疼痛科

腹壁痛腹壁肌肉神經(jīng)疾病引起的腹痛，臨床上并不少見，是常見且易被忽視的慢性腹痛病因，約占慢性腹痛病例的 10% ，容易被誤診或漏診，常見于中年人，女性比男性為多見。腹部疼痛的患 者在許多科室，如腹部外科、疼痛科、消化科、 婦產(chǎn)科、腫瘤科等見到。對于主訴腹痛者，臨床醫(yī)師的注意力往往集 中在尋找腹腔內(nèi)臟器疾病方面，而忽視了腹壁原因，使得一些患者反復(fù)檢查、多方求醫(yī)，長期得不到確診，甚至剖腹探查無果的情況亦時有發(fā)生。不少患者產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。慢性腹壁痛的病因 ：慢性腹壁痛是由于支配腹壁的感覺神經(jīng)皮膚 分支感覺異常所致，疼痛通常較局限。腹壁的組成 部分包括腹膜壁層、脂肪、腱膜、肌肉組織和皮膚， 其軀體感覺受來自 T7 至 T12 的肋間神經(jīng)前分支支 配。由于該神經(jīng)穿過深層組織到達內(nèi)臟，皮膚知覺 的準(zhǔn)確性被大大削弱，故患者難以精確描述其疼 痛。引起慢性腹壁痛的原因多種多樣，其中 以前腹壁皮神經(jīng)卡壓、腹壁肌筋膜痛、滑脫 性肋骨綜合征、前腹壁皮神經(jīng)卡壓及帶狀皰 疹等為多見。此外，盆神經(jīng)痛引起腹壁痛， 腹壁疝或腹部術(shù)后也較常見。慢性腹壁痛最常見的病因是肋間神經(jīng) 的前皮支卡壓，手術(shù)牽引器對腹壁的損傷、手術(shù)瘢 痕、手術(shù)縫線、過度消瘦或肥胖、長期穿緊身衣均可 能導(dǎo)致肋間神經(jīng)及其分支卡壓。腹壁痛特點：①疼痛常常是持續(xù)的或波動 的，且腹內(nèi)疼痛輕微；②疼痛強度與姿勢有關(guān)（如 躺著、坐著、站著）；③疼痛與進食、腸道功 能無關(guān)；④ Carnett 試驗陽性；⑤壓痛范圍小， 一般在幾個厘米范圍內(nèi)；⑥觸痛點常發(fā)生在腹 直肌外側(cè)緣或肌肉或筋膜的附著處；⑦刺激觸 痛點引起疼痛或可使疼痛范圍擴大。腹內(nèi)痛的特點:①多有前驅(qū)癥 狀，消化道癥狀和全身癥狀較突出，如惡心、嘔吐、 腹瀉、體質(zhì)量減輕; ②腹痛程度轉(zhuǎn)歸大多由重至輕; ③腹痛部位多較模糊，不固定; ④腹痛與進食、排便 癥狀相關(guān); ⑤常伴隨出血或貧血; ⑥實驗室檢查可 有白細(xì)胞計數(shù)升高、紅細(xì)胞沉降率加快、C 反應(yīng)蛋白 升高; ⑦ Carnett 試驗陰性。Carnett 試驗是鑒別腹腔內(nèi)臟器痛抑或腹 壁痛的一種切實有效的診斷措施。若腹疼較局 限時，要求患者繃緊并收縮腹壁、抬高下肢或 不借助手臂抬起上身，此時腹壁緊張可使腹壁 痛減輕。檢查者用手指壓迫腹壁最痛點，腹壁收縮時疼痛逐漸加劇，即 Carnett 試驗陽性。 反之，當(dāng)患者腹壁緊張時疼痛明顯減輕，表明 腹痛為腹腔臟器，即 Carnett 試驗陰性。治療措 施主要包括生活方式改變、非處方止痛劑、觸痛點 局部注射等。生活方式改變包括消除誘因，如劇烈 運動、過度鍛煉或提取重物。對于輕微按壓腹部疼痛即可緩解的患者可試用腹帶。非處方止痛劑包 括口服非阿片類止痛藥( 對乙酰氨基酚、非甾體消 炎藥) 、抗癲癇藥( 加巴噴丁、普瑞巴林) 和小劑量三 環(huán)類抗抑郁藥( 阿米替林) ，但應(yīng)注意避免此類藥物 的濫用。對于中重癥患者可予觸痛點局部麻醉注 射緩解疼痛，必要時可聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合 治療的臨床療效更為確切，如 2 mL 1% 利多卡因與 0.5 mL 倍他米松聯(lián)合注射。對局部注射后癥狀緩解不徹底或復(fù) 發(fā)的患者，可于 1 個月后進行二次注射甚至多次注 射，多數(shù)患者可獲得長期緩解。