泌尿外科

咳嗽漏尿怎么辦？其實在學(xué)術(shù)上我們稱這種情況是“壓力性尿失禁”，今天我們就來說說尿失禁的那些事兒。1.尿失禁的類型 尿失禁的類型主要有三種：壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁。 壓力性尿失禁是在工作或勞累時，亦或在咳嗽打噴嚏時出現(xiàn)的尿液不自主流出。在工作和勞累時，腹內(nèi)壓力增高，尿道括約肌無法維持高于膀胱的壓力。在日?；顒尤缗e重物、大笑、跳躍、打噴嚏或咳嗽時也會出現(xiàn)尿液的溢出。 急迫性尿失禁指的是在有尿意時或之后即刻出現(xiàn)漏尿。在膀胱充盈時，膀胱異常收縮，因此排尿感愈加強(qiáng)烈，使人難以忽視，最終導(dǎo)致漏尿的發(fā)生。 急迫性尿失禁或許與膀胱過度活躍癥相關(guān)，后者的特點是尿頻、尿急和夜尿，伴有或不伴有急迫性尿失禁。 混合性尿失禁是在不自主漏尿時伴有急迫感，也與勞累、工作、打噴嚏或咳嗽相關(guān)。 2.盆底解剖和失禁的機(jī)制 失禁的機(jī)制與盆底結(jié)構(gòu)相關(guān)。盆底是由排列成穹頂型的橫紋肌所構(gòu)成的，通常將其視為一種懸吊結(jié)構(gòu)。盆底的筋膜和肌肉支撐著膀胱、子宮和直腸。 盆底深部的肌肉包括提肛肌和坐骨尾骨肌。在膀胱儲尿期，交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活能增加尿道內(nèi)括約肌的緊張性和收縮程度從而防止漏尿。 3.壓力性尿失禁的病理生理 壓力性尿失禁發(fā)病的主要解剖學(xué)假說如下：支持結(jié)構(gòu)喪失、“吊床假說”和神經(jīng)假說。 除了上述三個和尿失禁相關(guān)的假說以外，也有一些與尿失禁發(fā)病相關(guān)的危險因素，如生產(chǎn)的次數(shù)、年齡、膠原量和彈性的減少、種族、肥胖、吸煙、慢性咳嗽、呼吸系統(tǒng)疾病、盆腔手術(shù)、慢性便秘和碳酸飲料的攝入。 此外，也有一些非特異性危險因素，如盆腔臟器脫垂、藥物、液體攝入、大便失禁、骨盆疼痛等也會導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生。 值得注意的是，與壓力性尿失禁相伴的盆腔癥狀包括二便失禁、盆腔臟器脫垂、便秘、性功能障礙、慢性盆腔疼痛、腰痛和髖關(guān)節(jié)疼痛。 4.壓力性尿失禁的治療 在壓力性尿失禁的女性患者中，物理治療方案包括盆底的物理治療、生活方式和行為治療，以及藥物治療，也包括對患者的教育等，總結(jié)見表 1。 01 盆底物理治療 在壓力性尿失禁的治療中，最常用的治療是盆底肌肉訓(xùn)練（PFME），或是針對提肛肌進(jìn)行特異性力量訓(xùn)練。 進(jìn)行這項治療的理論基礎(chǔ)在于提肛肌強(qiáng)有力的收縮能改善尿道的閉合，以及增加對盆內(nèi)臟器的支持。假設(shè)盆底肌肉收縮力足夠強(qiáng)大并及時的話，那么就能壓迫尿道從而中斷漏尿。 由于提肛肌是由 I 型和 II 型肌纖維共同組成的，因此針對性的肌力訓(xùn)練能影響 II 型肌纖維，從而輔助尿道括約肌防止尿失禁的發(fā)生。可在治療師的口頭指導(dǎo)或觸診下進(jìn)行 Kegel 訓(xùn)練，促進(jìn)提肛肌收縮。 PFME 的重點在于針對構(gòu)成腹壁的肌肉進(jìn)行力量訓(xùn)練和運動控制協(xié)調(diào)訓(xùn)練，從而使得腰骶部肌肉穩(wěn)定。 在壓力性尿失禁的女性中，PFME 訓(xùn)練的有效性取決于訓(xùn)練的頻率和強(qiáng)度。 例如，既往的研究提示，在輕度至中度壓力性尿失禁的女性中，每次進(jìn)行 2 至 4 秒的肌肉收縮，重復(fù) 15 次為 1 組，每日進(jìn)行 3 組訓(xùn)練，持續(xù) 8 周，這一方案能顯著緩解患者的失禁癥狀。 Knack 或?qū)侵渭夹g(shù)也能在腹內(nèi)壓增高時預(yù)防漏尿，一般指導(dǎo)患者在壓力增高之前（如打噴嚏之前）收縮盆底肌肉來預(yù)防漏尿。 然而，在壓力性尿失禁患者中，這些干預(yù)方式（PFME 或應(yīng)用 Knack 原則的行為治療）的原理目前還不甚明了。并且由于肌力訓(xùn)練的最大療效通常在訓(xùn)練后 5 個月達(dá)到頂峰，因此，研究的訓(xùn)練時間略短也是一項不足。 在 Cochrane 上針對 PFME 進(jìn)行檢索，當(dāng)女性接受訓(xùn)練至少 3 個月后，治療的效果更佳。 值得一提的是，除了考慮 PFME 療法的強(qiáng)度和持續(xù)時間，也需要考慮患者訓(xùn)練時的姿勢。Borello-France 等比較了在兩種不同姿勢下進(jìn)行 PFME 訓(xùn)練的有效性，如在直立體位如坐位或站立位時進(jìn)行訓(xùn)練以及在仰臥位時進(jìn)行訓(xùn)練所帶來的不同療效。 結(jié)果提示，PFME 訓(xùn)練中體位并不是一項重要的影響因素。但是本文的作者認(rèn)為還需要的研究來進(jìn)一步驗證訓(xùn)練姿勢對 PFME 療效的影響。 在臨床上，針對盆底肌的物理治療一般遵循的順序如下，首先采用消除重力姿勢進(jìn)行訓(xùn)練，之后則在抗重力姿勢下進(jìn)行訓(xùn)練，最后在不穩(wěn)定支撐平面（如應(yīng)用瑞士球）上進(jìn)行訓(xùn)練（詳見圖 1）。 同時也必須牢記的是當(dāng)運動任務(wù)越接近功能性任務(wù)，那么患者的獲益也就越大。 訓(xùn)練的順序（從上至下難度逐級增加） 針對壓力性尿失禁的物理治療總結(jié)如下： 需要讓患者認(rèn)識到盆底肌肉的存在； 需要在功能性姿勢下針對盆底功能進(jìn)行評估和訓(xùn)練； 教導(dǎo)患者在進(jìn)行可能導(dǎo)致漏尿的活動之前進(jìn)行盆底肌肉收縮； 教導(dǎo)患者 PFME 項目，并納入快纖維收縮和慢纖維收縮的訓(xùn)練； PFME 訓(xùn)練必須出現(xiàn)肌肉疲勞，每日訓(xùn)練數(shù)次，持續(xù) 12 周至 20 周； 患者在治療開始時每周至治療師處隨訪一次，之后需要考慮患者可利用的資源； PFME 應(yīng)作為維持期的訓(xùn)練項目。 02 PFME 聯(lián)合生物反饋治療 通過生物反饋或觸診可以明確患者的肌肉收縮是否正確。在女性中，可以在肛周放置小電極片或應(yīng)用內(nèi)置于陰道內(nèi)的電極來獲取反饋信息。應(yīng)用生物反饋技術(shù)能使得患者在訓(xùn)練中即刻感受到肌肉的輸出。 根據(jù)既往文獻(xiàn)中的信息，PFME 聯(lián)合生物反饋的有效性不如 PFME 單獨治療。然而，PFME 聯(lián)合生物反饋治療或許是一種有效且可接受的治療方案。 一項實用的治療策略是，在那些難以理解如何收縮或無法收縮盆底肌的患者中，在開始 PFME 訓(xùn)練時可結(jié)合生物反饋治療。 03 PFME 聯(lián)合電刺激 物理治療師也能利用電刺激治療來減少尿失禁的發(fā)生。電刺激的目的在于增加肌肉的體積、使下尿路的反射活動正常、改善肌肉和毛細(xì)血管系統(tǒng)的循環(huán)。對陰部神經(jīng)進(jìn)行刺激能通過激活盆底肌肉來改善尿道的閉合。 最近的一篇薈萃分析指出，在尿失禁癥狀改善的情況下，與假刺激或 PFME 相比，電刺激的療效與其相差無幾。然而，在最初無法自主收縮盆底肌的患者中，可以首選電刺激治療。 04 盆底肌訓(xùn)練的預(yù)防作用 目前并沒有研究將盆底肌訓(xùn)練作為壓力性尿失禁的預(yù)防治療。 從理論上來看，通過特定的訓(xùn)練增強(qiáng)盆底肌肉的力量能預(yù)防壓力性尿失禁的發(fā)生及盆腔器官的脫垂。如果盆底具有一定強(qiáng)度的話，那么肌肉收縮有可能抵消體力活動時的腹壓增高。 既往的研究所關(guān)注的是在妊娠時或生產(chǎn)后進(jìn)行 PFME 治療對尿失禁的預(yù)防作用。研究者發(fā)現(xiàn)在不具有失禁癥狀的女性中，她們的盆底肌肉力量要強(qiáng)于失禁女性。 其他的兩個研究則提示在妊娠時或生產(chǎn)后進(jìn)行 PFME 訓(xùn)練無預(yù)防作用。但是需要注意的是這兩個研究證據(jù)的強(qiáng)度較弱，原因在于他們的訓(xùn)練項目僅包含在助產(chǎn)士或物理治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行一次治療，對后續(xù)的治療并無監(jiān)督和指導(dǎo)。 05 物理治療成功實施的障礙 一般而言，壓力性尿失禁的女性患者每周接受一次物理治療，持續(xù) 4 至 8 周。在尿失禁的治療中，家庭治療聯(lián)合物理治療或是一種有效的治療方案。 此外，患者的教育程度、活動水平、產(chǎn)次、吸煙狀況、生產(chǎn)的類型和骨盆疼痛等因素或許會影響患者正確完成 PFME 的能力。 5.結(jié)論 因此，在壓力性尿失禁的女性中，應(yīng)制定個體化的物理治療方案，并包含標(biāo)準(zhǔn)的物理治療干預(yù)措施。正如表 1 所總結(jié)的，這些干預(yù)方式能減輕疼痛。 PFME 聯(lián)合 / 不聯(lián)合生物反饋或電刺激能改善盆底肌肉力量和協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性訓(xùn)練能改善腹肌和 / 或腰部穩(wěn)定肌肉的力量，患者教育包括膀胱和 / 或直腸訓(xùn)練、液體管理和飲食計劃。 文字來自于山西省人民醫(yī)院泌尿外科 龐磊醫(yī)生

前列腺疾病包括前列腺炎、良性前列腺增生、前列腺癌是目前困擾青年及中老年男性最為常見的一系列泌尿系疾病，其中前列腺炎復(fù)發(fā)率高不易治愈，前列腺增生在60歲以上男性發(fā)病率大于50%，而前列腺癌已成為世界男性第二高發(fā)腫瘤。前列腺疾病臨床表現(xiàn)包括下腹及會陰不適，尿頻、夜尿增多、排尿困難以及體檢前列腺大，前列腺特異抗原（PSA）增高等。為滿足患者需求，我院泌尿外科前列腺疾病專病門診開診。 我院自2010年引進(jìn)銩激光技術(shù)治療前列腺增生，目前已開展近2000例，國內(nèi)領(lǐng)先，相關(guān)技術(shù)已被國內(nèi)外指南引用。王毓斌博士赴美學(xué)習(xí)前列腺癌的規(guī)范化診療，目前開展前列腺癌早期篩查、精準(zhǔn)穿刺診斷、腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)以及射頻/消融/核素治療前列腺癌等。同時開展行為、藥物及心理輔導(dǎo)等綜合方法治療前列腺炎。 出診專家介紹：王毓斌，泌尿外科副主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，國家公派美國杜克大學(xué)博士后，“三晉英才”-優(yōu)秀青年人才。兼任山西省醫(yī)師協(xié)會男科及性醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會常委、山西省醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會尿控組委員、山西省醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會委員、山西省醫(yī)師協(xié)會藥物臨床試驗專業(yè)委員會委員等。長期致力于前列腺疾病、泌尿系腫瘤及腔鏡泌尿外科領(lǐng)域的研究。主持國家及省部級課題6項，第一作者發(fā)表國家級論著30余篇， SCI 收錄6篇，獲發(fā)明及實用新型專利5項。出診時間：周三下午（前列腺專病門診），周五下午（泌尿外科專家門診）。