昆明市第二人民醫(yī)院

今天門診來了一個病人，他平時活潑開朗，但自從1個月前患了感冒，此后莫名的頭痛就纏上了他，令他煩惱不已。每天靠吃止痛藥才能堅守在工作崗位上?？催^神經(jīng)內(nèi)科、跑過眼科都一無所獲。后來經(jīng)人提醒來看我們耳鼻喉科。經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)，原來這讓人摸不著原因的頭痛竟是鼻竇炎給惹的。這種情況其實不少見，以前還有一個患者莫名頭痛了6年，查遍了內(nèi)科、外科、神經(jīng)科和骨科都找不到病因，最后卻在我們耳鼻喉科揪出了鼻竇炎這個“罪魁禍?zhǔn)住?。那么鼻竇炎為何引起劇烈頭痛呢？其實這種頭痛在臨床上很常見，叫鼻源性頭痛，極易被忽視。它是由鼻竇炎引起。鼻竇，指的是鼻子周圍含氣體的骨質(zhì)腔，和鼻腔連著的小開口，即是竇口。當(dāng)竇口因水腫、充血等被堵塞時，鼻竇里面形成真空，則會出現(xiàn)真空頭痛，竇內(nèi)真空時間過久，黏膜血管擴張、滲出，竇腔內(nèi)液體越積越多、壓力增高，出現(xiàn)嚴重的張力頭痛。如果鼻竇里有炎癥，刺激神經(jīng)末梢，也會引起頭痛。鼻源性頭痛呈鈍痛或隱痛，可局限于額部、眶部和上頜部。常與時間有關(guān)，如上頜竇炎在面頰區(qū)痛，伴有上列磨牙麻木脹痛感，上午輕下午重；額竇炎在額區(qū)痛，上午重下午輕；篩竇炎有時為眼內(nèi)眥和鼻根部發(fā)脹或疼痛，轉(zhuǎn)動眼球或以指按壓眼球時疼痛加重。鼻源性頭痛可繼發(fā)于感冒后，若頭痛伴有鼻塞、流膿鼻涕、甚至聽力下降；疼痛部位、時間具有一定規(guī)律性，應(yīng)警惕是鼻竇炎，那么應(yīng)該及時到耳鼻喉科排查。一旦診斷鼻竇炎，需要怎么治療呢？鼻竇炎按病程長短可分為急性鼻竇炎及慢性鼻竇炎。對于急性鼻竇炎，一般采取以下措施：1、使用抗生素以控制感染，防止其轉(zhuǎn)為慢性和并發(fā)癥；2、局部治療，如使用1%麻黃素生理鹽水滴鼻，減輕鼻塞、流涕等癥狀；3、鼻腔沖洗：用注射器或?qū)Ｓ帽乔粵_洗器，清潔鼻腔分泌物，減輕局部癥狀。對于慢性鼻竇炎，多采取以下措施：1、局部治療為主，可選用血管收縮劑滴鼻，常用1%麻黃素生理鹽水、滴鼻凈等?？稍诘伪且褐屑尤氲厝姿?、倍他米松等。應(yīng)注意滴鼻凈不宜長期使用，以免發(fā)生藥物性鼻炎；2、上頜竇穿刺沖洗；3、采取鼻內(nèi)鏡手術(shù)。這里尤其要說一下鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇炎的優(yōu)勢。這種手術(shù)采用電視監(jiān)視下的微創(chuàng)外科技術(shù)治療鼻竇炎，目前有著不可比擬的優(yōu)勢，它借助內(nèi)窺鏡的良好照明，對鼻腔深部結(jié)構(gòu)也能夠清晰的觀察，使手術(shù)進行到以前不易到達的區(qū)域，將傳統(tǒng)的根治性或者全部刮除鼻竇內(nèi)粘膜的的破壞手術(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)樵趶氐浊宄∽?、糾正異常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，盡可能保留鼻腔及鼻竇的正常粘膜和結(jié)構(gòu)，形成良好的通氣和引流，促使鼻腔、鼻竇粘膜的形態(tài)和生理功能恢復(fù)。具有創(chuàng)傷小、術(shù)中及術(shù)后痛苦小、治療徹底及不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點，是治療鼻竇炎的理想方法。

被耳朵發(fā)癢折騰的徹夜難眠的中年男性王先生就診，訴左耳癢痛不適，以夜間為甚，伴悶脹感，無明顯流膿，無發(fā)熱、畏寒，耳纖維內(nèi)鏡下檢查見：左耳外耳道皮膚充血、紅腫，見黑褐色菌苔痂皮及白色菌絲，鼓膜不可窺見。追問病史，患者訴既往曾在外院診斷為“左耳外耳道炎”，有長期滴用“左氧氟沙星滴耳液”病史。（治療前）根據(jù)病史及相關(guān)的檢查，該患者“真菌性外耳道炎”診斷明確，給予耳內(nèi)鏡下清除外耳道菌苔痂皮等污垢后，予達克林霜涂左耳外耳道局部用藥，并囑患者保持外耳道干燥，勿進水，數(shù)日后復(fù)查，治愈。通過得當(dāng)?shù)闹委?，現(xiàn)在患者終于可以睡個安穩(wěn)覺，不再受耳癢的困擾。 （治療后）真菌性外耳道炎，是真菌侵入外耳道或外耳道內(nèi)的條件致病性真菌，在適宜的條件下繁殖，引起的外耳道的炎性病變，侵入中耳者極少。本病相當(dāng)于中醫(yī)“耳竅霉癢癥”。一、病因在自然界中存在種類繁多的真菌，尤其在溫度高、濕度大的熱帶和亞熱帶地區(qū)。滋生繁殖更快。一些真菌侵犯人的外耳道，在下列情況下可以致病。 1．正常人的外耳道處于略偏酸性的環(huán)境，如由于耳內(nèi)進水或不適當(dāng)?shù)赜盟?，改變了外耳道pH值，有利于真菌的滋生。 2．沐浴、游泳、挖耳等引起外耳道的炎癥，中耳炎流出的膿液的浸泡，外耳道分泌物的堆積和刺激，真菌得以滋生繁殖。 3．全身性慢性疾病，機體抵抗力下降，或全身長期大劑量應(yīng)用抗生素，都為真菌的滋生提供了條件。4．近年來抗生素的不正確使用和濫用，也增加了真菌感染的機會。外耳道真菌病常見的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放線菌、卵生菌、青霉菌等。來自CADIS一組資料報道，40例真菌性外耳道炎中，近平滑念珠菌占42．9％，黑曲菌為35．7％，40％的人發(fā)病前用過抗生素。二、病理感染的真菌種類不同．引起的局部組織病理學(xué)改變不同。如曲菌感染一般不侵犯骨質(zhì)，無組織破壞。白色念珠菌感染早期以滲出為主，晚期為肉芽腫性炎癥。芽生菌、放線菌是化膿和肉芽腫性改變。毛霉菌侵入血管，引起血栓，組織梗死，引起壞死和白細胞浸潤。三、癥狀外耳道真菌感染可無癥狀，常見的癥狀有： 1．外耳道不適，脹痛或奇癢，燒灼感。 2．由于真菌大量繁殖，堆積形成團塊可阻塞外耳道引起阻塞感。 3．真菌團塊刺激，外耳道可有少量分泌物，患者感外耳道潮濕。 4．外耳道阻塞，鼓膜受侵，患者可有聽覺障礙，耳鳴甚至眩暈。 5．如病變損害范圍較大或較深，可有局部疼痛。 6．有些真菌引起的改變以化膿和肉芽腫為主。嚴重的可致面癱。 7．真菌可致壞死性外耳道炎。 8．有些真菌感染可引起全身低到中等發(fā)熱。四、檢查感染的真菌種類不同，檢查所見外耳道表現(xiàn)不同。念珠菌感染外耳道皮膚潮紅糜爛，界限清楚，表面覆白色或奶油樣沉積物。曲菌或酵母菌感染外耳道內(nèi)有菌絲，菌絲的顏色可為白色、灰黃色、灰色或褐色等。芽生菌感染初期可見外耳道皮膚散在丘疹或小膿皰，其后發(fā)展成暗紅色邊緣不整的淺潰瘍，有肉芽生長，表面有膿性分泌物。毛霉菌感染耳流膿，如引起面癱可見面癱的各種表現(xiàn)。部分患者表現(xiàn)為干性結(jié)痂，痂皮取下呈筒狀。清拭后可見皮膚充血、糜爛、滲液、增厚，嚴重者鼓膜充血、水腫，甚至表面形成肉芽增生。合并化膿性中耳炎或乳突術(shù)后者，霉苔可堵塞于鼓室或乳突腔內(nèi)。分泌物10％氫氧化鈉涂片觀察菌絲孢子、真菌培養(yǎng)，可以幫助判斷致病菌的種類，必要時需作活組織檢查，有助于鑒別診斷和治療。聽力檢查可以得知其對聽力的影響程度。五、診斷和鑒別診斷一些外耳道的真菌感染根據(jù)外耳道檢查所見就可做出判斷。要了解感染的真菌的種類應(yīng)作真菌培養(yǎng)或涂片檢查。有些要經(jīng)過活組織檢查才能做出診斷。需和普通的外耳道細菌感染、壞死性外耳道炎、外耳道新生物相鑒別。有時還要和中耳的感染相鑒別。六、治療局部治療：清除外耳道內(nèi)的污物，保持外耳道干燥。局部應(yīng)用廣譜抗真菌藥物，待獲得真菌培養(yǎng)結(jié)果后應(yīng)盡快選用敏感的抗真菌藥物。氟康唑滴耳劑2滴，滴耳，每日3次；也可用制霉菌素噴于外耳道或涂用硝酸咪康唑(達克寧)霜劑。病情嚴重者要靜脈給予抗真菌藥物治療。七、預(yù)防除預(yù)防急性外耳道炎的各項措施外，要正確使用抗生素和激素。八、健康指導(dǎo) 1．勿用不潔工具挖耳。 2．保持外耳道清潔，干燥。 3．積極治療外耳道炎、外耳道濕疹和化膿性中耳炎。 4．少食辛辣刺激食物，戒酒，監(jiān)控血糖。九、我們的一點意見 1．外耳道真菌病癥狀雖然較易控制，但容易復(fù)發(fā)和反復(fù)。在治療中應(yīng)特別注意保持外耳道的清潔和干燥。合并中耳炎癥時，務(wù)必加強局部治療，注意清理耳道，避免長期應(yīng)用抗生索。 2．對于頑固的真菌性外耳道炎患者，應(yīng)進行空腹及餐后血糖監(jiān)測，有效地控制血糖。