量用藥前靜脈推注給藥，這樣可以保證有效治療的血藥濃度。 難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（Refractory Status Epilepticus，RSE）的治療，除使用苯二氮卓類和抗驚厥藥物外，還應(yīng)當(dāng)加強重癥患者的護理及轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進一步治療。此種情況下，可對患者使用麻醉類藥物，如異丙酚、苯巴比妥，部分國家使用硫噴妥鈉，大量數(shù)據(jù)結(jié)果顯示使用上述治療具有優(yōu)勢。 超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（Super Refractory Status Epilepticus，SRSE）是指患者癲癇持續(xù)發(fā)作、24小時內(nèi)再發(fā)或需要更大劑量麻醉藥物治療，對于此類患者的治療，大量數(shù)據(jù)證實顱內(nèi)電極治療的效果確切。控制藥物難治性癲癇發(fā)作，有報道稱丘腦中央核團可作為腦深部電刺激潛在的治療靶點。 5. 妊娠期AEDs使用注意事項 過去認為，AEDs與胎兒致畸密切相關(guān)。AEDs相關(guān)的致畸表現(xiàn)常見于心臟，其次為口面裂、神經(jīng)管缺陷（包括脊柱裂和無腦畸形）、骨骼畸形和泌尿系統(tǒng)缺陷。丙戊酸鈉尤其與脊柱裂密切相關(guān)。致畸的機制可能是相關(guān)酶的活性下降、AEDs的直接神經(jīng)毒性及AEDs誘導(dǎo)的葉酸缺乏。 母親服用AEDs引起胎兒先天性缺陷的發(fā)生率約為4-6%，而正常人群的發(fā)生率為2-4%。關(guān)于妊娠期AEDs使用的研究限于數(shù)據(jù)的異質(zhì)性，納入病例數(shù)不足，因此個別藥物的致畸發(fā)生風(fēng)險在很大程度上無法確定。拉莫三嗪在新型AEDs妊娠期使用的研究最多，一項國際范圍的研究證實其單藥使用引起的先天性缺陷發(fā)生風(fēng)險約為2.9%，可做為2級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。其致畸發(fā)生率與左乙拉西坦單藥使用相近。盡管其不良反應(yīng)較少，但仍無法確定高劑量對妊娠期的影響。相反，丙戊酸鈉致畸風(fēng)險顯著增高，高達10.7%。丙戊酸鈉的致畸性具有劑量依賴性，每日攝入劑量≥1000mg致畸風(fēng)險明顯升高。英國和歐洲抗癲癇藥物與妊娠登記中心（EURAP）數(shù)據(jù)顯示，部分AEDs的劑量依賴性致畸作用確實存在。尤其包含丙戊酸鈉在內(nèi)的多藥聯(lián)合方案明顯增高胎兒畸形和認知障礙的發(fā)生風(fēng)險（2種及以上藥物的風(fēng)險提高至15%）。使用丙戊酸鈉引起的認知障礙發(fā)生比例最高，而拉莫三嗪、左乙拉西坦和卡馬西平的風(fēng)險最低。 6. 控制癲癇發(fā)作 妊娠期間，控制癲癇發(fā)作至關(guān)重要，應(yīng)該在神經(jīng)科與產(chǎn)科醫(yī)生的共同協(xié)助下完成。妊娠期間的生理變化（血容量增加、腎小球濾過率提高、白蛋白濃度下降、藥物結(jié)合率降低）可改變AEDs的藥物代謝動力學(xué)。AEDs血藥濃度可能因突發(fā)癲癇而下降，這對母親和胎兒造成危險（胎兒心動過緩、缺氧和死亡）。如妊娠嘔吐可能影響AEDs的生物利用度，對于妊娠期間難以控制的癲癇發(fā)作，需注意檢測AEDs的血藥濃度。為了維持最佳的治療效果，可以增加拉莫三嗪和左乙拉西坦的劑量。產(chǎn)后患者應(yīng)在是神經(jīng)外科醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)藥物的毒性劑量調(diào)整藥物劑量以快速提高藥物濃度。 妊娠可能刺激具有類固醇類受體的腫瘤生長，例如腦膜瘤，或進一步加重瘤周水腫繼而引起癲癇，部分腫瘤患者中癲癇是首發(fā)癥狀。 7. 葉酸 葉酸缺乏與神經(jīng)管缺陷密切相關(guān)，因此建議妊娠前先通過飲食充分補充葉酸。葉酸攝入對于罹患癲癇的女性在妊娠期非常重要。AEDs可能在妊娠期進一步增加胎兒神經(jīng)管缺陷的發(fā)生風(fēng)險，因此在孕前至孕期3月內(nèi)應(yīng)該服用大劑量葉酸（每日5mg）。 8. 癲癇患者的生活方式指導(dǎo) 對于癲癇患者，充分告知癲癇的可治性和堅持AEDs治療至關(guān)重要?；颊邞?yīng)當(dāng)被告知AEDs的副作用，并需要為患者的AEDs使用耐受性建檔，這項工作需要耗費大量時間。 鼓勵癲癇患者繼續(xù)正常和積極的生活，不過部分活動可能具有風(fēng)險，需要引起注意，如洗澡、重體力勞作和高空作業(yè)。雖然癲癇猝死（Sudden Death in Epilepsy，SUDEP）的發(fā)生率較低（小于1/1000），但應(yīng)當(dāng)引起患者警惕。癲癇猝死多見于癲癇大發(fā)作，特別是睡眠期的發(fā)作。AEDs用藥患者的依從性、夜間監(jiān)護和護理人員的培訓(xùn)有助于降低SUDEP的發(fā)生風(fēng)險。 工作中，應(yīng)鼓勵患者與雇主討論其工作條件，營造更安全的工作環(huán)境。包括合適的輪班模式以確保充足的睡眠。對于有癲癇發(fā)作史和/或經(jīng)歷神經(jīng)外科手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)由駕駛員和車輛管理機構(gòu)（Driver and Vehicle Licensing Agency ，DVLA）重新評估。限制患者駕駛車輛可能嚴重影響其生活，對此相關(guān)的慈善機構(gòu)可以提供相應(yīng)的支持和幫助。 9. 總結(jié) 顱腦損傷早期（7天內(nèi)）預(yù)防使用AEDs可以減少癲癇發(fā)作風(fēng)險，但對于腦外傷后遲發(fā)性癲癇則無效。（Ⅰ級證據(jù)） 對于腦外傷后患者使用AEDs治療屬于臨床應(yīng)用的經(jīng)驗總結(jié)。（V級證據(jù)） 腦腫瘤患者不推薦預(yù)防性使用AEDs。（Ⅰ級證據(jù)） 盡管沒有足夠的證據(jù)證實AEDs作為治療性藥物治療顱內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦膿腫等繼發(fā)癲癇有效，但仍然推薦對于此類患者應(yīng)用AEDs。對于以上患者有過初次癲癇發(fā)作者，應(yīng)盡早用藥。（V級證據(jù)） 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療策略應(yīng)當(dāng)包含急癥階段的初始治療、急癥控制階段的治療和頑固性癲癇的治療三部分。一旦癲癇發(fā)作控制有效，應(yīng)當(dāng)盡快尋找和糾正發(fā)病原因。 對于癲癇妊娠患者的AEDs選擇，大量數(shù)據(jù)顯示丙戊酸鈉與拉莫三嗪、左乙拉西坦相比致畸風(fēng)險更高。丙戊酸鈉與多藥聯(lián)合治療較單藥治療致畸風(fēng)險更高，值得注意的是丙戊酸鈉致畸風(fēng)險通常具有劑量依賴性?；颊呷焉锖喜B內(nèi)疾病時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至兼有神經(jīng)科與婦產(chǎn)科的診療機構(gòu)就診，以保證妊娠期密切觀察，便于圍產(chǎn)期制定詳細的計劃。 大多數(shù)局灶性癲癇患者可以通過抗癲癇治療得到合理控制。癲癇發(fā)作是這類患者發(fā)病的主要癥狀，通過治療可以極大提高患者的生活質(zhì)量。 （本文由李信曉、王小峰、盧成寅編譯，《神外資訊》常務(wù)編輯、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)外科徐濤醫(yī)師審校）

癲癇（epilepsy）俗稱“羊癲瘋、羊角風(fēng)、抽風(fēng)”，在我們?nèi)粘Ｉ钪胁⒉簧僖?。癲癇如果不能獲得有效治療，癲癇長期反復(fù)發(fā)作將會對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、智力、精神和心理造成損害，甚至出現(xiàn)生命危險，嚴重影響患者的日常生活和工作，給患者、家庭和社會造成沉重負擔(dān)。 癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電引起反復(fù)發(fā)作，短暫的大腦功能失調(diào)的一種慢性神經(jīng)疾病。其特征是突發(fā)和一過性癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦中的部位不同，而出現(xiàn)下列一種或多種表現(xiàn)，如發(fā)作性的短暫意識喪失、肢體抽搐、肢體強直、口吐白沫、運動障礙、感覺異常、視覺異?；蚩謶?、面色蒼白、幻嗅、腹氣上升感等。 癲癇可以簡單地分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類：原發(fā)性癲癇，是指目前各種檢查未能發(fā)現(xiàn)癲癇病灶者，無明確病因。繼發(fā)性癲癇，又稱癥狀性癲癇，常見病因有腦炎、腦外傷、腦瘤、腦寄生蟲病，先天性疾病、腦血管病和系統(tǒng)性疾病影響腦部（如尿毒癥、肝性腦病等）。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的癲癇診斷檢查方法有普通腦電圖（陽性率不足50%）、長程動態(tài)視頻腦電圖、顱內(nèi)皮層電極腦電圖、MRI、MRS、CT、PET/CT、腦磁圖等手段，可以根據(jù)患者的不同情況選用不同的檢查方式。 通常癲癇的治療主要可以分為藥物治療和手術(shù)治療。 抗癲癇藥物是癲癇治療的首選方法，也是外科治療的必要輔助方法。 本篇主要介紹癲癇的外科手術(shù)治療。 對于目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種檢查方法無法確定癲癇病灶者（原發(fā)性癲癇），一般首先選用藥物治療。但是考慮到藥物治療效果的不確定性、長期性和日積月累的副作用，對于下列情況應(yīng)該選擇外科手術(shù)治療： 手術(shù)適應(yīng)癥 1. a. 頻發(fā)癲癇影響病人的正常生活和工作，經(jīng)正規(guī)和充分藥物治療無效或不能耐受藥物毒副作用者。正規(guī)和充分用藥指在醫(yī)生指導(dǎo)下、監(jiān)測血藥濃度、經(jīng)2-3年（外傷性癲癇需要5年）用藥和觀察。b. 局灶性癲癇經(jīng)輔助檢查證實腦部有局限性致癇灶，部位恒定而且可以手術(shù)。c. 繼發(fā)性癲癇病灶，指通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種檢查能夠發(fā)現(xiàn)明確癲癇病灶，常見的引起繼發(fā)性癲癇的病灶主要有大腦的腫瘤、海綿狀血管瘤、血管畸形、局灶皮層發(fā)育不良、腦回腦裂畸形、腦灰質(zhì)異位、外傷后軟化灶、寄生蟲、肉芽腫、Rasmussen腦炎等。d. 無恒定致癇灶的頑固性癲癇，毀損癲癇的傳播途徑可使發(fā)作減輕、減少。 2.對于癲癇病灶位于大腦的運動或語言等重要功能區(qū)，病灶切除手術(shù)會導(dǎo)致嚴重功能障礙者，可以根據(jù)情況選擇胼胝體切開術(shù)、迷走神經(jīng)刺激術(shù)、腦深部電刺激術(shù)、致癇區(qū)低功率熱灼術(shù)、多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)等治療方法。 3.原發(fā)性癲癇（CT和MRI檢查未見異常者）并非手術(shù)禁忌。對于經(jīng)過正規(guī)藥物治療效果不好，頻繁發(fā)作，或者發(fā)作次數(shù)較少但發(fā)作程度嚴重，明顯影響日常工作和生活者，可以考慮酌情選擇相應(yīng)的外科手術(shù)治療。對于部分可以通過無創(chuàng)和有創(chuàng)評估檢查能夠定位致癇灶者，有可能可以應(yīng)用致癇灶切除術(shù)取得良好效果；其他患者可以酌情考慮采用胼胝體切開術(shù)、腦電刺激術(shù)（慢性小腦刺激術(shù)和迷走神經(jīng)刺激術(shù)）等術(shù)式。 癲癇手術(shù)治療的禁忌證主要有下面幾種： 1.不影響工作和生活的輕微癲癇發(fā)作者 2.伴有嚴重的內(nèi)科疾病、凝血功能障礙等情況者 3.伴有活動性精神病者 4.良性癲癇或者某些特殊類型癲癇綜合征 強烈建議優(yōu)先考慮手術(shù)治療的情況： 1.顳葉癲癇，可以伴有或者不伴海馬硬化等其他病灶者，手術(shù)治療可以使80%～90%以上患者獲得滿意療效； 2.藥物難治性癲癇，發(fā)作頻繁，或者發(fā)作次數(shù)較少但發(fā)作程度嚴重，明顯影響正常工作和生活者； 3.繼發(fā)性癲癇，有明確致癇病灶（大腦的腫瘤、囊腫、海綿狀血管瘤、血管畸形、局灶皮層發(fā)育不良、腦回腦裂畸形、腦灰質(zhì)異位、外傷后軟化灶瘢痕、寄生蟲、肉芽腫等）者； 4.CT和MRI檢查沒有發(fā)現(xiàn)明確病灶（即MRI和CT沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常），但是通過綜合分析發(fā)作癥狀、頭皮腦電圖、PET、腦磁圖、顱內(nèi)電極腦電圖等可以比較明確定位致癇灶的藥物難治性癲癇患者。 手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)癲癇患者的臨床類型和致癇灶的部位。

借用一句詩：落紅不是無情物。一個育齡女子，擁有正常的月經(jīng)周期和經(jīng)期表現(xiàn)，如同斬斷千萬煩惱絲，是一種平淡的幸福。然而，據(jù)調(diào)查顯示，大多數(shù)育齡婦女都會出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)律，月經(jīng)量過多或減少，甚至完全不來月經(jīng)的現(xiàn)象，還會導(dǎo)致芊芊細腰成水桶，乳腺增生甚至泌乳等后果?！霸陆?jīng)不調(diào)”已成女性最常見的健康問題之一。24歲的小李剛剛走出大學(xué)校園步入社會，平時月經(jīng)不太規(guī)律也覺得沒什么大不了，直到連續(xù)半年沒來月經(jīng)才覺得問題嚴重，反復(fù)去婦產(chǎn)科、中醫(yī)科就診，中藥西藥吃了一堆，可還是病因不明了，病癥改善不明顯。最后醫(yī)生指著血檢結(jié)果：血清泌乳素增高，建議她去神經(jīng)外科咨詢一下。一聽到神經(jīng)外科，小李覺得滑稽，難道我的生理問題是因為我的腦子有毛??？出現(xiàn)“月經(jīng)不調(diào)”病灶，幾乎所有人都和小李一樣，本能的第一反應(yīng)就是前往婦產(chǎn)科檢查，或去尋求中藥調(diào)和。且慢！病急也莫亂投醫(yī)，月經(jīng)不調(diào)，或許還真是“腦子有毛病”！看似與女性生理疾病風(fēng)馬牛不相及的神經(jīng)外科，或許才是對癥下藥、藥到病除的關(guān)鍵所在。雖然百般不愿，小李還是迫于無奈走進了神經(jīng)外科的診室。醫(yī)生根據(jù)她閉經(jīng)半年的病史，首先給她進行了體檢，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房擠壓的情況會有少量滲液，像是乳汁。可是小李明明未婚未育，怎么可能會有乳汁呢？再結(jié)合查血泌乳素比正常值高了5倍以上，醫(yī)生高度懷疑小李是腦垂體方面出現(xiàn)了問題，建議進一步行垂體部位的核磁共振MRI檢查明確診斷?！耙怀垭u天下白”，磁共振檢查揭開了謎底：腦垂體的部位長了個腫瘤——垂體微腺瘤，大小0.5*0.6*0.8cm。小李大半年來的漫漫求醫(yī)路，終于找到了致病的罪魁禍首，一個比紅豆稍微大點的垂體泌乳素微腺瘤！千萬可別小看了這顆小“紅豆”，紅豆生腦海，后患謂無窮。這小小的腫瘤，將會嚴重影響小李的生活質(zhì)量，甚至將來組建小家庭后生兒育女的基本生活愿望都可能無法實現(xiàn)了。腦垂體是人體最重要的內(nèi)分泌器官之一，小小的垂體只有杏仁那么大，卻掌握著全身內(nèi)分泌系統(tǒng)的指揮棒。近年來，垂體長瘤的發(fā)病率逐年升高，數(shù)據(jù)顯示：目前正常人群垂體瘤的發(fā)病率高達10-15%。垂體瘤是良性腫瘤，而且早期癥狀發(fā)現(xiàn)不明顯，50-60%的垂體瘤患者就診時病情已較嚴重。而垂體瘤中最常見的即為泌乳素腺瘤，約占70-80%。尤其是育齡期女性，一旦患有泌乳素腺瘤，雖然這種腫瘤很?。ㄍǔａt(yī)學(xué)上以1cm分界，腫瘤直徑小于1cm的稱為微腺瘤，只要大于1cm都叫大腺瘤），但由于垂體在大腦的中心位置，周圍密布重要的神經(jīng)和血管，因此只要有紅豆大小的腫瘤，就可以通過分泌大量的催乳素這種激素到患者血內(nèi)，嚴重干擾女性的生理月經(jīng)周期，影響患者受孕，即使僥幸能成功懷孕，很多患者也會因體內(nèi)泌乳素較高而出現(xiàn)胎?；蚍磸?fù)的自然流產(chǎn)。育齡女性患有泌乳素腺瘤，通常的初期表現(xiàn)為異常溢乳、閉經(jīng)。雖然這個病一直是在神經(jīng)外科就診，但是絕大部分病人的首診都不是神經(jīng)（腦）外科，而是婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科甚至不孕不育門診。時間一長，錯過最佳治療時間的例子比比皆是。一旦出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，還真有可能是“腦子有毛病”了，需要盡快到神經(jīng)外科來排查。一旦確診，也不需要過度焦慮和緊張，因為這種腫瘤往往不會過度增大，更不會產(chǎn)生惡變，即便它處于大腦最核心的部位，也一般不會危及生命。病情不嚴重的，保守觀察和藥物治療均可。具有強烈生育需求和生育希望的年輕患者，可通過經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)全切腫瘤，根治疾病。垂體瘤經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)安全性高，同時具有創(chuàng)傷小、腦保護好、痛苦少、恢復(fù)快的特點，是垂體瘤外科治療的主要方法。標準化方案指導(dǎo)下的個體化治療是現(xiàn)代醫(yī)療的最高要求，建議患者盡量就近前往大型垂體瘤中心進行綜合診治及系統(tǒng)隨訪。很快小李就痊愈出院了。兩年后她結(jié)婚生子，她的寶寶可愛極了。本文系陳娟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。