風濕病科

同時得了倆風濕病，是不是會讓人感到意外？——我的運氣為什么這么差？其實，這種現(xiàn)象在風濕病中非常常見，尤其是類風濕合并干燥綜合征。2020年的一項觀察性研究表明[1]，類風濕患者合并干燥綜合征，占所有類風濕患者的30%——也就是說，超過1/3的類風濕患者同時存在干燥綜合征。與不合并干燥綜合征的類風濕相比，類風濕合并干燥：其疾病活動程度、疾病病程、合并癥（高血壓、心血管疾病、惡性腫瘤和嚴重感染）、骨侵蝕、類風濕結(jié)節(jié)的發(fā)生率更高，疾病負擔也更重。簡單點來說——合并干燥綜合征的類風濕，可能更重一些。那么針對類風濕合并干燥綜合征，我們?nèi)绾翁幚砟?？一，臨床治療以類風濕為主一般認為，“類風濕”是比“干燥綜合征”更嚴重的疾病。因為對大部分患者來說，類風濕是一種“致畸致殘”的疾病，可引起關(guān)節(jié)的毀損，進而造成殘疾與失能。相比之下，更為嚴重。因此，臨床上治療應(yīng)當以類風濕為主。按類風濕關(guān)節(jié)炎的診療規(guī)范進行診治。二，在選擇類風濕治療藥物時候，兼顧干燥綜合征如上所說，我們治療類風濕合并干燥要以治療“類風濕”為主，但是如果本身類風濕的治療有無就能對“干燥綜合征”起效，那就可能起到一箭雙雕的目的。不過，必須要明確的是，世界范圍內(nèi)，沒有獲得治療干燥綜合征“適應(yīng)證”的藥物存在。換句話說，您將不能從任何一款藥物的說明書上看到它能治療“干燥綜合征”。但我們?nèi)匀荒軓默F(xiàn)有的藥物中，優(yōu)中選優(yōu)，找出可以兼顧類風濕和干燥的治療藥物來。我國目前有兩款藥物這針對干燥綜合征研究較多。一款是先聲藥業(yè)的“艾拉莫德”，許多小樣本研究顯示，艾拉莫德其能改善干燥綜合征患者的癥狀（以ESSPRI評分計算），疾病活動程度（以ESSDAI計算），并能降低干燥綜合征患者球蛋白、IgG、類風濕因子、血沉水平，對干燥綜合征具有一定的療效。艾拉莫德本身是治療類風濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典用藥，但與其他傳統(tǒng)抗風濕藥物有所不同，它對T/B淋巴細胞均有效果，臨床觀察，針對高球蛋白血癥，尤其是IgG明顯升高的干燥綜合征患者，似乎用藥體驗更好。因此，針對類風濕關(guān)節(jié)炎合并干燥綜合征，尤其是伴有高球蛋白血癥、IgG升高明顯的，可以優(yōu)先考慮選擇艾拉莫德作為主力藥物。另一款針對干燥綜合征研究較多的藥物是“泰它西普”，它的II期臨床研究顯示，相較于安慰劑，泰它西普可以改善干燥綜合征患者的疾病活動度（以ESSADI評分計算）[2]。臨床實踐，也在嘗試用于高疾病活動，存在重要器官受累，且存在球蛋白、IgG升高的干燥綜合征。不過，泰它西普目前的“主治疾病”是“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，并不能像“艾拉莫德”一樣達到“一藥多用”“一箭雙雕”的作用。在類風濕合并干燥綜合征的治療上，泰它西普僅能針對干燥綜合征起效。三，不要忽視中醫(yī)藥作用在干燥綜合征的治療中，中藥可以發(fā)揮比較好的療效。以謝醫(yī)生的經(jīng)驗，對于不伴有球蛋白、IgG增高，僅以口干、眼干自覺表現(xiàn)為主的的干燥綜合征，使用中醫(yī)藥療效好。采用中醫(yī)藥辨證論治，可以一定程度的改善口干、眼干癥狀。因此針對這類病人，我們可以采用1+1的方法，也就是使用“西藥”主攻類風濕，使用中藥辨證施治干燥綜合征，來“中西結(jié)合”，發(fā)揮各自長處和優(yōu)點。你看，風濕科醫(yī)生在看病時，還是用了很多心思的。希望我們的用心，能夠幫助患者朋友們更好的緩解病情，擁有更好的生活。參考文獻：[1]HarroldLR,etal,RosensteinED.PrevalenceofSj?gren'ssyndromeassociatedwithrheumatoidarthritisintheUSA:anobservationalstudyfromtheCorronaregistry.ClinRheumatol.2020Jun;39(6):1899-1905.[2]2022-01月公布的研究結(jié)果公布，文章尚未發(fā)表

很多類風濕患者在經(jīng)過一段時間正規(guī)治療之后，都會動起停藥的念頭——我關(guān)節(jié)現(xiàn)在不疼也不腫，而藥物總覺得會有副作用，那么我能停藥嗎？江蘇省中醫(yī)院風濕病科謝榆謝醫(yī)生在這里想說：藥可以減量，但不應(yīng)完全停用。這是因為，停用所有類風濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物，在一段時間后大部分患者都會出現(xiàn)疾病的復發(fā)。由于疾病特點，很多患者停用抗風濕藥物后，關(guān)節(jié)腫痛不會立即出現(xiàn)，而是會延期（如3個月之后）出現(xiàn)，這種情況“迷惑”了很多患者，讓其有“停藥很好嘛”的錯覺。比如，在這項實驗中，我們就可以看到，無論是使用傳統(tǒng)抗風濕藥物、生物制劑，達到病情緩解后，如果直接停藥，70%的患者就會在半年內(nèi)出現(xiàn)病情復發(fā)，如果把時間軸拉長至一年、兩年甚至更長時間，那么這個數(shù)字將會進一步提高。Evaluating Drug-Free Remission With Abatacept in Early Rheumatoid Arthritis: Results From the Phase 3b, Multicentre, Randomised, Active-Controlled AVERT Study of 24 Months, With a 12-month, Double-Blind Treatment Period. ARD復發(fā)，就需要再次用藥，且往往比停藥前劑量更大、種類更多，結(jié)果病沒控制好，藥還沒少吃，實在是不劃算。因此，我們往往會采用“減藥不停藥”的策略——在患者控制好疾病的情況下，最大程度藥物用量，兼顧有效性、安全性與經(jīng)濟性。這時候很多患者會問，我目前吃的藥有好幾種，我該先停哪一種呢？實際上，這是非常講究的。謝醫(yī)生就一一為你分析：第一種情況：傳統(tǒng)慢作用藥、生物制劑、激素、止痛藥幾種聯(lián)合使用一般來說，當這幾種藥物中的幾種聯(lián)合使用時，我們一般按照先減激素/止痛藥，再減生物制劑，最后減傳統(tǒng)慢作用藥的順序?qū)⒅鸩綔p量。藥物的減量順序一般按照下表進行：類風濕，停藥的優(yōu)先級以一個使用潑尼松（激素）+托珠單抗（生物制劑）+甲氨蝶呤（傳統(tǒng)慢作用藥）的患者為例，使用一段時間后，患者關(guān)節(jié)無腫痛，血沉降至正常，病情緩解了。這時，醫(yī)生開始想給患者減藥。那么怎么減呢？我們首先逐步減量激素，慢慢減量至完全停用。然后，我們就會開始逐步減量托珠單抗：比如原先需要1月/次，我們就逐步拉長至2月/次；使用一段時間后，患者病情仍然處于緩解狀態(tài)，我們就會拉長至3月/次，如果患者仍然緩解，我們再予停用生物制劑，讓患者僅服用傳統(tǒng)慢作用藥治療。疾病緩解，意味著關(guān)節(jié)需盡可能做到不腫、不痛但如果在減藥過程中不順利，患者又出現(xiàn)了關(guān)節(jié)腫痛，或伴有血沉增高，我們就不會繼續(xù)減量，或適當把當前藥物加量，如把托珠單抗從3月一次提高到2月一次，使疾病在控制的情況下，維持藥物的最小劑量。減藥的順序一般不能顛倒，如激素仍在服用，就先減量生物制劑，就不正確了。這是因為，激素、抗炎鎮(zhèn)痛藥物，一般只能控制癥狀，而不能阻止關(guān)節(jié)破壞，因此，放在最先減量的地位；生物制劑：既能控制癥狀，也能阻止關(guān)節(jié)破壞，但價格相對較貴，放在第二減藥的位置；傳統(tǒng)慢作用藥可以防止關(guān)節(jié)破壞，但價格便宜，因此最后減量。第二種情況：僅使用傳統(tǒng)慢作用藥比如患者僅使用甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶等藥物治療，在疾病完全控制后，我們會逐步減量藥物的種類，或減少藥物的用量。但具體情況則需根據(jù)患者的不同情況而有所不同。但本著藥物經(jīng)濟學，和循證醫(yī)學證據(jù)，我們一般會優(yōu)先保留甲氨蝶呤，讓其最后減量。第三種情況：僅使用生物制劑在大部分情況下，生物制劑需要聯(lián)合傳統(tǒng)慢作用藥（如甲氨蝶呤）使用，這是因為大部分生物制劑與甲氨蝶呤聯(lián)合使用可以增強療效，減少抗抗體產(chǎn)生。然而，有些患者因為白細胞降低、肝功能損傷等不良反應(yīng)，無法耐受甲氨蝶呤等傳統(tǒng)抗風濕藥物，需要單獨使用生物制劑來控制類風濕關(guān)節(jié)炎。這種情況下，風濕科醫(yī)生推薦優(yōu)先選擇托珠單抗（雅美羅）或小分子靶向藥來控制病情。2019年歐洲風濕病協(xié)會（EULAR）類風濕關(guān)節(jié)炎指南內(nèi)容以托珠單抗（雅美羅）為例，它針對的就是類風濕發(fā)病中重要的促炎因子——IL-6因子（白細胞介素6）。而IL-6具有多種作用，不僅介導類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)展，還會促進抗抗體生成。通過“靶向”阻斷IL-6，托珠單抗（雅美羅）一方面發(fā)揮強大的抗炎作用；另一方面還能阻止抗抗體生成，使其長期用藥也不容易繼發(fā)性失效，療效不容易打折，因此成為生物制劑單藥治療的首選。換句話說：如果只用生物制劑治療類風濕，雅美羅是第一選擇抗抗體產(chǎn)生，是生物制劑繼發(fā)性失效的重要原因。如果只用生物制劑治療類風濕，托珠單抗是首選。對于這類僅使用生物制劑的類風濕患者來說，病情穩(wěn)定后，我們會通過減少給藥劑量，或延長給藥間隔的方法，來逐步減藥?；诒憷缘目紤]，我們通常會延長用藥間隔，讓患者在把病情控制好的同時，盡量提供最佳的便利性。最后，祝愿每位類風濕患者都能達標治療，享受不腫不痛的好生活！特別聲明：科普文章僅為普及知識，增加患者認知。不能代替臨床醫(yī)生評估，類風濕關(guān)節(jié)炎的治療需根據(jù)個體化情況擬定方案！

各位病友：大家好！我是江蘇省中醫(yī)院風濕科的魏剛醫(yī)師，鑒于目前的情況，我院現(xiàn)在開通了云門診服務(wù)。自費病人只要下載江蘇省中醫(yī)院APP，就可以預約我的網(wǎng)絡(luò)門診，然后在網(wǎng)上看病交流、開藥、繳費，然后醫(yī)院把藥寄給你們。我的網(wǎng)絡(luò)門診時間是周一下午，近期擬再短期開通周五下午