心血管外科

二尖瓣即左房室瓣，就像一個單向開啟的門，讓血液只能從左心房向左心室單向流動。血液前進時“門”要打開，血液想回流的時候“門”一定要關(guān)嚴。二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全等病變，都會導致二尖瓣不能正常發(fā)揮功能。二尖瓣狹窄是指血液前進時二尖瓣不能完全打開，變窄了，阻塞血流；二尖瓣關(guān)閉不全則指二尖瓣無法正常關(guān)閉來防止止血液回流，二者都會導致心臟血液循環(huán)紊亂，繼而出現(xiàn)心臟變大、心臟功能衰竭等問題。二尖瓣病變患者會有一些胸悶或氣喘的癥狀，比如走路會覺得胸悶、上樓會喘得厲害。兩側(cè)腮部暗紅，甚至下肢按壓有凹陷性水腫。如果擔心自己患二尖瓣疾病，需要去正規(guī)醫(yī)院進行心電圖、胸部正側(cè)位X線片、心臟彩超和相應(yīng)的血液化驗等檢查。對于靜息狀態(tài)下癥狀不明顯的患者，心臟彩超是診斷的首選檢查。二尖瓣病變患者的治療有藥物治療、介入治療、手術(shù)治療等方法。藥物能夠降低心臟負荷、改善心衰癥狀，但是沒有辦法逆轉(zhuǎn)瓣膜結(jié)構(gòu)病變帶來的損害。中度以上二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全的患者大多需要外科手術(shù)治療。專業(yè)指南中通過一些指標來判斷是否需要手術(shù)，例如患者心功能受損、二尖瓣瓣口面積大小、是否合并房顫、合并左心房血栓、合并肺動脈高壓、患者輕微活動即出現(xiàn)癥狀加重、女性患者有生育需求等情況，都應(yīng)考慮手術(shù)治療。二尖瓣外科手術(shù)是在胸部切口，找到病變的瓣膜，進行處理。手術(shù)方式有二尖瓣修復術(shù)和二尖瓣置換術(shù)。（1）二尖瓣修復術(shù)指對二尖瓣損壞的地方進行修復，以恢復瓣膜及心臟功能。若“門框”壞了，用成形環(huán)將“門框”恢復到正常形態(tài)；如果是瓣膜問題，需要切除鈣化斑塊，切開粘連交界，腱索重建。（2）二尖瓣置換術(shù)則是采用機械瓣或生物瓣來替換病變的二尖瓣，簡稱換瓣。二尖瓣修復還是換掉，該如何選擇？對于幾乎所有患有二尖瓣返流或二尖瓣狹窄的患者，二尖瓣修復都是更佳選擇。與二尖瓣置換相比，修復具有以下優(yōu)點：(1)生存期更長。成功修復二尖瓣的患者壽命和同年齡正常人基本一致，但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復二尖瓣的患者低；(2)生活質(zhì)量更高，能更好地保留心臟功能；(3)并發(fā)癥風險更低，例如中風和感染；(4)通常無需長期使用血液稀釋劑（抗凝血劑）。而且，二尖瓣置換并非一勞永逸。假如使用生物瓣，由于生物瓣會損壞，再手術(shù)概率相當高；即便使用機械瓣，也有一定的再手術(shù)概率。對于年輕的、預(yù)期生存時間長的患者，很多都無法避免再次手術(shù)。相反，二尖瓣修復后的再次手術(shù)率并不高，即便再次手術(shù)，兩次手術(shù)之間患者的生存質(zhì)量也優(yōu)于換掉二尖瓣的患者。所以，對于二尖瓣病變的患者，醫(yī)生應(yīng)該盡量修復二尖瓣，換掉二尖瓣只是在無法滿意修復的情況下采取的措施。但并非所有的二尖瓣病變都可以選擇修復，二尖瓣能否成功修復主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變（即老化）更容易修復。對于最常見的風濕性心臟病導致的二尖瓣病變，無論是二尖瓣狹窄還是關(guān)閉不全，約有一半患者有修復的可能。但是風濕性二尖瓣病變修復后，患者可能因為風濕活動的繼續(xù)而接受第二次手術(shù)，但即便如此，修復二尖瓣仍然比換掉二尖瓣更好。二尖瓣置換術(shù)用于心臟瓣膜受損嚴重或修復后復發(fā)的患者，例如二尖瓣狹窄、瓣膜嚴重鈣化者；二尖瓣狹窄、瓣膜嚴重攣縮、瓣下病變重、不能修復者等。人工瓣膜可以選擇機械瓣或生物瓣，兩者各有利弊：（1）機械瓣是用非金屬材料和金屬材料制成的人工瓣膜，多數(shù)機械瓣均是用熱解碳材料制成，因而非常結(jié)實耐用，但機械瓣患者是需要終身抗凝的。（2）生物瓣則是采用人工合成的高級材料和經(jīng)過復雜化學處理的生物組織制成的，其優(yōu)點是術(shù)后不必終生抗凝，提高了患者的生活質(zhì)量，但使用壽命沒有機械瓣長。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)需要鋸斷肋骨，暴露心臟，在體外循環(huán)下進行操作，手術(shù)視野好，但是創(chuàng)面大、愈合慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和腔鏡的普及，二尖瓣病變也可以采用微創(chuàng)手術(shù)進行治療，微創(chuàng)手術(shù)無需開胸，只需要在肋間切開小口，創(chuàng)口小，容易愈合，減少了術(shù)中和術(shù)后感染的機會。目前對于二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)是很多人選擇的方式。

71歲的陳老伯半年前突發(fā)胸痛，因害怕孩子們擔心，就沒告訴他們，也沒去醫(yī)院，強忍了近4個小時......這半年期間里，陳老伯的胸痛不適反復出現(xiàn)，他想著忍忍就過去了，能拖則拖，并沒把這種不適當回事，也沒有及時就醫(yī)。現(xiàn)如今，陳老伯被檢查出“冠心病心梗，室壁瘤形成，二尖瓣關(guān)閉不全”。急性心梗后合并室壁瘤，形成心尖長“瘤”、心臟穿孔，危在旦夕。就在陳老伯命懸一線之際，河南省人民醫(yī)院心血管外科權(quán)曉強主任及其團隊巧施妙手，成功為他實施了經(jīng)典的“冠脈搭橋+室壁瘤切除+二尖瓣成形術(shù)”，將他從“鬼門關(guān)”拉了回來。由于對腫瘤缺乏了解，很多人會“談瘤色變”，其實“室壁瘤”根本不屬于腫瘤。那么室壁瘤是怎樣一種疾?。吭撛趺粗委熌?？室壁瘤是心室壁膨出，類似于生長的瘤體所以取名為“瘤”，并非是真正的腫瘤，當然也不是癌癥。室壁瘤包括真性室壁瘤和假性室壁瘤。真性室壁瘤是冠心病嚴重時發(fā)生心肌梗死，梗死部位心肌組織被纖維瘢痕組織所取代，從而失去正常收縮能力，在心臟收縮和心腔壓力作用下纖維化部位組織被拉長變薄、向外膨出形成的。假性室壁瘤最常產(chǎn)生于急性心肌梗死后的5-10天，是指左心室心肌梗死區(qū)破裂后被外面的心包粘連包裹，其瘤壁中不包括心肌組織，是由血凝塊、心外膜和部分粘連的心包組成。室壁瘤有什么危害呢？絕大多數(shù)室壁瘤是左心室心尖部的室壁瘤。首先，左心室的室壁瘤在心室收縮期局部無收縮，或者是向外膨出出現(xiàn)矛盾運動，影響左心室的收縮功能；其次，局部心腔內(nèi)膨出部位血流緩慢，容易出現(xiàn)血栓；另外，室壁瘤的存在會導致局部的電活動紊亂，從而增加室性心律失常的發(fā)生率；最后，由于局部變薄，少數(shù)情況下會出現(xiàn)室壁瘤局部的破裂，促發(fā)心功能不全，增加栓塞事件和惡性心律失常的發(fā)生，甚至危及生命。室壁瘤患者常見癥狀有胸悶、胸痛、呼吸困難、氣促，以及室性心律失常、心功能不全的癥狀等。心臟室壁瘤單純內(nèi)科治療效果較差，所以不論是真性還是假性室壁瘤，在診斷明確后，如果有以下外科治療指征，應(yīng)積極進行外科手術(shù)。1) 室壁瘤較大或有逐漸增大趨勢，嚴重影響心臟收縮功能；2) 室壁瘤有破裂傾向或已破裂，或本身即為心肌梗死區(qū)破裂后包裹形成的假性室壁瘤；3) 合并附壁血栓形成或出現(xiàn)體循環(huán)栓塞；4) 反復惡性心律失常，考慮為室壁瘤內(nèi)心肌內(nèi)膜纖維化所形成異常電活動病灶所導致；5) 充血性心力衰竭；6) 同期需行冠狀動脈搭橋手術(shù)或其他心臟手術(shù)。外科手術(shù)通過減少左室容積、減輕室壁張力、心肌纖維修復成形，從而達到改善左室功能、改善患者臨床癥狀、延緩和阻止心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展的目的。如果符合手術(shù)指征，應(yīng)盡早手術(shù)，否則會延誤最佳手術(shù)時機、導致心力衰竭進一步發(fā)展，增大手術(shù)難度，甚至導致無法進行手術(shù)。外科手術(shù)術(shù)式包括非體外循環(huán)下閉式折疊術(shù)、Cooley的傳統(tǒng)線性縫合術(shù)、Dor的補片修補術(shù)、心臟移植術(shù)等。而對于哪種手術(shù)方法最佳仍然存在爭議，每種術(shù)式都有其適應(yīng)征及優(yōu)缺點。外科手術(shù)切除室壁瘤、修補破口和左心室重建，并同期進行冠狀動脈旁路移植，是挽救病人生命、改變其預(yù)后的最有效的手段?；颊呷裟茼樌冗^圍手術(shù)期，不僅能夠改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，還能大大提升生存率。陳老伯入院后頻發(fā)室性心律，病情危重，圍手術(shù)期死亡率極高。從前期的準備、手術(shù)方案的選擇、術(shù)后的治療，心外科團隊都萬分小心、步步為營。手術(shù)當日，權(quán)曉強主任主刀，在麻醉醫(yī)師的精準護航下，手術(shù)團隊小心翼翼地關(guān)閉大小約6cm的室壁瘤、對堵塞的冠狀動脈進行了旁路移植，整個手術(shù)過程大膽細致，操作精細。陳老伯破損的心臟被順利“修繕”完好。在全體醫(yī)護人員共同努力下，陳老伯終于轉(zhuǎn)危為安，病情逐步穩(wěn)定，目前恢復順利，各項體征逐步穩(wěn)定。最后，專家提醒，心前區(qū)痛疼是心梗的重要信號，千萬不要忍受拖延，小病拖成大病容易錯過最佳治療時機，請及時就醫(yī)，莫要留給家人無盡的悲傷。

近段時間接診好幾位心肌梗死患者，在最初就診（社區(qū)醫(yī)院或消化內(nèi)科診室）按胃病抑酸治療，甚至查了胃鏡，診斷淺表胃炎，治療效果欠佳；當查心肌酶時，才發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死，錯過最佳手術(shù)時機。給大家提個醒，以免耽誤病情，隨著生活水平的提高，大家暴飲暴食，吸煙，現(xiàn)在隱性冠心病太多了，而且朝低齡化發(fā)展。。。。。。。