血管外科

動脈閉塞，顧名思義，就是動脈堵了，不通了。人體的任何組織都需要正常的血液循環(huán)來供應(yīng)營養(yǎng)和氧氣，如果相應(yīng)的動脈閉塞了，就會形成組織缺血、缺氧，引起組織功能障礙，甚至組織壞死。冠心病、心肌梗死、腦梗死（腦血栓），都是這個道理。下肢，也就是腿上，動脈也會發(fā)生閉塞，會引起相應(yīng)的癥狀。隨著病情發(fā)展嚴(yán)重程度的不同，可以分為四個階段，每個階段的癥狀有所不同，會對日?；顒雍蜕顜聿煌挠绊?。第一個階段，動脈閉塞的患肢遠(yuǎn)端，也就是腳，會出現(xiàn)溫度降低，腳上的動脈（足背動脈和脛后動脈）搏動會出現(xiàn)減弱或消失。但是這個階段往往不會引起注意，因而很少被發(fā)現(xiàn)。第二個階段，出現(xiàn)間歇性跛行。就是走一段距離的路，就會出現(xiàn)小腿肌肉的困痛，或憋痛，需要原地站立休息一下（幾分鐘），又可以繼續(xù)行走，再走相應(yīng)的距離，又會出現(xiàn)小腿困痛。這個從開始行走到出現(xiàn)小腿肌肉困痛的距離就叫做跛行距離。這個階段發(fā)展時間比較長，缺血越嚴(yán)重，跛行距離越短，可以從數(shù)百米甚至上千米發(fā)展到只有幾十米，往往會經(jīng)歷幾年的時間。在跛行距離比較長的時候，不太容易被發(fā)現(xiàn)，比如跛行距離可達(dá)500米以上，而平常很少需要走那么遠(yuǎn)的路，或者年紀(jì)大的病人，平常有腿上的其他疾病，出現(xiàn)間歇性跛行后，以為是老毛病所致，沒有往新的問題上想，也有誤診為腰椎間盤突出（坐骨神經(jīng)痛）的。許多病人就診時跛行距離在100米左右，病情已經(jīng)比較重了。第三個階段，出現(xiàn)靜息痛。所謂靜息痛，就是不走路的時候，腳也會疼痛。這時候跛行距離只有十幾米，甚至十幾步，躺下的時候也會出現(xiàn)腳的疼痛，坐起來會稍微好一些，因為位置低了，供血會稍微多一點。靜息痛到了夜間尤為明顯，所以，到了這個階段，病人往往整夜難眠，屈膝抱足而坐。有的患者甚至連續(xù)幾個月不能有一刻完整的睡眠，給病人帶來極大的痛苦。第四個階段，出現(xiàn)組織潰瘍。潰瘍，其實就是遠(yuǎn)端組織，比如腳上，因為缺血發(fā)生的組織壞死，形成潰瘍，長時間不能愈合。這個時候，靜息痛會進一步加重。由于日夜保持一個姿勢（屈膝抱足而坐），時間長了，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵化，膝關(guān)節(jié)不能伸直。而這個時候病人所承受的痛苦，一般人已經(jīng)難以想象。下肢動脈閉塞的原因，以動脈硬化最多見。下肢的動脈硬化，和冠心病，腦動脈硬化（腦供血不足）一樣，是全身動脈硬化的一部分。現(xiàn)在隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣和社會節(jié)奏的變化，動脈硬化的發(fā)生也趨于年輕化，有些人甚至四、五十歲就開始出現(xiàn)動脈硬化的癥狀，包括下肢的間歇性跛行，甚至冠心病等。所以下肢動脈硬化閉塞的預(yù)防與動脈硬化的預(yù)防是一致的。中醫(yī)有一句很形象的話——管住嘴，邁開腿。就是飲食控制和運動鍛煉，少吃高脂肪、高膽固醇的食物，多吃蔬菜，適當(dāng)?shù)剡M行運動鍛煉，可以有效地預(yù)防動和延緩脈硬化的發(fā)生和發(fā)展。如果有血脂高的情況，主要是指膽固醇，包括總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，和高危險因素的情況，比如父母親或兄弟姐妹有類似的疾病，那就需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下口服降血脂的藥物，以控制動脈硬化的發(fā)展。下肢動脈硬化閉塞的治療，目前主要有兩種方法，一種是保守治療，就是口服藥物和輸液，適用于病情輕的患者，比如跛行距離在幾百米以上，對日常生活沒有太大的影響，血液循環(huán)障礙不會威脅肢體的存活。另外一種方法就是手術(shù)，通過開刀手術(shù)或介入（就是通常說的支架或微創(chuàng)）的方法，使閉塞的動脈再通，恢復(fù)患者的血液循環(huán)，以達(dá)到緩解癥狀和保存肢體的目的。等到病情發(fā)展到第四個階段，往往動脈閉塞范圍大而嚴(yán)重，完全沒有手術(shù)條件或手術(shù)十分困難，效果不好，患者又日夜疼痛難忍，日不能食，夜不能睡，最終不得已以截肢收場。另外，同為全身動脈硬化的一部分，有下肢動脈硬化閉塞的患者，也要注意心腦血管動脈硬化的存在和發(fā)展，并積極采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施。

深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）是下肢急性深靜脈血栓形成最重要的晚期并發(fā)癥，據(jù)報道發(fā)生率約為7%～82%。主要表現(xiàn)為腿疼、水腫及沉重、易疲乏或色素沉著，嚴(yán)重的表現(xiàn)占7%～23%；而發(fā)生潰瘍的占4%～6%，據(jù)估計美國約有40～50萬患者因血栓形成后期導(dǎo)致的靜脈性潰瘍，部分患者會因此而喪失勞動力。深靜脈血栓形成后綜合征主要是因為瓣膜功能不全導(dǎo)致反流及持續(xù)性靜脈阻塞所致。有研究表明約1/3～2/3深靜脈血栓患者在患病1年后行彩超都能發(fā)現(xiàn)有瓣膜破壞而致反流。有研究發(fā)現(xiàn)以下幾個因素可能會最終導(dǎo)致深靜脈血栓形成后綜合征：早期阻塞靜脈再通的比例、反流的程度、反流及阻塞的分布位置及血栓的復(fù)發(fā)等。在急性下肢深靜脈血栓形成后，隨著患病時間的延長，深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生率也增加。而近端阻塞（大靜脈）所致的深靜脈血栓形成后綜合征比遠(yuǎn)端栓塞所致的深靜脈血栓形成后綜合征高3倍。壓迫治療是預(yù)防和治療PTS的主要方法。盡管有學(xué)者研究穿著高壓力的彈力襪2年后，可以降低50%的深靜脈血栓形成后綜合征發(fā)生率。但個人認(rèn)為如果沒有禁忌證而且經(jīng)濟能力許可，建議患者更長時間甚至終身穿著彈力襪，以防止深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生，這一點對于近端阻塞的患者尤為重要。下圖顯示的是一個老年男性患者的下肢深靜脈血栓形成后綜合征照片。約10年前患雙下肢深靜脈血栓形成，未正規(guī)治療，2年前出現(xiàn)雙小腿潰瘍，經(jīng)保守治療潰瘍愈合。最近再次出現(xiàn)雙小腿潰瘍及感染。

下肢靜脈疾?。\靜脈曲張、深靜脈反流等慢性靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓形成等）的癥狀可以通過臥床休息及抬高患肢緩解。但長時間的臥床休息既不現(xiàn)實，對于大多數(shù)病人也比較危險。相對于手術(shù)治療而言，非手術(shù)治療仍然是治療該類疾病的標(biāo)準(zhǔn)初始治療。非手術(shù)治療的目的是恢復(fù)患者的日?；顒印⒏纳旗o脈功能，減輕癥狀及體征如腿疼及水腫，減少臥床時間等。在保守治療中，壓迫治療（包括穿著彈力襪、使用彈力繃帶等）被認(rèn)為是各種下肢靜脈功能不全的基礎(chǔ)治療，包括靜脈性潰瘍。藥物治療是壓迫治療的輔助治療，較少單獨用于慢性靜脈功能不全病人的治療。壓迫治療可以改善腿疼、憋脹及沉重等感覺，防止或改善下肢的腫脹，促進潰瘍愈合，并有可能防止?jié)冇虾髲?fù)發(fā)。與彈力襪相比，使用醫(yī)用彈力繃帶循序包裹患肢也可起到梯度壓迫治療的作用。然而對于普通人而言，繃帶的松緊度（即壓迫的力量）不易掌握，壓迫太緊會導(dǎo)致肢體因動脈受壓而出現(xiàn)缺血，也可能因為包裹時造成壓力梯度顛倒（上端壓力大而下端壓力?。┒斐砂Y狀加重。同時繃帶容易自行松解導(dǎo)致壓迫失敗?，F(xiàn)在倡用穿著醫(yī)用彈力襪，既可靠，又簡便。當(dāng)代研究發(fā)現(xiàn)，下肢慢性靜脈功能不全的發(fā)病因素中，遺傳因素受到了很大的重視，鑒于患者的遺傳因素不可能隨著手術(shù)、藥物等治療消除，是伴隨患者終身存在的，所以如果沒有禁忌證（心衰、下肢動脈閉塞、下肢軟組織急性感染等）時，建議患者長時間（無論是否行手術(shù)治療、藥物治療等）甚至終生穿著彈力襪治療，控制癥狀，減少并發(fā)癥。彈力襪在穿著前，需要測量下肢特定部位的尺寸，選擇合適大小及壓力的彈力襪。在穿著過程中，如果沒有破損，每隔半年需要更換，以保持合適的壓力，達(dá)到最好的治療效果；如果破損，建議立即更換。對于下肢深靜脈血栓形成的患者，在急性期過后，下床活動時穿著彈力襪可以有效的控制下肢憋脹、酸困、沉重、疼痛等不適，同時可以減少深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生率，防止或減少潰瘍的發(fā)生，降低致殘率。