內(nèi)分泌科

甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識及操作指南（2018版）中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會 中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會超聲介入專業(yè)委員會 中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會腫瘤消融專業(yè)委員會 中國抗癌協(xié)會腫瘤介入專業(yè)委員會 中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會 中國醫(yī)師協(xié)會甲狀腺腫瘤消融治療技術(shù)專家組 摘要：熱消融作為腫瘤的治療方法之一，已在多個實體臟器（肝臟、腎臟等）腫瘤領(lǐng)域取得令人滿意的療效。然而國內(nèi)外對于其在甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的臨床應(yīng)用中仍然有很大的爭議。近幾年國內(nèi)外有多個相關(guān)學(xué)術(shù)組織發(fā)表了甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融治療共識。2015年浙江省抗癌協(xié)會甲狀腺腫瘤專業(yè)委員會也發(fā)表了“甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療浙江省專家共識（2015版）＂，使甲狀腺及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療工作得到了初步的規(guī)范，為進一步嚴格規(guī)范熱消融技術(shù)在甲狀腺腫中的應(yīng)用，由中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會超聲介入專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會腫瘤消融專業(yè)委員會、中國抗癌協(xié)會腫腫瘤介入專業(yè)委員會，中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會甲狀腺腫瘤消融治療技術(shù)專家組聯(lián)合，多次組織相關(guān)專業(yè)的專家進行研討，幾經(jīng)易稿，初步達成共識，制定了“甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療中國專家共識及操作指南（2018版）”。再次強調(diào)本共識的目的是嚴格規(guī)范，加強管理。請全國專家給予指導(dǎo)并提寶貴意見關(guān)鍵詞：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺腫；消磁技術(shù)；共識；指南 中圖分類號：1R736．1文獻標(biāo)識碼：A Chinese Expert Consensus and Operational Guidelines on ThermalAblation for Thyroid Benign Nodules, Microcarcinoma andMetastaticCervical Lymph Nodes(2018 Edition) Thyroid Cancer Committee of China Anti-cancer Association, Interventional Ulrasound Commitee of Chinese Cal.lege of Interventionalists, Tumor Allation Committee of Chinese College of Interventionalists, Tumor InlenentionalTherapy Committee of China Anti-cancer Association, Tumor Minimally-invasive Treatment of China Anti-cuncerAssociation and Thyroid Tumor Ablation Experts Group of Chinese Medical Doctor Association Abstract: As one of treatment options for caneer, thennal ablation has satisfactory effects on many types of solid tu-mors (such as liver and renal cancers). However, its clinical application for the treatment of thyroid nodules andmetastatie cervical lymph nodes is still under debates in China and abroad. In 2015, the "Zhejiang expert consen-sus on thermal ablation for thymid benign nodules, microcarcinoma, and metastatie cervical lymph nodes (2015 edi.tion). released by the Thyroid Cancer Committee of Zhejiang Anti-cancer Association, achieved the preliminarystundlanlization of thennal ablation for thyroid nodules un metastatic cervical lymph nodes. To further stanlarlivethe application of thermal ablation for thyroid tuors. the Thymid Cancer Committee of China Anti- Caneer Assnciation, the Interventional Ultrasound Commitee of Chinese College of Interventionalists, the Tumor Ablution Commit.tee of Chinese College of Interventionalists. the Tumor Interventional Therapy Committee of China Anti-cancer As.sociation. the Tumor Mini-invasive Therapy Committee of China Anti-cancer Association, and the Thyroid CancerAblation Expert Group of Chinese Medical Doctor Assoiation had organized many seminars and finally cane to theconsensus to fomulate the "Chinese Expert consensus and operational guidelines on thermal ablation for thyroidbenign nodules, microcarcinoma, and metastatic cervical lymph noles (2018 lition).The use of this onsen.sus is to achieve strict standarization and enhance administration. Your valuable advice and suggestions will begreatly appreeiated Key words: nodular goiter: thyroid neoplasm; a lution techn ues onse nsus guide-lines 近年來，甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺微小癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，借助影像技術(shù)引導(dǎo)的熱消融（射頻、微波、激光）治療具有損傷小、恢復(fù)較快、重復(fù)性較好、多數(shù)不影響美觀且更好地保留了甲狀腺功能、提高生活質(zhì)量等特點，近年來在部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)、部分低危甲狀腺微小乳頭狀癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)非外科手術(shù)治療中已有所開展，且日受關(guān)注。自2016年“甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療浙江省專家共識（2015版）”發(fā)布后，在國內(nèi)甲狀腺消融界產(chǎn)生了廣泛的影響。隨著時間的推移和實踐深入，為體現(xiàn)醫(yī)學(xué)界對甲狀腺熱消融新的認識及盡可能規(guī)范上述疾病的微創(chuàng)熱消融臨床治療，在嚴格遵循醫(yī)學(xué)倫理和診治原則前提下開展探索性研究，積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以上述浙江版為基礎(chǔ)經(jīng)多學(xué)科反復(fù)討論，擬定本全國性專家共識。 第一部分 專家共識1、術(shù)前評估 甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療是一種體內(nèi)原位滅活腫瘤以達到局部根治（熱切除）的技術(shù)手段，因此其手術(shù)前的腫瘤學(xué)評估應(yīng)作為治療的前置條件。所有患者術(shù)前均需穿刺活檢獲得滿意的病理結(jié)果，推薦采用細針穿刺抽吸活檢（FNA）行細胞學(xué)檢查，細胞病理學(xué)報告推薦采用Bethesda報告系統(tǒng)；也可應(yīng)用粗針穿刺活檢（CNB）行組織病理檢查。良性結(jié)節(jié)是指FNA BethesdaⅡ類，對于符合消融條件的惡性結(jié)節(jié)也需FNA明確診斷，便于術(shù)前患者知情并做出選擇。 2、適應(yīng)證與禁忌證 2．1甲狀腺良性結(jié)節(jié) 2．1．1適應(yīng)證 需同時滿足1－3條并滿足第4條之一者。 ①超聲提示良性，細針穿刺活檢細胞學(xué)病理FNA－Bethesda報告系統(tǒng)報告為Ⅱ類，或術(shù)前組織學(xué)活檢病理證實為良性結(jié)節(jié)；②患者無兒童期放射治療史；③患者充分知情情況下要求微創(chuàng)介入治療，或拒絕外科手術(shù)及臨床觀察；④同時需滿足以下條件之－：（1）自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的：（2）患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀（如異物感、頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的：（3）手術(shù)后殘余復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，或結(jié)節(jié)體積明顯增大。 2．1．2禁忌證 符合下列任意一條即排除。 ①巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（對無法耐受手術(shù)及麻醉者、可考慮分次消融或姑息性治療）：②對側(cè)聲帶功能障礙；③嚴重凝血功能障礙：④重要臟器功能不全。 2．2甲狀腺微小乳頭狀癌 沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明熱消融對原發(fā)性甲狀腺微小乳頭狀癌治療的有效性，故不推薦將熱消融治療作為甲狀腺微小癌治療的常規(guī)手段。對符合以下條件的患者，在嚴格循醫(yī)學(xué)倫理，尤其是患者充分知情的情況下，不反對開展前瞻性的臨床探索性研究（研究性項目需通過倫理審查），但開展該項目的醫(yī)生需具備副主任醫(yī)師及以上職稱，且從事甲狀腺消融治療工作2年以上。 2．2．1適應(yīng)證 需同時滿足以下8條。 ①非病理學(xué)高危亞型；②建議選擇腫瘤直徑≤5mm（對腫瘤四周均未緊貼包膜者可放寬至直徑≤1cm），且結(jié)節(jié)距離內(nèi)側(cè)后包膜＞2mm：③無甲狀腺被膜受侵且無周圍組織侵犯；④癌灶不位于峽部；⑤無甲狀腺癌家族史；⑥無青少年或童年時期頸部放射暴露史；⑦無淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)：④患者經(jīng)醫(yī)護人員充分告知后，仍拒絕外科手術(shù)，也拒絕密切隨訪的。 2.2.2禁忌證 符合下列任意一條即排除。 ①頸部或遠處發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；②癌灶短期內(nèi)進行性増大（6個月內(nèi)增大超過3mm）：③病理學(xué)高危亞型（高細胞亞型、柱狀細胞亞型、彌漫硬化型、實體／島狀型、酸細胞亞型）：④對側(cè)聲帶功能障礙：⑤嚴重凝血功能障礙；①重要臟器功能不全。 2．3頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 2．3．1適應(yīng)證 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)需同時滿足以下條件。 ①根治性治療后，頸部淋巴結(jié)再次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的；②影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移性，F(xiàn)NA證實轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)：③經(jīng)評估，患者存在手術(shù)困難且自身條件不能耐受外科手術(shù)或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的；④轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)碘131治療無效或患者主觀意愿拒絕碘131治療的；⑤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能夠與大血管、重要神經(jīng)分離且有足夠安全的操作空間。 2．3．2禁忌證 符合下列任意一條即排除。 ①病灶位于Ⅵ區(qū)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其病灶對側(cè)聲帶功能不正常；②嚴重凝血功能障礙：③重要臟器功能不全。 第二部分 操作指南1、術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者進行相應(yīng)體格檢查，詢問病史，有心腦血管疾病及糖尿病者，術(shù)前應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，調(diào)整身體狀態(tài)。②術(shù)前檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、傳染病、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能8項、PTH、降鈣素、生化全套、胸部X線片、心電圖、肺功能、喉鏡、頸部增強CT或MR、超聲造影（推薦超聲造影檢查，不做強制要求）等。③充分告知患者或其法定代理人患者疾病情況、治療目的、治療風(fēng)險、當(dāng)前治療現(xiàn)狀和替代治療方法，并術(shù)前簽署知情同意書。④患者術(shù)前、術(shù)后均禁食4h以上，手術(shù)通常采用局部麻醉，根據(jù)患者的實際病情及實際疼痛耐受情況也可選擇（或調(diào)整為）局部神經(jīng)阻潛、靜脈全身麻醉、針刺復(fù)合麻醉等，以便患者更好配合。⑤建立靜脈通路，方便靜脈給藥。 2、操作方法 ①術(shù)前對病灶行多角度、多切面超聲檢查，明確病灶的位置及與周圍組織的解剖關(guān)系。根據(jù)病灶大小、位置制定治療方案和熱消融模式、程序。②取仰臥位、頸部過伸后屈，常規(guī)消毒、鋪中，超聲引導(dǎo)下用麻醉藥局部麻醉皮膚穿刺點至甲狀腺前緣外周包膜。③根據(jù)病灶的位置，相應(yīng)地在超聲引導(dǎo)下以2％利多卡因或其稀釋液在甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙進行局部浸潤麻醉及隔離，隨后以生理鹽水或滅菌注射用水10－40ml（或加入0．5mg腎上腺素混合液）在甲狀腺外包膜與頸動脈間隙、甲狀腺后包膜與食管間隙、甲狀腺與甲狀旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周圍組織間隙分離，形成安全隔離區(qū)域（可根據(jù)具體腫瘤的位置酌情掌握），以保護頸動脈、食管、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)等相鄰臟器及組織免受損傷。④選取安全、較近的路徑（穿刺路徑應(yīng)以峽部進針為主要路徑，也可根據(jù)實際需要采取側(cè)頸部進針的穿刺路徑），在影像（推薦超聲）引導(dǎo)下避開頸部血管、氣管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。⑤消融良性大體積病灶推薦使用“移動消融技術(shù)”，將病灶分為多個小的消融單元，通過移動熱源，逐個對單元進行熱消融處理，需確保病灶于三維上能實現(xiàn)整體熱消融。對于小體積病灶或惡性病灶則可使用“固定消融技術(shù)”，將熱源固定于病灶中持續(xù)將其熱消融，并酌情考慮多點消融，惡性者需擴大消融以達到局部根治。⑥熱消融（射頻、微波、激光）功率輸出一般需要由小至大逐步調(diào)節(jié)，具體功率輸出范圍及啟停時間需根據(jù)具體熱消融選擇形式、病灶大小病灶周圍毗鄰、設(shè)備廠家推薦值等情況酌情控制。⑦當(dāng)實時超聲顯示病灶完全被熱消融產(chǎn)生的強回聲所覆蓋，停止熱消融；有條件的可在消融后再次行增強影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查評估熱消融情況，以判斷是否消融完全。③熱消融操作者資質(zhì)：參照《腫瘤消融治療技術(shù)管理規(guī)范（2017版）。 3、療效評價 ①可在消融前、消融中、消融后分別進行病灶的影像學(xué)檢查，推薦以超聲影像學(xué)檢查（超聲造影更佳）作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪療效的主要評價指標(biāo)。②熱消融治療后3、6、12個月隨訪行影像學(xué)檢查觀察治療病灶壞死情況和病灶大小，計算體積及結(jié)節(jié)縮小率。治療病灶縮小率：（治療前體積隨訪時體積／治療前體積100％。③記錄癥狀改善情況、相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復(fù)情況。甲狀腺腫瘤及其頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融患者隨訪時需檢測甲功指標(biāo)及相應(yīng)標(biāo)志物等。④有條件的醫(yī)療單位可考慮術(shù)后（一般在術(shù)后1－3個月以后的復(fù)查過程中）通過穿刺病理檢查判斷療效的確切性。 4、注意事項 ①如患者在熱消融過程中不能忍受疼痛或有明顯不適，應(yīng)減小消融功率或暫停消融；或改變麻醉方式，必要時分次消融。②術(shù)中需監(jiān)護并密切觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。③因腫瘤較大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)：由于腫瘤的特殊性，消融后仍存在腫瘤復(fù)發(fā)增大的可能，術(shù)后需定期復(fù)查隨訪。④術(shù)前與患者及其家屬或其法定代理人做好充分溝通，規(guī)范告知，使其充分知情，并術(shù)前簽署知情同意書。 參加撰寫及討論專家： 顧問：高 明 膝皋軍 梁萍 組長：葛明華 徐棟 楊安奎 副組長：程若川 孫輝 王鴻程 章建全 程志剛 專家組成員（按姓氏拼音字母排序）： 車穎 陳凜 陳麗羽 程若川 程文 程志剛 董剛 段佩琰 范衛(wèi)君 費健 付榮湛 高梅鷟 葛明華 黃品同 蔣天安 鄺建 黎洪浩李萍 李新營 李志輝 盧漫 羅瑜昆 秦建武 秦華東邱新光 孫輝 唐麗娜 王朝暉 王鴻程 王淑榮 王小平 吳高松 吳澤宇謝曉燕 徐棟 徐海苗 徐輝雄 楊安奎殷德濤 余濟春 俞建軍 詹維偉 張俊清 章建全 鄭榮琴 鄭向前 鄭元義 朱又華 鄒英華