腎臟內(nèi)科

血液透析是終末期腎病維持生命的一種重要治療方法，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，血液透析質(zhì)量較前顯著提升，但透析并發(fā)癥還是時(shí)有發(fā)生，主要發(fā)生在醫(yī)療依從性差、自己愛(ài)做主的透析患者和部分基層醫(yī)院透析不充分導(dǎo)致心臟病變的腎友中。低血壓是血液透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，透析過(guò)程中血壓下降，可表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、胸悶氣短、出汗、坐起初或站立初頭暈、惡心嘔吐，可導(dǎo)致透析中斷或失敗，嚴(yán)重的則導(dǎo)致患者出現(xiàn)殘余腎功能進(jìn)一步下降、缺血性腦病和腸病等不良事件，危及生命安全，那么血液透析中低血壓的常見(jiàn)原因有哪些，又應(yīng)該如何防治呢？ 1、有效循環(huán)血量不足 超濾脫水過(guò)多過(guò)快是導(dǎo)致透析患者有效循環(huán)容量不足的常見(jiàn)原因，一般以透析水分量超過(guò)體重5%人群為多。干體重評(píng)估不正確，比如過(guò)低，也會(huì)導(dǎo)致低血壓。如透析前患者存在血容量不足（血管內(nèi)容量相對(duì)不足、腎性中重度貧血和營(yíng)養(yǎng)不良等），或血透間歇體重明顯增加等都會(huì)導(dǎo)致超濾量增加，進(jìn)而引發(fā)低血壓。因此對(duì)于營(yíng)養(yǎng)及身體狀況較差或存在嚴(yán)重貧血的透析患者，應(yīng)積極改善營(yíng)養(yǎng)狀況、及時(shí)糾正貧血。不僅如此，透析間期應(yīng)控制水分?jǐn)z入，避免飲水過(guò)量，如實(shí)在口渴，建議小噴壺噴口腔或50ml小杯子泡苦丁茶喝等；若體重增長(zhǎng)過(guò)多，可延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率，以達(dá)到防治低血壓的目的。透析間隙體重增加盡量控制在干體重的3%。 2、降壓藥物的服用 透析前或透析中服用降壓藥或鎮(zhèn)靜劑是引起透析相關(guān)性低血壓的常見(jiàn)原因，鎮(zhèn)靜劑能降低透析患者的交感神經(jīng)興奮性，使患者對(duì)血容量減少的反應(yīng)減弱，外周血管阻力降低，產(chǎn)生低血壓。因此對(duì)于透析前高血壓合并透析中低血壓的患者，應(yīng)選擇透析可清除的降壓藥物，若必須使用透析不能清除的降壓藥物，患者透析前可暫停服藥，透析后根據(jù)血壓水平追加使用。透析可清除的降壓藥物包括多數(shù)ACEI類(lèi)(藥名多為“**普利”)及β受體阻斷劑類(lèi)(藥名多為“**洛爾”)；透析不能清除的降壓藥物包括鈣離子拮抗劑(藥名多為“**地平”)、ARB (藥名多為“**沙坦”)和α受體阻斷劑(如酚妥拉明、哌唑嗪等)； 3、透析中進(jìn)食 透析期間進(jìn)食會(huì)影響迷走神經(jīng)活動(dòng)，增加腹腔臟器的血液從而導(dǎo)致低血壓，因此盡可能使患者透析中少進(jìn)或不進(jìn)食，這樣也會(huì)減少透析中低血壓的發(fā)生。 4、糖尿病腎病 糖尿病腎病患者存在廣泛的植物神經(jīng)病變及血管病變，血管順應(yīng)性降低；且部分患者長(zhǎng)期使用胰島素控制血糖，而透析過(guò)程中透析液基本為無(wú)糖透析液，且機(jī)體對(duì)胰島素反應(yīng)性顯著增強(qiáng)，因此容易出現(xiàn)透析中低血糖，低血壓發(fā)生率會(huì)隨之而增加。處理方法：透析日減少胰島素用量甚至不用胰島素，或者，透析前靜脈推注50%高糖1-2支。 5、心源性低血壓 老年性高血壓、動(dòng)脈硬化、瓣膜病等引起的心肌收縮力降低、心充盈不足時(shí)，心輸出量減少而導(dǎo)致低血壓。這類(lèi)患者處理，主要還是積極治療原發(fā)病，合并心率快或房顫的患者，可使用地高辛。降壓藥調(diào)整為諾欣妥類(lèi)或ARB/ACEI等藥物。 6、透析液相關(guān)因素 有研究表明，低血壓的發(fā)生與透析液溫度、透析液鈉濃度密切相關(guān)。若透析液鈉濃度過(guò)低，待血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等溶質(zhì)被清除后，血漿滲透壓會(huì)明顯降低，有效容量減少，引起低血壓的發(fā)生。而過(guò)高的透析液溫度可使血管反射性擴(kuò)張，容量血管大量開(kāi)放，外周血管阻力下降，也會(huì)引起低血壓。因此選擇低溫、高鈉透析法可防止透析過(guò)程在低血壓的發(fā)生。 7、老年患者 在維持性血液透析患者中，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生低血壓的發(fā)生率會(huì)明顯增加，其發(fā)生原因可以從以下幾個(gè)方面分析：未能對(duì)老年患者的干體重進(jìn)行正確評(píng)估；老年患者機(jī)體血容量的自身調(diào)節(jié)機(jī)制受損；老年患者心血管代償能力減低；老年患者在長(zhǎng)期透析過(guò)程中，自主神經(jīng)功能紊亂；以上情況易造成透析過(guò)程中發(fā)生低血壓。 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科 湯日寧 主任醫(yī)師、博士、博士生導(dǎo)師；張媛媛，碩士研究生

急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）的診治近年來(lái)在早期預(yù)警、多學(xué)科管理、新型治療手段及預(yù)防慢性化方面取得了顯著進(jìn)展。以下從多個(gè)維度總結(jié)其最新進(jìn)展：早期預(yù)警與診斷技術(shù)1.人工智能（AI）與電子預(yù)警平臺(tái)通過(guò)AI技術(shù)構(gòu)建了急性腎損傷電子預(yù)警平臺(tái)，結(jié)合專(zhuān)病數(shù)據(jù)庫(kù)和預(yù)測(cè)模型等，可早期識(shí)別高?；颊卟l(fā)出風(fēng)險(xiǎn)提示。顯著提高了AKI的早期診斷率。此外，基于臨床數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（如AKI進(jìn)展至慢性腎病模型）進(jìn)一步優(yōu)化了高危人群的篩查。2.生物標(biāo)志物與影像學(xué)結(jié)合近年來(lái)，血肌酐、Kim1、Ngal和胱抑素C等監(jiān)測(cè)，聯(lián)合尿液中蛋白、泡沫尿等指標(biāo)的應(yīng)用，結(jié)合超聲檢查（如腎臟體積變大或者縮小、皮質(zhì)變薄等），可更精準(zhǔn)評(píng)估AKI的嚴(yán)重程度及慢性化風(fēng)險(xiǎn)。二、多學(xué)科協(xié)作與集束化管理1.心臟術(shù)后AKI的主動(dòng)管理通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（腎內(nèi)科、心臟外科、重癥醫(yī)學(xué)科和麻醉科等）對(duì)心臟手術(shù)患者進(jìn)行AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并實(shí)施集束化干預(yù)（如液體管理、避免腎毒性藥物），顯著降低了術(shù)后AKI發(fā)生率。2.重癥AKI的早期腎臟替代治療（RRT）研究表明，對(duì)于膿毒癥休克合并AKI的患者，早期啟動(dòng)RRT（發(fā)生AKI后12小時(shí)內(nèi)）可降低90天死亡率，而少尿型AKI則需個(gè)體化評(píng)估治療時(shí)機(jī)。三、藥物治療與新型療法1.SGLT2抑制劑的心腎保護(hù)作用SGLT2抑制劑（如恩格列凈、達(dá)格利凈等）通過(guò)多重機(jī)制（改善代謝、抗炎抗纖維化、調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)）展現(xiàn)心腎保護(hù)效果。EMPA-KIDNEY研究顯示，其可使腎臟病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降29%，尤其適用于糖尿病腎病等高危人群。2.抗纖維化與干細(xì)胞治療探索現(xiàn)有RAAS抑制劑（如…普利類(lèi)、…沙坦類(lèi)）在控制高血壓和延緩纖維化中發(fā)揮重要作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，干細(xì)胞療法（如臍帶血單個(gè)核細(xì)胞）可能抑制AKI后腎纖維化，但尚未進(jìn)入臨床。四、腎臟替代治療的優(yōu)化1.血液透析濾過(guò)（HDF）的推廣2023年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》研究證實(shí)，高劑量HDF（置換液量＞23L）較傳統(tǒng)血液透析（HD）顯著降低終末期腎病患者的全因死亡率，并改善鈣磷代謝紊亂。2.異種腎移植的突破豬腎異種移植在腦死亡受者中成功維持功能32天，為解決器官短缺提供了新方向，但仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。五、AKI慢性化的預(yù)防策略1.綜合干預(yù)與隨訪AKI患者需定期監(jiān)測(cè)腎功能、尿蛋白及血壓，控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓），并調(diào)整飲食（低鹽、限鉀、優(yōu)質(zhì)低蛋白）以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。2.抗纖維化與代謝調(diào)節(jié)吡非尼酮等新型抗纖維化藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)，結(jié)合代謝干預(yù)（如低鹽飲食、控制血糖），可延緩慢性腎病進(jìn)展。六、未來(lái)方向與挑戰(zhàn)1.AI與精準(zhǔn)醫(yī)療的整合進(jìn)一步開(kāi)發(fā)基于AI的動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)模型，結(jié)合基因組學(xué)和代謝組學(xué)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。2.多學(xué)科協(xié)作的深化推動(dòng)“心-腎-代謝（CKM）綜合征”的多學(xué)科共管模式，從整體角度阻斷疾病惡性循環(huán)?？偨Y(jié)急性腎損傷的診治已從單一對(duì)癥治療轉(zhuǎn)向早期預(yù)警、多學(xué)科協(xié)作和慢性化預(yù)防的綜合管理。AI技術(shù)、新型藥物（如SGLT2抑制劑）及替代治療優(yōu)化是當(dāng)前研究熱點(diǎn)，而未來(lái)需進(jìn)一步探索精準(zhǔn)醫(yī)療與異種移植的臨床應(yīng)用。

原創(chuàng)作者：高民近日，南京鼓樓醫(yī)院腎科為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，特別設(shè)立了日間病房。這一創(chuàng)新舉措專(zhuān)門(mén)針對(duì)血透患者，旨在高效解決復(fù)雜血管通路問(wèn)題，讓患者能夠當(dāng)天來(lái)院治療，當(dāng)天即可回家，極大地便利了患者及其家屬。?血透治療是許多腎功能衰竭患者維持生命的重要手段，而建立穩(wěn)定可靠的血管通路是血透順利進(jìn)行的關(guān)鍵前提。然而，部分患者由于自身血管條件差、病情復(fù)雜等因素，面臨著復(fù)雜血管通路建立的難題。鼓樓醫(yī)院腎科一直以來(lái)高度重視這一問(wèn)題，此次成立的日間病房配備了專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，他們?cè)谘芡方⒑途S護(hù)方面經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)精湛。?在日間病房中，醫(yī)護(hù)人員為血透患者提供了從評(píng)估、手術(shù)到術(shù)后觀察的一站式服務(wù)。針對(duì)每一位患者的具體情況，醫(yī)生制定個(gè)性化的治療方案，采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，確保復(fù)雜血管通路的順利建立。同時(shí)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)也為患者提供了全方位的精心護(hù)理，密切關(guān)注患者的病情變化和身體反應(yīng)，及時(shí)處理各種問(wèn)題。?患者張先生就是日間病房的受益者之一。張先生因長(zhǎng)期血透導(dǎo)致血管條件惡化，血管通路的建立面臨諸多困難。在鼓樓醫(yī)院腎科日間病房，醫(yī)生為他進(jìn)行了詳細(xì)的檢查和評(píng)估，制定了周密的手術(shù)方案。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的悉心觀察和護(hù)理，張先生當(dāng)天便恢復(fù)良好，順利出院回家。張先生激動(dòng)地表示：“日間病房的設(shè)立真是太好了，不僅解決了我的血管通路問(wèn)題，還讓我不用住院，節(jié)省了時(shí)間和精力，真的非常感謝鼓樓醫(yī)院腎科的醫(yī)護(hù)人員?！?據(jù)了解，自日間病房設(shè)立以來(lái)，已有眾多血透患者在這里得到了有效的治療，并且均實(shí)現(xiàn)了當(dāng)天來(lái)院當(dāng)天回家。這種高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)模式受到了患者們的一致好評(píng)。鼓樓醫(yī)院腎科負(fù)責(zé)人表示，未來(lái)，他們將繼續(xù)優(yōu)化日間病房的服務(wù)流程，不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平，為更多血透患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，讓患者在舒適、便捷的環(huán)境中接受治療，提高生活質(zhì)量。?鼓樓醫(yī)院腎科日間病房的設(shè)立，不僅是醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)模式上的創(chuàng)新探索，更是對(duì)“以患者為中心”服務(wù)理念的生動(dòng)實(shí)踐。相信在鼓樓醫(yī)院腎科醫(yī)護(hù)人員的努力下，日間病房將為更多血透患者帶來(lái)健康和希望。